18 Chapter 18 — Sexual Function and Dysfunction（性功能與障礙）

本章定位：Section V Sexual Development and Function 的第二大柱。Williams 15e 原文 6,061 行（中型章），同時涵蓋男性 erectile dysfunction (ED) + 男性 hypoactive sexual desire (HSDD) + 男性 ejaculatory disorders + 女性 FSD（FSIAD / FOD / GPPPD）+ 內分泌疾病導致的性功能障礙 + PDE5 inhibitors + flibanserin / bremelanotide / ospemifene / transdermal T for women。Fellow 考題佔 ~6-8%，PDE5i 機轉與禁忌、testosterone for HSDD（M/F）、flibanserin 黑框警示、ED 作為 CV marker、ejaculation 神經迴路為高命中率區。

與 Ch 17 The Testes 強連動：男性 hypogonadism 治療（TRT）與本章 ED / HSDD 治療共用一條 axis，TRAVERSE 2023 NEJM（Lincoff AM, NEJM 2023;389:107，5,246 名男性 TRT vs placebo MACE 非劣效 HR 0.96）的結論套用於本章「老年男性 ED + 低 T」治療決策；讀本章時請與 Ch 17 hypogonadism 段落 cross-ref。

2023-2025 關鍵更新： - TRAVERSE trial 2023（NEJM 389:107）— 終結 FDA 2015 TRT CV warning 爭議，MACE 非劣效；但 PE（0.9% vs 0.5%）、AF（3.5% vs 2.4%）、AKI 仍稍高，TRT 處方時仍需告知 - Bremelanotide (Vyleesi) 2019 FDA 核准用於 premenopausal HSDD（MC4R agonist、SC PRN 8 mg），台灣未上市；2023 RWE 顯示 sustained response 約 30% - Flibanserin (Addyi) 2015 FDA 核准 / 2019 REMS 解除部分限制 — 5HT1A agonist + 5HT2A antagonist；HSDD 在 premenopausal 女性，daily oral 100 mg HS；BBW：alcohol within 2hr → severe hypotension / syncope（2019 後限制放寬但仍須警告）；台灣未上市 - Transdermal testosterone for postmenopausal HSDD — 2019 Global Position Statement（IMS / ISSWSH / NAMS / Endocrine Society）認可作為 唯一有 evidence-based 適應症的女性 testosterone 用法，劑量 physiologic premenopausal range（total T 30-60 ng/dL）；台灣無女性專用劑型，off-label 用男性 1% gel 1/10 量 - Ospemifene (Osphena) 2013 FDA / 2025 用於 GSM dyspareunia — SERM，60 mg PO daily；台灣已上市 - DHEA prasterone vaginal insert (Intrarosa) 2016 FDA — 6.5 mg vaginal HS，治療 GSM；不影響全身 E2 - Sildenafil 2024 generic（台灣 Viagra 已過期專利）— 健保不給付 ED，自費；商品名 Viagra（pfizer 50/100 mg）/ Levitra（vardenafil）/ Cialis（tadalafil 5 mg daily 或 20 mg PRN） - OTC ED therapies — 2023 美國 FDA 警告 「supplement」含未標示 sildenafil 類似物（hidden API），台灣亦有同樣問題（夜市 / 性藥局），考題曾出現 - Avanafil（Stendra）2012 FDA — 起效快（15 分），但台灣未上市 - Tadalafil 5 mg daily — 同時治療 ED + BPH-LUTS（雙適應症），是新一代男性 50+ 病患的常用方案 - Premature ejaculation pharmacotherapy：dapoxetine（Priligy）2009 EMA / 2014 台灣上市，短效 SSRI 30/60 mg PRN 1-3 hr 前服用；off-label SSRI（fluoxetine、paroxetine、sertraline）daily 用 - Phallosan / shockwave / stem cell / PRP — 都是 2025 仍 experimental，不建議常規臨床用

18.1 🔥 1-Page Summary（15 大核心重點）

1. Sexual response cycle 兩種模型：

模型 提出者 / 年份 核心架構 適用
Linear model Masters & Johnson 1966；Kaplan 1979 加 desire desire → arousal → plateau → orgasm → resolution（線性） 男性為主、適用 ED 評估
Incentive / circular model Basson 2000 多因子驅動（情境刺激、伴侶關係、情緒、willingness）→ subjective arousal → physiological arousal → desire（非線性、可循環） 女性為主、解釋 responsive desire；DSM-5 FSIAD 概念基礎

口訣：男性 = 線性、女性 = 循環；女性「desire 可在 arousal 之後出現」（responsive desire）是 incentive model 的核心。

2. Penile erection 生理：NO-cGMP cascade（PDE5i 作用點）：

副交感神經（S2-S4 nNOS） + 內皮（eNOS）
        ↓ 合成 NO（nitric oxide）
        ↓ 進入 cavernosal smooth muscle
        ↓ 活化 soluble guanylyl cyclase
        GTP → cGMP（second messenger）↑
        ↓
   PKG（cGMP-dependent protein kinase）
        ↓ K+ channel 開（KATP / Kv / BKCa）→ 細胞膜超極化
        ↓ Ca2+ 流出 + SR 再吸收
        ↓ smooth muscle relax
        ↓ 海綿體 sinusoid 充血、白膜壓住 venous outflow
        ↓ ERECTION
        
   PDE5（cGMP-specific）→ 把 cGMP 水解成 GMP 終止訊號
        ↓
   PDE5i（sildenafil 等）→ 抑制 PDE5 → cGMP 累積 → 持續 erection

重點：PDE5i 不直接造成 erection，需有 NO 訊號（即性刺激）才能放大。沒性刺激 → 沒 NO → 沒 cGMP → PDE5i 也沒效果。這是病人衛教必須講清楚的核心。

