本章定位：Williams 15e 把 HIV 病人的內分泌異常整合在 ART era 的範式下——adrenal、gonadal、thyroid、bone、metabolic、CV 全身軸 dysfunction。對 endocrinologist 而言這章是「HIV 從致命病轉成 chronic disease 後，內分泌 sequelae + 治療相關副作用 + 老化加速」整合 framework。
全球 38.4 million PWH（people with HIV），美國 1.2+ million；HIV 病人現多 70+ 歲長期 survivor，面臨「ART 衍生」+ 「老化加速」+ 「慢性發炎」三軸內分泌問題。
與其他章 cross-ref： - Ch 13（Adrenal Cortex） — Adrenal insufficiency in HIV + opportunistic infection - Ch 17（Testes） — Male hypogonadism；testosterone replacement - Ch 25（Female Reproductive） — Female gonadal dysfunction；POI in HIV - Ch 29（Osteoporosis） — Bone loss + ART-related + AVN - Ch 33（T2DM Insulin Resistance） — Adiposopathy + ART metabolic effects - Ch 38（Complications） — Atherosclerosis + 慢性發炎；anti-inflammatory CV strategies - Ch 40（Obesity） — ART-related weight gain（INSTI-related） - Ch 41（Lipoprotein） — HIV dyslipidemia 治療 statin + ART interaction - Ch 11（Hypothyroidism） — HIV-related thyroid dysfunction（多後 ART era 改善）
2020-2025 關鍵更新（必背）： 1. 整合酶轉移抑制劑 (INSTI) — Dolutegravir / Bictegravir / Raltegravir 體重增加：DAWNING、ADVANCE、NAMSAL trials 顯示 INSTI 比 PI 與 NNRTI 多 ~3-5 kg weight gain over 1-2 yr；女性 + 黑人 + TAF（tenofovir alafenamide）共用最顯著。 2. Tenofovir Alafenamide (TAF) 取代 Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) 後：bone density 改善 + lipid 反而 ↑（vs TDF）+ weight gain 增。 3. REPRIEVE trial 2023（NEJM Grinspoon）— Pitavastatin 4 mg in HIV with low-to-moderate ASCVD risk → ↓ MACE 35%（primary prevention！）；改變 HIV 病人 statin paradigm — 多 PWH 即使 LDL 不高也應 statin。 4. Tesamorelin (Egrifta) FDA：GHRH analogue → ↓ visceral abdominal fat in HIV-related lipodystrophy；獨特適應症藥（過去 d-drug 所致 lipoatrophy 已減少 with modern ART）。 5. AIDS wasting 已罕見 in modern ART era；過去 anabolic（testosterone、oxandrolone、growth hormone）adjuncts 多歷史。 6. HIV-related bone disease：DEXA 推薦從 ≥ 50 歲（postmenopausal women + ≥ 40 with risks） 起年度；bisphosphonate / denosumab in osteoporosis；ART 起始前 bisphosphonate 預防 trials。 7. HIV adrenal insufficiency 多 secondary（顱腦感染、ART 互動、glucocorticoid 治療 opportunistic infection 後 HPA 抑制）；primary 多 CMV / mycobacterial / fungal。 8. Male hypogonadism in HIV 30-50%；multifactorial（chronic illness、SHBG、weight loss、testicular involvement、opioid use、depression）。 9. 2022 IAS-USA + DHHS guideline — HIV care 整合 endocrine surveillance：CV risk stratification + DEXA + lipid + glucose 為 routine。 10. Long-acting cabotegravir + rilpivirine (Cabenuva) IM monthly — 改變 ART delivery；對 metabolic 影響仍累積數據。
本章在台灣專科考的重點分布：HIV adrenal insufficiency mechanism / Male hypogonadism multifactorial / HIV bone loss + ART effects / DM in PWH risk / REPRIEVE trial pitavastatin paradigm shift / Lipodystrophy + Tesamorelin / INSTI weight gain / 老化加速 / 慢性發炎 + atherosclerosis / Drug interaction（statin + PI / cobicistat）。
16 點是「軸 + 機轉 + 分病 + 治療整合 + ART era + 老化」維度乘下來的最少必備量。
流行：全球 38.4 million PWH；美國 1.2+ million；ART era 後 HIV 從致命病轉成 chronic disease；70+ 歲 PWH 比例顯著增；「老化加速 + ART side effects + 慢性發炎」三軸內分泌問題。
HIV 病人 endocrine dysfunction 機轉四軸：
ART 起始前：
□ Fasting lipid + glucose + HbA1c
□ Vitamin D + Calcium
□ Renal + LFT
□ DEXA if ≥ 50 yo postmenopausal women / ≥ 50 yo men / ≥ 40 with risk factors
□ Testosterone if symptoms（男）
□ TSH baseline
年度 follow-up：
□ Fasting lipid + glucose + HbA1c
□ Bone density q 1-2 yr
□ Testosterone if hypogonadal
□ TSH if symptoms
□ Adrenal function if 抑制 / 症狀
□ Cardiovascular risk re-assessment
□ ART-related side effect monitoring（weight gain、lipid changes、bone loss）1. Adrenal: 個別化 HC replacement；sick day rules；避 fluticasone + ritonavir interaction