3. PDE5 inhibitors 四大成員比較（高頻考點）：

藥 商品名 劑量 起效 半衰期 食物影響 特色
Sildenafil Viagra 25/50/100 mg PRN 30-60 min 4 hr 高脂餐 ↓ Cmax 29% 第一個 PDE5i（1998）；retinal PDE6 cross-react → blue/green vision discoloration
Vardenafil Levitra 5/10/20 mg PRN 30 min 4-5 hr 高脂餐 ↓ 吸收 結構與 sildenafil 類似；QT 延長警示（先天 long QT 禁用）
Tadalafil Cialis 5 mg daily 或 10/20 mg PRN 30-60 min 17.5 hr（最長） 不受食物影響 每日低劑量同時治 ED + BPH-LUTS；長半衰期 = 「週末藥」；back pain / myalgia（PDE11 cross）
Avanafil Stendra（台灣未上市） 50/100/200 mg PRN 15 min（最快） 1.5 hr 輕微 選擇性最高（PDE5/PDE6 比例最佳）；視覺副作用最少

4. PDE5i 絕對禁忌與藥物交互作用（考試必背）：

  • 絕對禁忌：
    • Nitrates / nitric oxide donors（nitroglycerin、isosorbide、amyl nitrite「poppers」）→ 嚴重 hypotension / 死亡；最後一次 nitroglycerin 後 24 hr（sildenafil/vardenafil/avanafil）或 48 hr（tadalafil）才可用 PDE5i
    • Soluble guanylyl cyclase stimulator（riociguat） → 用於 PAH，與 PDE5i 共同 → 致命低血壓
  • 相對禁忌（劑量調整或替代）：
    • Alpha-blockers（doxazosin / tamsulosin BPH 用）→ orthostatic hypotension；建議錯開 4 hr或從低劑量起
    • CYP3A4 強抑制劑（ketoconazole、ritonavir、erythromycin、clarithromycin）→ PDE5i 濃度 ↑ 數倍；劑量減量
  • 小心：unstable CV、最近 6 個月 MI / stroke / arrhythmia、severe HF NYHA III-IV、低血壓 < 90/50、retinitis pigmentosa（NAION 風險）

5. ED 作為 CVD 警訊（Princeton Consensus Conference III, 2012）：

  • ED 與 CAD 共用內皮功能不全（endothelial dysfunction）機轉：penile artery（1-2 mm）比 coronary artery（3-4 mm）細，ED 通常早 CAD 3-5 年出現
  • 臨床意義：ED 患者 MACE 1.4-1.6× 風險增加；建議 ED 確診後做 CV risk stratification（ASCVD score / lipid / BP / DM screen）
  • Princeton risk classification：
    • Low risk（asymptomatic CV、< 3 risk factors、stable mild angina、controlled HTN）→ PDE5i 可用
    • Intermediate risk（≥ 3 risk factors、moderate angina、recent MI 2-8 wk、LVH、stroke history）→ 心臟科會診後決定
    • High risk（unstable angina、refractory angina、uncontrolled HTN、recent MI < 2 wk、HF NYHA III-IV、symptomatic arrhythmia、severe valvular disease）→ PDE5i 不可用，先穩定 CV

6. 男性 ED 病因分類：

類別 機轉 代表病因
Vasculogenic（血管型，最常見） arterial inflow ↓ / venous leak atherosclerosis、HTN、DM、smoking、metabolic syndrome、pelvic RT
Neurogenic autonomic / somatic nerve damage DM neuropathy、spinal cord injury、MS、Parkinson、radical prostatectomy / cystectomy
Endocrine 低 T、高 PRL、thyroid disease、低 / 高 cortisol hypogonadism、prolactinoma、hyper / hypothyroidism、Cushing、Addison
Drug-induced 多種機轉 SSRI（最常見）、antiandrogens（finasteride、cyproterone、bicalutamide）、thiazide、β-blocker（lipophilic 重，propranolol > nebivolol）、5α-RI、antipsychotics、opioids、recreational drugs
Psychogenic performance anxiety、depression、relationship 典型「situational」（與某 partner 有 ED 但 morning erection / masturbation 正常）
Mixed 多因素疊加 大多數 50+ 男性 ED 屬此類

7. 男性 ED 評估流程（2024 AUA / EAU guideline）：

  1. History：onset（gradual = organic / sudden = psychogenic）、firmness（IIEF-EF ≥ 26 normal）、伴侶關係、藥物、CV / DM 病史、smoking / alcohol、libido（低 → 同時測 T）
  2. Physical：BP、BMI、waist、外生殖器（penile plaque = Peyronie’s、testicular size = hypogonadism marker）、second sexual characteristics、bulbocavernosus reflex（neurogenic 篩檢）
  3. Lab：morning total T x 2（< 264 ng/dL = hypogonadism，cross-ref Ch 17）、SHBG（age / obesity → 算 free T）、FBS / HbA1c、lipid、TSH、PRL（若 libido ↓）、PSA（≥ 50）
  4. 特殊檢查（不常規）：nocturnal penile tumescence (NPT, RigiScan) 區分 organic vs psychogenic、penile Doppler US（vasculogenic 細分）、cavernosometry（venous leak 確診）

8. 男性 ED 治療階梯：

  1. First-line：
    • Lifestyle（戒菸、減重、運動、控糖控壓） — Endocrine Society 強烈建議所有 ED 病人都先做
    • PDE5i（80% organic ED 有效）
    • 治療根本病因（補 T、降 PRL、調 thyroid、停藥替換）
  2. Second-line：
    • Vacuum erection device (VED)（70-90% mechanical 成功，但失伴侶滿意度）
    • Intraurethral alprostadil (MUSE) 250-1000 μg
    • Intracavernosal injection：
      • Alprostadil（Caverject / Edex） 5-40 μg — 70-90% 有效
      • Bimix（papaverine + phentolamine）/ Trimix（+ alprostadil） — 自費調劑、療效更高
    • Priapism risk > 4 hr 必須急診（aspiration / phenylephrine 注射）
  3. Third-line：
    • Penile prosthesis（malleable / inflatable 三件式）— refractory ED 終極方案，滿意度 90%+ 但不可逆
  4. 新興 / experimental（不常規用）：
    • LI-ESWT（low-intensity extracorporeal shockwave）— 部分小型 RCT 顯示對 mild vasculogenic ED 有效；尚無 FDA 適應症
    • Stem cell / PRP — 仍 experimental，台灣自費門診應警告 evidence 不足