2. Gonadal: testosterone replacement 個別化（CV + prostate 風險評估）
3. Bone: lifestyle + Ca/Vit D + DEXA q1-2y + bisphosphonate / denosumab；TDF → TAF 切換考慮
4. Metabolic: lifestyle + metformin / SGLT2i / GLP1-RA；INSTI weight gain individual mgmt
5. CV: **Statin（pitavastatin / rosuvastatin / atorvastatin） primary prevention from age 40+ per REPRIEVE**；BP control；smoking cessation
6. Lipodystrophy: tesamorelin for visceral fat（individual）；過去 lipoatrophy 已減少
7. AIDS wasting: nutritional + exercise + GH（Serostim）individual
8. ART optimization: 切換 regimen 避免 drug interaction + bone-sparing + 體重 - neutral| 主題 | 數字 |
|---|---|
| 全球 PWH | 38.4 million |
| 美國 PWH | 1.2+ million |
| Male hypogonadism in PWH | 30-50% |
| DM prevalence in PWH | 12-15% |
| Bone density ↓ vs HIV-negative | ~6% femoral neck |
| ART 起始 BMD ↓ | 2-6% over 2 yr |
| Osteoporosis（women / men）in PWH | 8-15% / 5-10% |
| AVN risk vs general | 5-10× |
| INSTI weight gain over 1-2 yr | ~3-5 kg |
| Tesamorelin visceral fat ↓ | ~15% |
| REPRIEVE pitavastatin ↓ MACE | 35%（primary prevention） |
| HIV ASCVD risk vs negative | 1.5-2× |
| Hyponatremia in PWH | 30-40% |
原書（Williams 15e Ch 46 Grinspoon & Carr）依九個內分泌軸 narrative：① Adrenal Function → ② Gonadal Function（男+女）→ ③ Thyroid Function（euthyroid sick + IRIS Graves + 機會性感染）→ ④ Fluid Balance and Electrolytes → ⑤ Calcium Homeostasis and Bone Changes（含 Bone Loss / Pediatric / AVN）→ ⑥ The Growth Hormone/IGF-1 Axis（含兒童 Growth/Puberty）→ ⑦ Glucose Homeostasis and Pancreatic Function → ⑧ Body Composition Changes in PWH（含 AIDS Wasting / Lipodystrophy / Visceral Fat / Lipoatrophy / Modern ART Era 體重增加）→ ⑨ Lipids and CV Disease in PWH（含 Lipid Abnormalities / Atherosclerosis MI Stroke / HF SCD / Hyperlipidemia 治療 / Anti-inflammatory CV）。
本講義 sub-section 1:1 對齊原書 H5 + bold lead-in 邊界，方便對照原文索引。
機轉以 pre-ART era 機會性感染為主： - CMV adrenalitis（最常見 opportunistic）— 多 destroying both glands - Mycobacterial（M. tuberculosis、MAC） - Fungal（histoplasmosis、cryptococcus） - Kaposi sarcoma（adrenal involvement 罕但有） - Lymphoma
ART era 顯著減少——多 PWH 在 well-controlled CD4 + viral suppression 下不易 develop primary AI。
ART era 主要機轉： - Glucocorticoid use 致 HPA 抑制：治療 PCP / IRIS / lymphoma / cancer 後逐減；高劑量 + 長期 → HPA 抑制 - Drug interactions（CYP3A4）： * Inhaled / topical fluticasone + budesonide + ritonavir / cobicistat → CYP3A4 抑制 → 系統性 fluticasone 過量 → iatrogenic Cushing + 後續 HPA 抑制（典考點） * Beclomethasone 較 safer（不那麼 CYP3A4-dependent） - CNS infection / lymphoma invade hypothalamus / pituitary - Megestrol acetate（過去用 AIDS wasting 食慾刺激）有 glucocorticoid agonist activity → HPA 抑制
「Cortisol resistance」概念（HIV-specific 現象）： - HIV-related cytokines（IL-6、TNFα）→ glucocorticoid receptor signaling 改變 - 部分 PWH 「relative cortisol deficiency」即使 cortisol 在 normal 範圍仍有 adrenal symptoms - 「Adrenal shunting」：增 19-nor-deoxycorticosterone（mineralocorticoid 異常）+ 部分 androgen ↑ - 多 functional findings；clinical significance 有限
各 ART + adjunct 對 adrenal axis 影響整理（呼應 1.1.2 但聚焦藥物清單）： - Fluticasone + ritonavir / cobicistat 危險組合：避用（switch 到 beclomethasone 或 ART switch） - Ketoconazole：抑 cortisol synthesis → 部分 AI；過去用 Cushing therapy - Megestrol acetate：glucocorticoid agonist activity - Etomidate：one-time use 即可抑 adrenal（critical illness 注意） - Opioids（chronic pain）：HPA 抑制
篩檢策略： - Morning cortisol（8 am）：< 3 μg/dL = AI；> 18 = AI rule out - Cosyntropin (250 μg) test：peak < 18 μg/dL = AI（HIV adrenal insufficiency 標準切點） - Low-dose cosyntropin (1 μg) test：對 secondary AI 較敏感 - ACTH 測定：primary（> normal）vs secondary（low/normal）