9. 男性 HSDD（hypoactive sexual desire dysfunction）：

  • 定義：persistent / recurrent lack of sexual desire ≥ 6 months 且 cause distress
  • 病因：
    • 內分泌：hypogonadism（T < 264 ng/dL）、hyperprolactinemia、hypothyroidism、Cushing
    • 藥物：SSRI、opioid、antiandrogen
    • 心理 / 關係：depression、relationship conflict、performance anxiety
  • 治療：
    • TRT for hypogonadism（cross-ref Ch 17 製劑與監測）— 證據最強的 endocrine 干預
    • Treatment of underlying cause（dopamine agonist for prolactinoma、levothyroxine for hypothyroid 等）
    • Bremelanotide（女性藥物）on M 仍 experimental
    • Bupropion（dopaminergic AD）有時用於 SSRI-induced HSDD

10. 女性 sexual dysfunction（FSD）DSM-5 三大類：

診斷 核心 持續時間 典型案例
FSIAD
（Female Sexual Interest / Arousal Disorder） 		合併「lack of desire」+「lack of arousal」（DSM-5 把 HSDD + FAD 合併） ≥ 6 months 停經後女性 distress 性慾下降
FOD
（Female Orgasmic Disorder） 		orgasm 顯著延遲 / 缺失 / 強度下降，desire / arousal 正常 ≥ 6 months SSRI 用後 anorgasmia
GPPPD
（Genito-Pelvic Pain / Penetration Disorder） 		性交疼痛 / 陰道痙攣 / 進入恐懼 ≥ 6 months vulvodynia、vaginismus、停經後 GSM 引起 dyspareunia

Distress 是 DSM-5 必要條件：沒 distress 不算 disorder（生活方式選擇）。

11. 女性 FSD 內分泌病因（與 Ch 15 / 16 cross-ref）：

  • 停經 / iatrogenic menopause（surgical、chemo、GnRH agonist） → ↓ E2 → GSM、↓ T → ↓ desire；最常見內分泌病因
  • POI（< 40 yo） — Ch 15 詳述
  • FHA（functional hypothalamic amenorrhea） — energy availability ↓ 導致 desire ↓
  • Hyperprolactinemia — ↓ desire + galactorrhea + 月經不規則
  • OCs（combined oral contraceptive） — ↑ SHBG → ↓ free T，部分女性性慾下降（Ch 16 詳述）
  • AI / Cushing（adrenal failure / excess） — adrenal androgen 改變
  • DM（meta-analysis：FSD 2× 風險）
  • PCOS（雖 hyperandrogen 但 FSD 仍偏多，因 BMI / depression / body image）
  • Thyroid（hypo / hyperthyroid）

12. 女性 HSDD 治療：

藥 機轉 適應症 劑量 主要副作用
Flibanserin
（Addyi、台灣未上市） 		5HT1A agonist + 5HT2A antagonist；中樞 premenopausal HSDD 100 mg PO HS daily BBW: alcohol within 2hr → severe hypotension、somnolence、dizziness、CYP3A4 substrate
Bremelanotide
（Vyleesi、台灣未上市） 		MC4R agonist premenopausal HSDD 1.75 mg SC PRN（at least 45 min before） nausea（40%）、flushing、injection-site reaction、暫時 BP ↑、focal hyperpigmentation
Transdermal testosterone androgen 補充至 premenopausal physiologic range postmenopausal HSDD（2019 Global Position Statement 認可） off-label：男性 1% gel 1/10 量；目標 total T 30-60 ng/dL hirsutism、acne、voice deepening（罕見、可逆）；不建議用於 premenopausal（無證據）
Bupropion NE/DA reuptake inhibitor SSRI-induced HSDD 150-300 mg PO daily insomnia、agitation、seizure（高劑量）
Buspirone 5HT1A partial agonist SSRI-induced HSDD（mild evidence） 15-30 mg/day dizziness、nausea

13. GSM（Genitourinary Syndrome of Menopause）治療：

  1. Non-hormonal first-line（mild）：
    • vaginal moisturizers（Replens、hyaluronic acid）weekly
    • water-based lubricants for intercourse
  2. Local vaginal estrogen（moderate-severe；不上 systemic E2）：
    • estradiol cream / tablet / ring — 全身吸收 minimal、不需 progestin（厚度 < 1 mm 不致 endometrial hyperplasia）
    • 台灣常用：Vagifem 10 μg vaginal tablet（biweekly maintenance）、Estring 7.5 μg/day vaginal ring
  3. DHEA prasterone vaginal insert（Intrarosa） — 6.5 mg HS，台灣未上市
  4. Ospemifene（Osphena） — SERM，60 mg PO daily；台灣已上市；對 dyspareunia 強證據；hot flash 副作用 ↑、VTE 風險（少於 systemic E2 但仍要警告）
  5. Vaginal CO2 laser / radiofrequency — 仍 experimental，FDA 2018 警告 OFF-LABEL marketing；不常規

14. 男性 ejaculation 神經迴路 + 治療：

  • Emission（精液擠進尿道）：sympathetic（T11-L2）介導；vas deferens / seminal vesicle / prostate 收縮
  • Expulsion（射精）：somatic (S2-S4 pudendal) 介導；bulbocavernosus / ischiocavernosus 收縮
  • Bladder neck closure：sympathetic α1 介導 — 失敗 → retrograde ejaculation（精液逆流入膀胱）
  • Premature ejaculation（PE）治療：
    • Dapoxetine（Priligy）30/60 mg PRN（短效 SSRI、台灣 2014 上市）— 1-3 hr 前
    • Off-label SSRI daily（paroxetine、sertraline、fluoxetine）
    • Topical anesthetic（lidocaine / prilocaine 5% cream / spray）
    • PDE5i 加 SSRI — 共病 ED + PE 時
  • Retrograde ejaculation 治療：
    • Pseudoephedrine 60 mg QID（sympathomimetic 收 bladder neck）
    • Imipramine 25-50 mg HS（TCA noradrenergic）
    • 無精在精液 → 從 post-ejaculation urine 取 sperm 做 IVF / ICSI