治療： - Hydrocortisone 15-25 mg/day divided（晨多）+ Fludrocortisone 0.05-0.2 mg if primary - Sick day rules：double dose for fever / 感染；triple dose for surgery - Emergency injection kit（IM hydrocortisone 100 mg）+ medical bracelet
此 section 為 Phase 7 retrofit 補漏——原書獨立 H5 主題，過去講義版本誤併入「整合治療」段；今 1:1 對齊原書 narrative。
對齊原書 H5 「Fluid Balance and Electrolytes」+ bold lead-in（Sodium / Potassium）；補 calcium / magnesium / pseudohyponatremia 完整 panel。
對齊原書 H5「Calcium Homeostasis and Bone Changes」+ bold lead-ins（Bone Loss / Pediatric Bone / AVN）。Pediatric Growth/Puberty 拉到 Section 6（GH/IGF-1 axis）對齊原書順序。
DEXA 推薦（2022 IAS-USA + DHHS guideline）： - Postmenopausal women + ≥ 50 yo men + ≥ 40 with risk factors → q 1-2 yr - Trabecular Bone Score (TBS) 補充 - FRAX score with HIV adjustment
此 section 為 Phase 7 retrofit 補漏——原書獨立 H5「The Growth Hormone/Insulin-Like Growth Factor 1 Axis」+ bold lead-in「Growth and Puberty in Children With HIV」緊接其後；過去講義誤併入 Bone block 與 1-page summary 兒童條目。今對齊原書順序獨立成軸。
PWH 的 GH/IGF-1 異常依 body composition 呈雙向 pattern：
對齊原書 H5「Body Composition Changes in People With HIV」+ 4 個 italic-bold lead-ins（Treatment of AIDS Wasting / Treatments for Visceral Fat Accumulation / Treatment of Lipoatrophy / Weight Gain in the Modern ART Era）。
過去 d-drug era（stavudine、zidovudine、didanosine）出現嚴重 lipodystrophy；modern ART era 顯著減少但仍見：
Lipoatrophy（peripheral fat loss）： - Face、limbs、buttocks subcutaneous fat 流失 - 多 d-drug 過去；TDF 較少；TAF + INSTI 不致
Lipohypertrophy（central fat 增加）： - Visceral abdominal fat 增 + buffalo hump（dorsocervical fat pad）+ 乳房增大 - 多 PI era；INSTI era 不同 mechanism
「INSTI / TAF era weight gain」是 2020s 新關注議題：
REPRIEVE (Randomized Trial to Prevent Vascular Events in HIV) 2023（NEJM Grinspoon）： - n=7,769 PWH age 40-75 + low-to-moderate ASCVD risk + ART well-controlled - Pitavastatin 4 mg PO qd vs placebo - MACE ↓ 35%（HR 0.65）over median 5.1 yr follow-up - Trial 提早終止 due to efficacy
意義： - Primary prevention！（低-中度 risk PWH 即可受益，不需高 LDL） - 改變 HIV 病人 statin paradigm：多 PWH 即使 LDL 不高也應 statin（特別 ≥ 40 歲） - ASCVD 預防 paradigm 在 PWH 已不只是 LDL 而是 anti-inflammatory + plaque stabilization
| Statin | ART 互動 | 推薦 |
|---|---|---|
| Pitavastatin | Minimal CYP | REPRIEVE 標準 |
| Rosuvastatin | OATP-mediated; 注意 ritonavir/cobicistat | Safe with dose adjustment |
| Atorvastatin | CYP3A4; 注意 ritonavir/cobicistat | Safe with dose adjustment |
| Pravastatin | Minimal CYP | Safe but 較弱 |
| Simvastatin | CYP3A4 重度依賴 | 絕對禁忌 with ritonavir/cobicistat |
| Lovastatin | CYP3A4 重度依賴 | 絕對禁忌 with ritonavir/cobicistat |
| Fluvastatin | CYP2C9 | Safe but 較弱 |
此 section 為跨章節 synthesis，不對應原書 H5；retain 為臨床決策整合骨架（Drug interactions / Multidisciplinary care / Future Directions），方便台灣 fellow 整合考點。
1. Endocrine surveillance（前述 1-page summary 第 15 點 + 呼應各 section）
2. ART 選擇 individualized： - 避骨毒性 → 用 TAF over TDF（呼應 5.1.2） - 避體重增加 → 個別化（INSTI weight gain trade-off；呼應 8.5） - 避高 TG → 避 PI；用 INSTI / NNRTI（呼應 9.2）
3. Drug interactions 關鍵原則： - Ritonavir / cobicistat 是 CYP3A4 強 inhibitor → 避用：simvastatin / lovastatin（9.5.2）、fluticasone / budesonide（1.1.2）、salmeterol、quetiapine、midazolam、warfarin、ergot - Efavirenz 是 CYP3A4 inducer → 對 OC、warfarin、anticonvulsants 影響 - Use drug interaction database（Liverpool HIV Drug Interactions、AIDSinfo）
4. Multidisciplinary care（台灣 context 落地）： - 感染科 (HIV specialist) + 內分泌科 + 心臟科 + 營養師 + 精神科 + 社工 - 台灣健保 ART 全給付；疾管署 HIV 統計顯示近年存活率顯著提升（呼應「老化內分泌 sequelae」框架） - 跨科共照 referral pathway：內分泌科主動接 HIV 病人 DEXA / lipid / CV / DM / hypogonadism workup
範圍涵蓋 6 sections，臨床情境為主；每題完整詳解。
45 歲男 PWH 服 ritonavir-boosted protease inhibitor + 慢性 sinusitis 用 fluticasone nasal spray 3 月 → fatigue、hypotension、皮膚 thinning + Cushingoid features。下列最可能機轉？
A. Direct fluticasone 系統性吸收正常
B. Ritonavir 抑 CYP3A4 → fluticasone 系統性 levels 顯升 → iatrogenic Cushing + 後 HPA 抑制
C. Adrenal 直接感染
D. Vitamin D 缺乏
E. CNS infection
答案：B
Ritonavir / cobicistat 是 CYP3A4 strong inhibitor → fluticasone（CYP3A4-dependent metabolism）系統性吸收 ↑ 顯著 → iatrogenic Cushing + adrenal suppression。Beclomethasone 較 safer（不那麼 CYP3A4-dependent）。Switch ART 或 switch corticosteroid 必要。
55 歲 PWH morning cortisol 8 μg/dL，cosyntropin 250 μg → 30 min cortisol 14 μg/dL。下列最合適 interpretation？
A. Normal adrenal
B. Adrenal Insufficiency（peak < 18 μg/dL = AI）
C. Cushing
D. SIADH
E. Hyperaldosteronism
答案：B
Cosyntropin (250 μg) test peak cortisol < 18 μg/dL = AI；secondary causes（HPA 抑制 from ART/steroid）or primary（CMV、TB、fungal）需鑑別。ACTH measurement primary（> normal）vs secondary（low/normal）。
50 歲 PWH morning total testosterone 250 ng/dL（normal 300-1000）+ SHBG 80（high）+ LH 4 mIU/mL（low-normal）。下列最合適 next？
A. 立即 testosterone replacement
B. Free testosterone 計算 + 確認 SHBG 影響 + LH/FSH 解讀為 secondary hypogonadism
C. Prolactin 測定即可
D. 不需治療
E. 直接 IM testosterone
答案：B
PWH 男性 SHBG ↑ 多致 total testosterone 失準 → calculated free testosterone 是更精準 marker。LH 在 normal range with low T = secondary hypogonadism（中樞 HPG 抑制）。Multifactorial：chronic illness、SHBG、weight、opioids、depression。Replacement 個別化 + PSA + Hct + CV risk evaluation。
50 歲 PWH ART 起始 12 mo 後 DEXA femoral neck T-score -2.6（前 -1.8）。下列最合適？
A. 觀察
B. TDF → TAF switch + Ca/Vit D + 考慮 bisphosphonate（zoledronate IV q yr 或 alendronate）
C. Stop ART
D. PTH 替代
E. Calcitonin
答案：B
ART 起始 BMD ↓ 2-6% over 2 yr，特別 TDF。TAF 影響較小 → switch 可考慮。Osteoporosis (T < -2.5) + ART era → bisphosphonate（alendronate 70 mg PO q wk 或 zoledronate 5 mg IV q yr）；denosumab alternative；teriparatide / abaloparatide / romosozumab for severe。Vitamin D + calcium baseline.
38 歲 PWH 髖關節急性痛 + 跑步加重 + X-ray 正常 + 過去長期 corticosteroid use for IRIS。下列最敏感 imaging？
A. CT
B. MRI
C. Plain radiograph (再做)
D. PET
E. Bone scan
答案：B
AVN early stages → MRI is gold standard（X-ray 多 normal early）；T1 + STIR sequences 顯示 marrow edema + double-line sign。Ficat staging 0-IV。PWH AVN risk 5-10× general（多 corticosteroid + ART + ETOH）。Treatment：保守 → core decompression → 全髖置換。
40 歲女性 PWH ART switch from efavirenz/TDF/FTC to dolutegravir/TAF/FTC，1 yr 後體重 ↑ 6 kg。下列最可能 mechanism？
A. 直接食慾刺激
B. INSTI weight gain effect + TAF 效應；女性 + black ethnicity 特別顯著
C. Dolutegravir 直接 lipogenesis
D. Worsening DM
E. Hypothyroidism
答案：B
INSTI / TAF era weight gain 是 2020s 新關注；DAWNING、ADVANCE、NAMSAL trials 顯示 ~3-5 kg over 1-2 yr；女性 + 黑人 + 起始 BMI 高 + low CD4 起始最顯著。機轉不確定（return-to-health + 直接 INSTI on adipocyte + TAF metabolite）。Management：lifestyle + GLP1-RA / tirzepatide emerging + ART switch individual。
45 歲 PWH lipohypertrophy 嚴重 abdominal visceral fat + 食慾正常 + insulin resistance。下列最特異 FDA-approved 治療？
A. Liposuction
B. Tesamorelin 2 mg SC qd（GHRH analogue, Egrifta）
C. GH high dose
D. Weight loss surgery
E. Metformin only
答案：B
Tesamorelin (Egrifta) FDA approved for HIV-related visceral lipohypertrophy；2 mg SC qd → ↓ visceral fat ~15% over 26 wk；停藥反彈。Lifestyle + Metformin adjuncts。Liposuction 對 visceral fat 不適合（subcutaneous 才有用）。Bariatric surgery in BMI ≥ 35-40 selected cases。
REPRIEVE trial 2023 主要 take-home？
A. Pitavastatin 對 PWH 無效