15. Peyronie’s disease（陰莖海綿體白膜纖維化）：

  • 臨床三聯：penile curvature、palpable plaque、painful erection（acute phase）
  • 流行：0.4-9% 男性（盛行率被低估）
  • 三期：acute (6-18 mo, painful) → stable → chronic (curvature fixed)
  • 治療：
    • Acute phase：observation + NSAID + vitamin E（弱證據）
    • Stable phase：
      • Collagenase clostridium histolyticum (CCH, Xiaflex) — 唯一 FDA approved； 非手術；intralesional injection；台灣未上市
      • Surgical（Nesbit plication、grafting、prosthesis）— refractory + 性交障礙
  • 與 ED 共病 > 50%；Dupuytren contracture / plantar fibromatosis 共病 = systemic fibrotic predisposition

18.2 📘 Detail（對齊原書 sub-section 結構，逐段書面詳解 + 比較表 + 記憶口訣 + MCQ）

Phase 6 retrofit 說明：本章 Detail 重切後完全對齊 Williams 15e Ch 18 原書的 5 個 top-level sub-section——18.1 Introduction / 18.2 Sexual Response Cycle / 18.3 Male Sexual Function and Dysfunction / 18.4 Treatment of Male Sexual Dysfunction / 18.5 Endocrinology of Female Sexual Function and Dysfunction。原講義 8 個 Section 的內容全部保留，但合併重組到對應的 source sub-section 之下，並補上新增的 18.1 Introduction（章節定位、scope、ICD-11 / DSM-5 sex-neutral 框架）。

18.2.1 18.1 Introduction（章節定位、scope、流行病學總覽）

我們先把這一章在 Williams 15e 整本書裡的定位講清楚——這不是隨便讀過的章節，是「Section V Sexual Development and Function 的第二大柱」，與 Ch 17 The Testes 共構男性 endocrine-andrology axis；同時又獨自承擔女性 sexual dysfunction 的 endocrine 視角（Ch 15 Female Reproductive Axis 沒講的部分都在這裡）。

WHO 對 sexual health 的定位：

  • WHO 把 sexual health 定義為「身體、情緒、心理、社會層面與性相關的 well-being 狀態」，並宣告為男女皆享有的基本權利
  • 這個定義刻意寬廣——什麼算「dysfunction」由個人主觀感受 + distress 決定，不單純看生理 marker
  • 因此本章後面所有 DSM-5 / ICD-11 診斷都把「clinically significant distress」列為必要條件——沒 distress 就不是疾病

為什麼 sexual dysfunction 進入 endocrinology 課本：

  • 流行盛行：National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyle 顯示男性 42% / 女性 51% 過去一年遇過某種 sexual response 問題，造成 distress 的約 10-11%
  • 與內分泌疾病高度共病：DM、thyroid、hyperlipidemia、testicular / ovarian disorder 都會以 sexual dysfunction 為早期或主訴
  • ED 作為系統性疾病 marker：ED 可能是 asymptomatic CAD、DM、depression 的早警示——penile artery 1-2 mm 比 coronary 3-4 mm 細，內皮 dysfunction 先在陰莖暴露 3-5 年
  • 病人「歸因」內分泌：很多病人錯誤地相信 sexual dysfunction 必然來自荷爾蒙失衡 → 直接掛內分泌；endocrinologist 必須有能力判斷哪些真的是內分泌，哪些該轉介（urology、psychiatry、sex therapy）

ICD-11（2018）vs DSM-5（2013）的分類哲學差異：

項目 ICD-11（2018） DSM-5（2013）
性別中性程度 大致 sex-neutral（神經迴路與 stage 不分性別） 男女分開——FSIAD（女）合併原 HSDD + FAD；男性沿用傳統 ED / HSDD / PE / DE
女性 desire 框架 HSDD 獨立保留 FSIAD（Female Sexual Interest / Arousal Disorder）合併——反映 incentive model 對「desire 與 arousal 不可絕對分開」的洞見
男性框架 ED、HSDD、anejaculation、early ejaculation 各自獨立 同 ICD-11 結構
distress 為必要條件 是 是（≥ 6 mo + clinically significant distress）

本章敘述策略：因為「presentation 仍 sex-specific」（男性主以 ED 表現、女性主以 desire dysfunction 表現），本章臨床面向仍把男女分開講——這是 18.3（男）與 18.5（女）區分的根本原因，但底層神經生理（18.2 sexual response cycle）是 sex-neutral 的。

台灣特化提醒：

  • 健保不給付任何 PDE5i 用於 ED（自費）；極少數 PAH 適應症（sildenafil Revatio 20 mg、tadalafil Adcirca 40 mg）給付
  • flibanserin / bremelanotide 台灣未上市——女性 HSDD 藥物選項實質上只有 transdermal T off-label（且無女性專用劑型）
  • dapoxetine（Priligy）2014 上市用於 PE，但仍自費
  • collagenase（Xiaflex）for Peyronie’s 台灣未上市，stable phase 多走 surgical option

18.2.2 18.2 The Sexual Response Cycle（性反應週期）

對應 source 18.2——這一段 source 用 18.1 sex-neutral 的框架講「人類性反應週期」的兩種主流模型 + 荷爾蒙調控；本章後續所有 dysfunction 分類都建立在這個框架上。

18.2.2.1 18.2.1 Linear vs Incentive Model

我們在臨床上談「性反應週期」其實有兩套互補的模型，不要把它當成「新模型取代舊模型」——它們是描述不同性別 / 不同情境的不同切面。

Linear model（Masters & Johnson 1966 / Kaplan 1979）：

desire → arousal → plateau → orgasm → resolution
  • 1966 年 Masters & Johnson 用實驗室觀察（penile plethysmograph、vaginal photoplethysmography）建立 4 phase 線性模型
  • 1979 年 Kaplan 加入「desire」當第一階段，變成 5 phase
  • 特色：強調生理（physiological）、先 desire 後 arousal、單向流程
  • 適用：男性 ED 評估用這個模型最合手——「有沒有 desire？arousal 後 erection 是否硬度足夠？plateau 維持多久？orgasm 是否延遲 / 缺失？」每一階段都對應一個 dysfunction category（HSDD、ED、PE、anorgasmia）
  • 限制：無法解釋很多女性的真實經驗——許多女性是「先有意願（不一定是 spontaneous desire），開始 stimuli 後才產生 arousal、進而出現 desire」