B. Pitavastatin 4 mg in PWH age 40-75 + low-to-moderate ASCVD risk → MACE ↓ 35%（primary prevention）；改變 HIV 病人 statin paradigm
C. 只 high-risk PWH 受益
D. Statin 在 PWH 增 risk
E. ART 取代 statin
答案：B
REPRIEVE 2023 (NEJM Grinspoon, n=7,769) — pitavastatin 4 mg in PWH age 40-75 + low-to-moderate ASCVD risk → MACE ↓ 35%, trial 提早終止 due to efficacy。Primary prevention 顯著效果 → 多 PWH 即使 LDL 不高也應 statin（特別 ≥ 40 歲）。HIV ASCVD 預防 paradigm 已不只 LDL 而是 anti-inflammatory + plaque stabilization。
PWH 服 ritonavir-boosted darunavir。下列 statin 絕對禁忌？
A. Atorvastatin
B. Rosuvastatin
C. Simvastatin
D. Pitavastatin
E. Pravastatin
答案：C
Simvastatin + Lovastatin CYP3A4 重度依賴 → ritonavir / cobicistat 強 inhibitor → 系統性 levels 大增 → severe rhabdomyolysis 風險 → 絕對禁忌。Pitavastatin minimal CYP → REPRIEVE 標準。Atorvastatin / rosuvastatin safe with dose adjustment（CYP3A4 + OATP）。Pravastatin / fluvastatin 不依賴 CYP3A4 → safe。
PWH HbA1c 7.0%（多年）但 fasting glucose 持續 145 mg/dL。下列最合適？
A. HbA1c 已達標 → 不變
B. HbA1c 在 PWH 多 underestimate（reduced RBC 半衰期 + 慢性發炎）→ 需 fasting glucose / OGTT 補充
C. 換 insulin only
D. SGLT2i first-line
E. 不需 DM 治療
答案：B
HbA1c 在 PWH 多 underestimate true glycemia（reduced RBC 半衰期 + chronic inflammation + ART 影響）→ fasting glucose / OGTT 補充必要。Treatment：lifestyle + metformin first-line（drug interaction 少 + safe）+ SGLT2i / GLP1-RA individual。
下列關於 AIDS wasting 何者正確？
A. Modern ART era 仍很常見
B. Modern ART era 已罕見 (< 5%)；過去 anabolic adjuncts (testosterone、GH) 多歷史
C. 必由 CMV adrenalitis 致
D. 不可治療
E. Megestrol 是 first-line
答案：B
Modern ART era 已罕見 AIDS wasting (< 5%)；過去主動 wasting 是 mortality risk factor。Treatment（個別化 in selected cases）：nutritional + exercise + recombinant GH (somatropin, Serostim) 6 mg SC qd × 12 wk for short-term lean mass + functional improvement；anabolic steroids individual。Megestrol acetate 增 fat 多於 lean + HPA 抑制。
30 歲 HIV-infected female 病人 cervical cancer screening 頻率？
A. Every 3-5 yr like general
B. Pap + HPV co-testing q 6-12 mo（vs 一般 q 3-5 yr）
C. Not needed
D. Q 5 yr
E. Only if symptomatic
答案：B
PWH female cervical cancer risk 增 5-8 倍（HPV + immunosuppression）。Pap smear + HPV co-testing q 6-12 mo（vs 一般 q 3-5 yr）；異常 → colposcopy + biopsy。HPV vaccination 強烈推薦。
PWH ASCVD risk 比 HIV-negative 增加，主要不可改變的 driver？
A. LDL
B. BP
C. 慢性發炎 (chronic inflammation, immune activation)
D. Glucose
E. Smoking
答案：C
PWH ASCVD risk 1.5-2× HIV-negative even after risk factor adjustment → 慢性發炎是核心 driver。即使 ART well-controlled 仍 residual immune activation + microbial translocation。Anti-inflammatory CV strategies（statin pleiotropic + colchicine + IL-1β）為新方向。REPRIEVE statin 部分 attribution 在 anti-inflammatory effect。
PWH 30-40% 有 hyponatremia。下列最常見 mechanism？
A. Heart failure
B. SIADH（CNS infection、pneumonia、malignancy、efavirenz）
C. Adrenal insufficiency only
D. Direct HIV
E. Kidney failure
答案：B
PWH hyponatremia 30-40%（最常見 electrolyte 異常）；SIADH 主因（CNS infection、pneumonia、malignancy、efavirenz）；adrenal insufficiency + drug-induced（thiazide、SSRI）+ volume depletion 也常。Pseudohyponatremia（高 lipemia / paraproteinemia）需區分（direct ISE 仍正常）。
PWH 60-70% Vit D deficiency。下列最合適 baseline replacement？
A. 不需
B. Vitamin D3 1000-2000 IU/day baseline + Ca 1000 mg；目標 25(OH)D > 30 ng/mL
C. 50,000 IU q wk forever
D. Active calcitriol only
E. UV light only
答案：B
PWH Vit D deficiency 普遍（60-70%；機轉：少日曬 + 慢性發炎 + ART + obesity + skin pigmentation）。Baseline replacement Vit D3 1000-2000 IU/day + Ca 1000 mg；目標 25(OH)D > 30 ng/mL；severe deficiency 高劑量 (50,000 IU q wk × 8 wk) loading 然後 maintenance。Active calcitriol only in CKD 進階。
8 歲 HIV-infected child + ART well-controlled + height velocity ↓。下列最可能 mechanism？
A. 飲食不足 only
B. GH axis dysfunction（IGF-1 ↓ + GH resistance from chronic inflammation）+ delayed puberty
C. Vitamin D only
D. ART 直接抑 GH
E. 心理因素
答案：B
Pediatric PWH growth dysfunction：IGF-1 ↓ + GH resistance from chronic inflammation + low BMI + delayed puberty + chronic illness。Even ART well-controlled 仍 see height velocity ↓。Evaluation：IGF-1 + GH stim + bone age + nutrition。Recombinant GH (rhGH) replacement 個別化（部分 case 改善）。
PWH 病人合併 MEN1 + thymic NET surveillance。下列最合適？
A. 不需 surveillance
B. q 5y chest CT 標準 surveillance（呼應 Ch 42 update）；PWH 不改 surveillance schedule 但 chronic inflammation 加成 risk needs monitoring
C. q 6 mo CT
D. Forget MEN1
E. ART 取代 surveillance
答案：B
呼應 Ch 42：MEN1 thymic NET surveillance q 5y chest CT（2024 update）；PWH 不改 schedule 但慢性發炎 + immunosuppression 可能加成 cancer 風險 → 多學科 endocrinology + oncology + HIV care。
Tesamorelin 機轉？
A. Direct lipase inhibitor
B. GHRH analogue → 刺激 GH 內生 → ↓ visceral fat
C. Insulin sensitizer
D. PCSK9 inhibitor
E. SSA
答案：B
Tesamorelin (Egrifta) 是 GHRH analogue → 刺激內生 GH 分泌 → 影響 fat metabolism → ↓ visceral fat ~15% over 26 wk。FDA approved for HIV-related lipodystrophy。停藥反彈。副作用：注射部位反應、joint pain、glucose 微升。
PWH 服 cobicistat-boosted ART + 新處方 quetiapine for sleep。下列最重要警示？
A. Synergy good
B. Cobicistat strong CYP3A4 inhibitor → quetiapine levels 大增 → CNS depression、QT 延長 risk
C. Quetiapine 影響 ART
D. 兩者 OK
E. 增 quetiapine 劑量
答案：B
Cobicistat / Ritonavir 強 CYP3A4 inhibitor；quetiapine CYP3A4-dependent → 系統性 levels ↑ → CNS depression + QT 延長 risk。Avoid combination 或 dose reduce drastically；alternative：trazodone, mirtazapine 為 safer alternative。Liverpool HIV Drug Interactions database 是必查資源。
pediatric HIV-infected child 骨密度監測？
A. 不需
B. DEXA q 1-2 yr + Ca/Vit D + 必要時 bisphosphonate（selected）+ ART optimization for bone
C. Annual MRI
D. Calcitonin only
E. PTH high dose
答案：B
Pediatric PWH BMD ↓ 多 (delayed peak bone mass) → DEXA q 1-2 yr surveillance + Ca/Vit D baseline；severe case bisphosphonate individual。ART optimization：TAF 較 TDF bone safer。Lifestyle (weight-bearing exercise + 戒菸 + 限酒).
ART 完善 PWH 病人若出現 adrenal insufficiency，最常見 cause？
A. CMV adrenalitis
B. TB
C. Glucocorticoid use 致 HPA 抑制（exogenous）
D. Direct HIV
E. Lymphoma
答案：C
Modern ART era：primary adrenal insufficiency 由 opportunistic infection 致已罕；最常見 = secondary，因 glucocorticoid use（治療 PCP/IRIS/cancer）→ HPA 抑制。Ritonavir/cobicistat + fluticasone interaction 加成。Pre-ART era CMV adrenalitis 為主因。
Cabenuva (cabotegravir + rilpivirine) IM monthly 對 endocrine 影響？
A. 完全 negative
B. 改變 ART delivery；對 metabolic 影響仍累積數據；理論減少 oral drug interaction 但局部 IM 副作用
C. 增加 weight gain 5×
D. 致 immediate AI
E. 取代所有 ART
答案：B
Long-acting cabotegravir + rilpivirine (Cabenuva) IM monthly → simplified adherence；metabolic effects 仍累積（INSTI cabotegravir 部分 weight gain）；oral drug interaction 減少（無 daily oral interaction）；副作用：injection site reactions、long t½ 致 missed dose tail。
新診 HIV 35 歲男 ART 起始前 baseline。下列最完整 endocrine baseline panel？
A. TSH only
B. Fasting lipid + glucose + HbA1c + Vit D + Ca + LFT + Cr + BMI + waist circumference + testosterone (if symptoms) + DEXA (if ≥ 50 yo / ≥ 40 with risks) + TSH baseline + PSA + DRE (if ≥ 50)
C. Adrenal cortisol only
D. Bone density only
E. None needed
答案：B
2022 IAS-USA + DHHS guideline：ART 起始前 endocrine baseline 全面；ART 起始後內分泌變化（lipid、weight、bone）需動態 follow。Drug interaction + comorbidity assessment。