Incentive / Circular model（Basson 2000）：

sexual neutrality（情緒中性 baseline）
        ↓ 動機、情緒、伴侶關係、willingness、情境刺激
        ↓
   Subjective sexual arousal（主觀感受）
        ↓ erotic stimuli（觸覺、視覺、想像）
        ↓
   Physiological arousal（生理反應）
        ↓
   Sexual desire（responsive desire；在 arousal 之後才出現）
        ↓
   Emotional satisfaction + physical satisfaction
        ↓ feedback 強化下次的 willingness
        ↓
（可循環、非線性）
  • 2000 年 Basson 提出此模型，捕捉「responsive desire」（被動回應的性慾）這個臨床現象
  • 特色：非線性、desire 不必先於 arousal、情感與關係因素為核心 driver
  • 適用：女性 FSIAD（DSM-5）概念基礎；多數中年以上、長期關係中的女性符合此模型
  • 臨床意義：對女性 HSDD 病人解釋「妳沒有 spontaneous desire 不是病」很關鍵——很多 RBP（responsive desire）女性被誤診為 HSDD

口訣：「男性線、女性圈」；「責怪沒有 spontaneous desire 的女病人」是 ICD-11 / DSM-5 都已揚棄的舊觀念。

18.2.2.2 18.2.2 Hormonal Modulators of Sexual Response

不論模型，內分泌賀爾蒙是性反應的「音量旋鈕」（不是「開關」）：

賀爾蒙 主要作用 性別差異
Testosterone desire、性想法、erotic stimuli 注意力、男性 sleep-entrained erection、女性 clitoral / vulvar sensitivity 男 + 女都重要；女性 testosterone 主要從 ovary + adrenal 各 50%
Estradiol 女性 vulvovaginal 健康（lubrication、blood flow、tissue integrity）、男性 libido modulation（aromatase 產 E2 影響 brain） 女性主導；男性 deficiency（aromatase mutation）→ libido ↓
Oxytocin orgasm 時 surge、bonding、smooth muscle contraction（uterine、prostate / seminal vesicle） 兩性都有
Prolactin orgasm 後 surge → refractory period；高 PRL 異常會抑 desire（dopamine inhibitor 效應） 兩性都有；hyperprolactinemia 是男女 HSDD 都要篩的 endocrine cause
Cortisol chronic stress / Cushing → desire ↓、erection ↓、anorgasmia 兩性都有
Thyroid hormone hypothyroid → libido ↓、ED；hyperthyroid 也會 ED（autonomic dysregulation） 兩性都有
Dopamine central reward / desire / erection（pro-erectile） 兩性都有；apomorphine（DA agonist）曾用於 ED 但效果不如 PDE5i
Serotonin orgasm inhibition（SSRI causes anorgasmia + delayed ejaculation） 兩性都有；SSRI 導致 sexual dysfunction 25-70%，是門診常見副作用
NO（一氧化氮） 男性 erection 直接 mediator；女性 clitoral / vaginal 充血 PDE5i 對女性 GSM 貢獻有限（沒有 cGMP-vasodilation 在 vaginal mucosa 主導）

📍 MCQ 1（subsection in-line）：

一名 52 歲停經女性訴 sexual desire 下降 12 個月，無心情低落；月經停 3 年。理學 BMI 24、無 hirsutism。Lab：FSH 78、E2 < 20、total T 18 ng/dL（低 normal lower limit ~15）、SHBG 偏高、TSH 正常、PRL 8。下列何者最可能解釋desire 下降？

A. Spontaneous desire 缺失 = HSDD 確診 B. Testosterone 隨年齡下降 + 停經 E2 缺乏共同貢獻 C. SHBG 偏高代表 androgen excess 應 work-up adrenal D. PRL 8 代表 prolactinoma E. 此症狀屬正常老化、不需處理

答案：B

解析： - B 對：女性血中 testosterone 從 20 多歲到 50 歲就掉一半，停經 + 卵巢功能停止後再進一步下滑；同時 E2 缺乏導致 GSM、性反應減弱。兩個 axis 同時共同影響 desire。Total T 18 在停經女性偏 lower normal，搭配臨床 distress、IMS / NAMS 2019 建議考慮 transdermal T off-label 補至 premenopausal physiologic range（30-60 ng/dL） - A 錯：DSM-5 FSIAD / HSDD 必須有 distress；題目沒講「causes distress」其實沒符合 DSM 完整 criteria，但更重要的是「沒 spontaneous desire ≠ disorder」（incentive model） - C 錯：SHBG 偏高反而降低 free T（更低 active hormone），不是 androgen excess - D 錯：PRL 8 在女性是 normal upper limit；PRL > 25-30 ng/mL 才考慮 hyperprolactinemia - E 錯：年齡相關 ≠「不需處理」；distress + endocrine evidence-based 干預（local E2 + transdermal T）有適應症

🌶️ Pearl：女性「desire 隨年齡下降」是 testosterone + estradiol 雙軸下降的 cumulative effect，不要只看 T 一個 marker。

18.2.3 18.3 Sexual Function and Dysfunction in the Male（男性性功能與障礙）

對應 source 18.3——source 將「男性性功能 + ED + 內分泌病因 + ejaculatory disorders + Peyronie’s」全部合在同一個 sub-section 講；本章因此把原講義 Section 2（陰莖生理）+ Section 3（ED 流行 / RF / CV）+ Section 4（ED endocrine）+ Section 7（Ejaculatory）+ Section 8（Peyronie’s）合併進 18.3 之下，分成 5 個 sub-sub-section。Treatment 另立 18.4（對應 source 18.4 Treatment of Sexual Dysfunction in Men）。