40 歲女性 PWH ART (DTG/TAF/FTC) 1 yr ↑ 7 kg + BMI 33 + insulin resistance。下列emerging evidence？
A. 不能用 GLP1-RA
B. Semaglutide / Liraglutide 對 ART weight gain 有 emerging benefit；個別化 + drug interaction 注意；ART switch individual
C. 必須 stop ART
D. Tesamorelin
E. Bariatric immediately
答案：B
ART weight gain (INSTI/TAF era) 是 2020s 新關注。GLP1-RA / Tirzepatide for ART weight gain：emerging studies；個別化 + drug interaction with ART minimal（SC injection）+ ART switch individual considered for viral suppression > weight gain priority。Tesamorelin focus on visceral；GLP1-RA focus on weight + insulin resistance + cardiometabolic。
55 歲男 PWH 20 yr + ART (DTG/TAF/FTC) + low testosterone (210 ng/dL) + osteoporosis (T -2.8) + DM HbA1c 7.5 + hyperlipidemia (LDL 130) + lipohypertrophy + bone pain。下列最現代整合 plan？
A. 只 testosterone replacement
B. Testosterone replacement individual + DEXA + bisphosphonate (zoledronate) + Ca/Vit D + ART switch (TDF→TAF) + Pitavastatin for ASCVD primary prevention (REPRIEVE) + Metformin/SGLT2i + Tesamorelin (lipohypertrophy 嚴重 + visceral fat) + multidisciplinary
C. ART stop
D. 只 metformin
E. Single endocrine focus
答案：B
多腺體 PWH 整合 management： 1. Hypogonadism → testosterone replacement individual + PSA + Hct 2. Osteoporosis → DEXA + bisphosphonate (zoledronate) + Ca/Vit D + ART optimization 3. DM → metformin first + SGLT2i / GLP1-RA + lifestyle 4. Hyperlipidemia → REPRIEVE pitavastatin + lifestyle 5. Lipohypertrophy → Tesamorelin if severe + lifestyle 6. ART optimization: TDF → TAF + monitor weight gain 7. Multidisciplinary team: HIV specialist + endocrinology + cardiology + pharmacy + dietitian + 心理
REPRIEVE paradigm：multi-organ PWH 即使 LDL 不顯高也應 statin。
| # | 患者 | 診斷 | 重點 take-home |
|---|---|---|---|
| 1 | 45 歲男 PWH ritonavir + fluticasone nasal spray 3 月 + Cushingoid | Iatrogenic Cushing + HPA 抑制 | Switch fluticasone → beclomethasone；考慮 ART switch；HC stress dose during taper |
| 2 | 50 歲男 PWH testosterone 250 + SHBG 高 + LH 4 | Multifactorial hypogonadism (secondary) | Free testosterone + SHBG correction；testosterone replacement individual + PSA/Hct/CV |
| 3 | 50 歲 PWH ART 12 mo 後 femoral neck T -2.6 | ART-related osteoporosis | TDF → TAF switch + Ca/Vit D + zoledronate IV q yr |
| 4 | 38 歲 PWH 髖關節急性痛 + X-ray normal + 過去 corticosteroid use | AVN (early) | MRI gold standard；Ficat staging；core decompression in early，後 全髖置換 |
| 5 | 40 歲女 PWH ART switch DTG/TAF 後 ↑ 6 kg | INSTI/TAF era weight gain | DAWNING/ADVANCE/NAMSAL；女性 + 黑人特顯；GLP1-RA emerging + lifestyle + ART switch individual |
| 6 | 45 歲 PWH 嚴重 visceral lipohypertrophy + abdominal | HIV-related visceral lipohypertrophy | Tesamorelin 2 mg SC qd ↓ visceral fat 15%；停藥反彈；GHRH analogue |
| 7 | 55 歲 PWH ART well-controlled + LDL 110 + age 55 | REPRIEVE-style primary prevention | Pitavastatin 4 mg PO qd even with LDL not 過高；考慮 colchicine 0.5 mg qd（trial-supported） |
HIV 病人內分泌異常多 multifactorial：HIV 本身 + opportunistic + 慢性發炎 + ART medications + 老化加速；single-axis thinking 不適合。
REPRIEVE trial 2023 是 paradigm shift：PWH age 40-75 + low-to-moderate ASCVD risk + pitavastatin → MACE ↓ 35% (primary prevention)；多 PWH 即使 LDL 不高也應 statin。
Drug interaction 是 endocrinology 中 critical：Ritonavir/cobicistat 強 CYP3A4 inhibitor → 避 simvastatin/lovastatin、fluticasone/budesonide、quetiapine、midazolam；Liverpool HIV Drug Interactions database 是必查資源。
TDF → TAF switch 改善 bone density；過去 d-drug era lipoatrophy 已減少；新 issue：INSTI/TAF era weight gain（女性 + 黑人特顯）。
HbA1c 在 PWH 多 underestimate：reduced RBC 半衰期 + chronic inflammation；fasting glucose / OGTT 補充。