18.2.3.1 18.3.1 Penile Erection Physiology（陰莖勃起生理）

18.2.3.1.1 18.3.1.1 Anatomy + Vascular Architecture

陰莖三大柱：

  • Corpora cavernosa（兩條，dorsolateral） — 主要承擔勃起血量；包覆 tunica albuginea（強韌的白膜，prevent 血液流出）
  • Corpus spongiosum（一條，ventral） — 包圍尿道，erection 時也充血但不被白膜壓縮（保持尿道通暢）

血流與神經：

  • Penile artery（internal pudendal → common penile → cavernous + dorsal + bulbourethral arteries）— 直徑 1-2 mm（比 coronary 細 → 內皮失能會先表現在 ED）
  • Cavernous nerve（pelvic plexus / inferior hypogastric plexus 出來的 parasympathetic）— radical prostatectomy 容易損傷，是術後 ED 主因
  • Sympathetic（T11-L2，hypogastric / superior hypogastric plexus） — anti-erectile（去 noradrenergic 收 cavernosal smooth muscle）
  • Somatic（pudendal nerve, S2-S4） — 感覺 + bulbocavernosus / ischiocavernosus 收縮（射精時 expulsion）
18.2.3.1.2 18.3.1.2 Erection Hemodynamics — Three States
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ FLACCID（軟）                                       │
│ • Sympathetic dominance (NE → α1 receptor)          │
│ • Cavernosal smooth muscle contracted               │
│ • Helicine arteries 收縮 → 血液流入少               │
│ • Cavernosal pressure ~ 5 mmHg                      │
└────────────────────────────────────────────────────┘
              ↓ 性刺激（central + peripheral）
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ TUMESCENCE（充血膨脹）                              │
│ • Parasympathetic on (S2-S4 nNOS) + endothelial NO │
│ • cGMP ↑ → smooth muscle relax                      │
│ • Helicine arteries 鬆開 → 血液大量流入             │
│ • Cavernosal sinusoid 充血膨脹                      │
│ • 沖洗 noradrenergic tone                           │
└────────────────────────────────────────────────────┘
              ↓
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ FULL ERECTION（完全勃起）                            │
│ • Tunica albuginea 被內部壓力撐到極限                │
│ • 壓迫 sub-tunical venules → venous outflow 阻斷     │
│ • Veno-occlusive mechanism = 「白膜把出口壓住」      │
│ • Cavernosal pressure ↑ 至 ~ 100 mmHg               │
│ • 維持 erection                                     │
└────────────────────────────────────────────────────┘
              ↓ Orgasm + sympathetic surge
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ DETUMESCENCE（軟下）                                │
│ • Sympathetic re-activated                          │
│ • PDE5 把 cGMP 水解                                 │
│ • Helicine 收回、白膜鬆、venous outflow 恢復         │
└────────────────────────────────────────────────────┘

重點：erection 不只是「動脈進得多」，而是「進得多 + 出不去」。Veno-occlusive failure（venous leak）是部分 vasculogenic ED 的機轉，PDE5i 對 venous leak 效果差（因為已經沒得壓住），這類病人通常需要 vacuum / injection / prosthesis。

18.2.3.1.3 18.3.1.3 Molecular Cascade — NO / cGMP / PDE5 / PKG

我們先把整條 cascade 講清楚（高頻考點，請熟到背）：

1. NO 來源（nitric oxide synthase, NOS）： - Neuronal NOS (nNOS, NOS1) — 從 cavernous nerve terminal 釋出；性刺激初始的 NO 訊號 - Endothelial NOS (eNOS, NOS3) — cavernosal endothelium；shear stress 與 acetylcholine 驅動；維持 erection 的 NO 訊號 - Inducible NOS (iNOS, NOS2) — 慢性發炎時表現；不參與正常 erection

2. NO 進入 smooth muscle → soluble guanylyl cyclase (sGC)： - sGC 是 hetero-dimer（α + β subunit），含 heme group（NO 結合此處活化） - sGC 活化 → GTP → cGMP - cGMP 是 second messenger

3. cGMP 下游（PKG = cGMP-dependent protein kinase）： - 活化 K+ channel（KATP、Kv、BKCa）→ 細胞膜 hyperpolarize → voltage-gated Ca2+ channel 關 → 細胞內 Ca2+ ↓ - 活化 myosin light chain phosphatase（去磷酸化 MLC）→ smooth muscle relax - 抑制 IP3-mediated Ca2+ release from sarcoplasmic reticulum - 結果：smooth muscle relaxation → vasodilation → erection

4. PDE5（phosphodiesterase type 5）： - cGMP-specific phosphodiesterase - cGMP → 5’-GMP（inactive） - PDE5 在 cavernosal smooth muscle 高表現 — 這就是為什麼 PDE5i 對陰莖勃起特別有效

5. PDE5 inhibitors 機轉： - 競爭性結合 PDE5 catalytic site - 阻止 cGMP 被水解 → cGMP 累積 → erection 維持時間延長 - 沒 NO 訊號 → 沒 cGMP 起點 → PDE5i 沒得放大 → 病人衛教：「需要性刺激才會有效」

18.2.3.1.4 18.3.1.4 Other Mediators — RhoA / Rho-kinase, NANC, Connexin43

RhoA / Rho-kinase pathway（pro-contraction）： - RhoA → ROCK → MLCP（myosin light chain phosphatase）抑制 → MLC remain phosphorylated → contraction maintain - 與 NO/cGMP 對抗的 dominant tone（flaccid 時 active） - ROCK inhibitors（fasudil 等） — 動物 ED 模型有效，人類臨床無 FDA approved

NANC nerves（non-adrenergic non-cholinergic）： - 主要 mediator = NO + VIP（vasoactive intestinal peptide） - NANC 釋放 NO 是 erection 起始最快的訊號

Connexin43 gap junctions： - Cavernosal smooth muscle 細胞間 gap junction 由 Cx43 組成 - 電耦合讓 smooth muscle 同步收縮 / 放鬆 - 老化 + DM → Cx43 表現 ↓，造成 erection synchrony 失調

18.2.3.1.5 18.3.1.5 Central Control（腦部中樞）
  • Medial preoptic area (MPOA, hypothalamus) — 主要 pro-erectile center；DA / oxytocin 激發
  • Paraventricular nucleus (PVN) — oxytocin 出處；activates spinal autonomic nuclei → erection
  • Nucleus paragigantocellularis (nPGi, brainstem) — anti-erectile（serotonergic descending）
  • Ejaculatory generator — spinal L3-L4 lumbar spinothalamic cells（LSt cells）

藥物 mapping： - DA agonists（apomorphine SL）→ 活化 MPOA → erection（FDA 2001 approved Uprima 但因 nausea + hypotension 退市） - SSRI → 增 5HT → nPGi 活躍 → delayed ejaculation / anorgasmia（PE 治療借此副作用） - Trazodone（5HT2 antagonist）→ priapism 風險（少見但要警告）

📍 MCQ 2（subsection in-line）：

一名 60 歲男性 type 2 DM 15 年、HTN，因 ED 求診。NPT（nocturnal penile tumescence）顯示正常 morning erection 完全消失。Penile Doppler US 顯示 cavernosal artery peak systolic velocity 正常 (35 cm/s)，end-diastolic velocity 高 (12 cm/s)。下列何者最符合機轉？

A. Psychogenic ED（NPT 應正常） B. Arterial inflow ED（PSV 應 < 25 cm/s） C. Venous leak / corporo-venous occlusive dysfunction D. Hypogonadism 為主因 E. Neurogenic（DM autonomic）為唯一機轉

答案：C

解析： - C 對：Penile Doppler 中 PSV 正常（≥ 25-30 cm/s 排除 arterial inflow ED）但 EDV 高（> 5 cm/s = venous leak）是 venous occlusive dysfunction 的 hallmark；NPT 完全消失符合 organic ED；DM 是 venous leak 的常見背景（cavernosal smooth muscle apoptosis + collagen 沉積使 tunica 失彈性） - A 錯：psychogenic ED 在 NPT 上會保留 morning erection；題目 NPT 完全消失支持 organic - B 錯：PSV 正常排除明確 arterial inflow ED - D 錯：hypogonadism 一般不直接導致 venous leak Doppler 表現；要看 morning T - E 錯：autonomic neuropathy 可加重 venous occlusive failure 但不會單獨造成這種 Doppler pattern；機轉 mixed，但 dominant pathology 還是 venous leak

🌶️ Pearl：PDE5i 對 venous leak ED 效果差——cavernosal 已經 relax 了但白膜壓不住 venous outflow，多需要 vacuum / injection / prosthesis。

18.2.3.2 18.3.2 Erectile Dysfunction（ED）— 流行病學、危險因子、CV warning

18.2.3.2.1 18.3.2.1 流行病學

Massachusetts Male Aging Study (MMAS) 是最常被引用的 ED 流行病學研究：

  • Prevalence：40-70 歲男性 ~52%（mild + moderate + complete ED 合計）
  • 隨年齡上升：40 歲 ~40%、70 歲 ~70%
  • Complete ED（無法達到任何 erection）：40-70 歲 ~10%
  • Incidence：每年 ~26 cases / 1,000 男性 / 年

台灣本地數字（2018 台灣男性學醫學會調查 + 2022 健保資料庫）： - 40-70 歲 ED prevalence ~17-30%（亞洲普遍偏低於美國 MMAS 數字，可能因問卷敏感性 + 文化 reporting bias） - 共病分布：DM 男性 ED 50-75%、HTN 男性 ED 30-50%、CAD 男性 ED 50-75%

口訣：「年紀 + 1，ED 機率 + 1%」（粗略，方便記憶）。

18.2.3.2.2 18.3.2.2 ED 危險因子（共病導向）

我們在 ED 病人 work-up 時，第一個 check 的不是 erection，是這條清單：

Category 具體因子 機轉
CV / metabolic HTN、DLD、smoking、metabolic syndrome、obesity（BMI > 28） endothelial dysfunction、atherosclerosis
Diabetes DM type 2 ≥ 10 yr、poor control、neuropathy 共病 endothelial + autonomic + Schwann cell + cavernosal smooth muscle apoptosis
Pelvic / urologic radical prostatectomy / cystectomy、pelvic RT、BPH-LUTS cavernous nerve damage、microvascular damage
Neurological spinal cord injury、MS、Parkinson、stroke autonomic / somatic 訊號中斷
Endocrine hypogonadism、hyperprolactinemia、thyroid disease、Cushing、Addison cross-ref §18.3.3
Drug SSRI、antiandrogen、thiazide、β-blocker、5α-RI、antipsychotic、opioid、alcohol、recreational 多種；SSRI 與 antiandrogen 最重要
Psychogenic depression、anxiety、performance pressure、relationship central inhibition
Lifestyle sedentary、長時間騎自行車（perineal nerve compression）、recreational drugs（cocaine、heroin） multifactorial

生活風險可逆性 strong evidence：戒菸（hazard ratio for ED resolution 2.0）、減重（BMI 28 → 25 ED resolution rate ~30%）、運動（150 min/wk moderate aerobic ED resolution ~30%）。Endocrine Society 強烈建議每位 ED 病人都先嘗試 lifestyle intervention 至少 3 個月才開始藥。

18.2.3.2.3 18.3.2.3 ED as Cardiovascular Marker

這是過去十年最重要的 paradigm shift：

  • Penile artery（直徑 1-2 mm）vs coronary artery（3-4 mm） — 同樣 atherosclerotic burden，penile artery 先 narrow，因此ED 通常早 CAD 3-5 年出現
  • ED 病人 MACE 風險 HR ~1.4-1.6（meta-analysis 2018, JAMA Cardiology）
  • ED severity 與 CV mortality 正相關

Princeton Consensus Conference III（2012） 把 ED 病人依 CV risk 分三層，決定 PDE5i 安全性：

Risk 定義 Action
Low Asymptomatic + < 3 risk factors / mild stable angina（exercise to 5 METs）/ post-MI > 6 wk uncomplicated / mild LVD / controlled HTN / mild valvular disease PDE5i 可用，rec lifestyle
Intermediate ≥ 3 RF / moderate stable angina / recent MI 2-8 wk / LVD NYHA II / 非 cardiac atherosclerosis（PAD、stroke） cardiology consult、做 stress test 後再決定
High Unstable / refractory angina / uncontrolled HTN / HF NYHA III-IV / recent MI < 2 wk / high-risk arrhythmia / hypertrophic obstructive CM / moderate-severe valvular disease PDE5i 禁用；先穩定 CV 再評估