Tesamorelin for HIV lipohypertrophy 是獨特適應症藥：GHRH analogue → ↓ visceral fat 15%；停藥反彈；FDA approved。
多腺體 PWH 整合 management：testosterone replacement + bisphosphonate + statin + metformin + ART switch + multidisciplinary；老化加速 + 慢性發炎 + ART 三軸整合。
PWH cervical cancer screening q 6-12 mo（vs 一般 q 3-5 yr）+ HPV vaccination 強烈推薦；HPV + immunosuppression → 5-8× cervical cancer risk。
| 連到的章節 | 對位的內容 |
|---|---|
| Ch 13（Adrenal Cortex） | AI in HIV + opportunistic infection + glucocorticoid suppression |
| Ch 17（Testes） | Male hypogonadism multifactorial in HIV |
| Ch 25（Female Reproductive） | POI + cervical cancer in HIV |
| Ch 29（Osteoporosis） | HIV bone loss + ART effects + bisphosphonate |
| Ch 33（T2DM IR） | PWH IR + visceral adiposity |
| Ch 38（Complications） | PWH atherosclerosis + 慢性發炎 + REPRIEVE |
| Ch 40（Obesity） | INSTI/TAF era weight gain |
| Ch 41（Lipoprotein） | HIV dyslipidemia + statin choice + drug interaction |
| Ch 11（Hypothyroidism） | HIV thyroid dysfunction (rare modern era) |
| Ch 42（Endocrine Neoplasia） | MEN1 + PWH 整合 surveillance |
| 主題 | 數字 |
|---|---|
| 全球 PWH | 38.4 million |
| 美國 PWH | 1.2+ million |
| Hypogonadism in male PWH | 30-50% |
| DM in PWH | 12-15% |
| Insulin resistance in PWH | 30-40% |
| Vit D deficiency in PWH | 60-70% |
| Hyponatremia in PWH | 30-40% |
| Cervical cancer risk vs general | 5-8× |
| AVN risk vs general | 5-10× |
| ASCVD risk vs HIV-negative | 1.5-2× |
| Bone density ↓ vs HIV-negative | ~6% femoral neck |
| Osteoporosis (women / men) | 8-15% / 5-10% |
| ART 起始 BMD ↓ | 2-6% over 2 yr |
| Trial | 年 | 結論 |
|---|---|---|
| REPRIEVE | 2023 | Pitavastatin 4 mg in PWH ↓ MACE 35% primary prevention |
| DAWNING | 2018-2019 | DTG vs efavirenz weight gain |
| ADVANCE | 2020 | DTG + TAF weight gain 高 |
| NAMSAL | 2021 | DTG ↑ ~5 kg over 1-2 yr |
| Tesamorelin Week 26/52 | — | Visceral fat ↓ 15% sustained |
| 2022 IAS-USA + DHHS | 2022 | HIV care endocrine surveillance integration |
| 主題 | 數字 |
|---|---|
| INSTI weight gain 1-2 yr | 3-5 kg |
| Tesamorelin visceral fat ↓ | ~15% (Week 26) |
| GH (Serostim) for AIDS wasting | 6 mg SC qd × 12 wk |
| TAF vs TDF bone | TAF 改善 |
| ART | 互動 paradigm |
|---|---|
| Ritonavir / Cobicistat | Strong CYP3A4 INHIBITOR — 避 simvastatin/lovastatin/fluticasone/budesonide/quetiapine |
| Efavirenz | Strong CYP3A4 INDUCER — 影響 OC/warfarin/anticonvulsants |
| Pitavastatin | Minimal CYP — REPRIEVE 標準 |
| Beclomethasone | Less CYP3A4-dependent — fluticasone replacement |
| 項目 | Frequency |
|---|---|
| Lipid + glucose + HbA1c | Annual |
| DEXA | postmenopausal women + ≥50 yo men + ≥40 with risk q1-2y |
| Testosterone (if symptoms) | Individual |
| Vitamin D + Ca | Baseline + repeat |
| Cervical cancer screening | q 6-12 mo |
| BP | Annual |
| Cardiovascular risk reassessment | Annual |
| Drug interaction review | Each ART change |
| 治療 | 劑量 |
|---|---|
| HC for HIV AI | 15-25 mg/day |
| Vit D3 baseline | 1000-2000 IU/day |
| Ca baseline | 1000 mg/day |
| Tesamorelin | 2 mg SC qd |
| Pitavastatin | 4 mg PO qd (REPRIEVE) |
| Colchicine (CV trials) | 0.5 mg PO qd |
| Recombinant GH for wasting | 6 mg SC qd × 12 wk |
| Bisphosphonate (alendronate) | 70 mg PO q wk |
| Bisphosphonate (zoledronate) | 5 mg IV q yr |
Williams 15e Ch 46 把 HIV-related endocrine 整合在 ART era + 老化加速 + 慢性發炎範式下。我們用五句話收尾：
下一章 Ch 47 等老闆指示。
本章 Williams 15e 原文 reference：Grinspoon SK, Carr A. HIV/AIDS Endocrine Disorders. In: Williams Textbook of Endocrinology, 15th ed. Elsevier; 2024.