臨床訊息：ED 是給內分泌科 / 家醫科 一個「免費 CV screen」的機會 — 看到 ED 立刻量 BP、看 lipid、HbA1c、ECG，不要只開 PDE5i 就放走。

18.2.3.2.4 18.3.2.4 ED 與 LUTS（lower urinary tract symptoms）的共病
  • LUTS（BPH-related symptoms） 與 ED 共病 > 70%（年齡與 metabolic syndrome 是共同 driver）
  • Tadalafil 5 mg daily 是唯一 FDA 同時核准 ED + BPH-LUTS 的 PDE5i —— 對 50+ 男性是「一藥兩治」首選
  • α-blocker（tamsulosin、doxazosin）+ PDE5i 同時用 → orthostatic hypotension 風險 → 錯開時間 / 降劑量
  • 5α-RI（finasteride、dutasteride）治 BPH → 副作用 includes ED + libido ↓ + ejaculatory dysfunction（post-finasteride syndrome — 部分病人停藥後仍持續，2024 FDA 加 BBW 討論中）

18.2.3.3 18.3.3 ED 內分泌病因（與 Ch 17 強連動）

18.2.3.3.1 18.3.3.1 Hypogonadism（最常見的 endocrine ED 病因）

我們先把 Ch 17 的診斷門檻 cross-ref 過來： - Total T < 264 ng/dL morning x 2 = hypogonadism 確診（2024 Endocrine Society） - SHBG 異常族群（obesity、aging、thyroid、liver、nephrotic）→ 計算 bioavailable T 或測 free T by equilibrium dialysis - 加測 LH、FSH、prolactin、SHBG、ferritin（hemochromatosis）、E2

Hypogonadism 與 ED 的關係不是「低 T 直接 → ED」這麼線性：

  • Sleep-entrained nocturnal erection 高度 testosterone-dependent — 低 T 病人 morning erection 消失
  • Sexual desire（libido）對 testosterone 敏感 — 低 T 主要表現是 desire ↓，erection 受影響相對較少（很多低 T 男性 PDE5i 給性刺激下還能 erection）
  • TRT 對 ED 的效果：T-Trial 2016（NEJM 374:611）顯示TRT 12 個月對 sexual function 有 modest improvement（IIEF-EF subscore +2.8 分）；但若 ED 為 vasculogenic dominant，TRT alone 不夠，需合併 PDE5i

TRAVERSE 2023（NEJM 389:107）vs ED 治療決策：

  • 5,246 名 45-80 歲男性、有 CV risk、low T（< 300 或 free T < 100 pg/mL）、TRT vs placebo
  • MACE 非劣效（HR 0.96） — 終結 FDA 2015 CV warning 爭議
  • 但：PE（0.9% vs 0.5%）、AF（3.5% vs 2.4%）、AKI（2.3% vs 1.5%） 仍稍高
  • 臨床應用：對「低 T + ED + 有 CV risk」病人，TRT 不再是禁忌，但要 disclose PE / AF risk + 監測
18.2.3.3.2 18.3.3.2 Hyperprolactinemia
  • Prolactin（PRL）→ inhibit GnRH pulse → secondary hypogonadism + 直接抑 desire
  • 常見原因：prolactinoma（micro or macro）、antipsychotics（risperidone、haloperidol）、metoclopramide、verapamil、stress、breast manipulation
  • ED 共病：低 desire + secondary hypogonadism 引起 ED；不是直接機轉
  • 治療：Dopamine agonist（cabergoline 0.25-0.5 mg twice/wk; bromocriptine 1.25-2.5 mg BID）降 PRL → desire 與 ED 多在 4-12 wk 改善
  • 共病 macroprolactinoma：手術 / RT 可能傷下視丘 → 永久 secondary hypogonadism → 終身 TRT
18.2.3.3.3 18.3.3.3 Thyroid Dysfunction
  • Hypothyroidism：libido ↓、ED、delayed ejaculation；TSH 治療回 normal 後多可改善
  • Hyperthyroidism：ED（autonomic dysregulation）、premature ejaculation、gynecomastia（aromatase ↑）
  • 臨床訊息：每位 ED + libido ↓ 病人至少測 TSH
18.2.3.3.4 18.3.3.4 Diabetes Mellitus
  • DM 是 ED 最重要的 metabolic risk factor：50-75% DM 男性 ED；機轉 multifactorial：
    1. Endothelial dysfunction（NO bioavailability ↓）
    2. Autonomic neuropathy（cavernous nerve、bladder neck）
    3. Cavernosal smooth muscle apoptosis + fibrosis
    4. Microvascular disease
  • DM + ED：PDE5i 仍 first-line，但 response rate 比 non-DM ED 低（DM 60% vs non-DM 80%）
  • 嚴控血糖（HbA1c 目標）對 ED 改善 modest；早期介入重於後期介入
  • Non-PDE5i second-line（vacuum / injection）成功率高
18.2.3.3.5 18.3.3.5 Cushing / Addison / 其他
  • Cushing：cortisol 過多 → libido ↓、ED、HSDD（女）、月經不規則；治療 underlying（adrenalectomy / pituitary surgery / inhibitor）
  • Addison（adrenal insufficiency）：女性 adrenal androgen ↓ → libido ↓ 較顯著；男性 effect 較小（睪丸 T 仍主導）
  • Hemochromatosis（鐵過多 deposit on pituitary）→ secondary hypogonadism + ED；血清 ferritin > 1000 ng/mL 要警覺

📍 MCQ 3（subsection in-line）：

一名 58 歲 type 2 DM 12 年男性，ED 6 個月。Lab：morning total T 220 ng/dL（低）、SHBG 30（正常）、LH 3、FSH 4、PRL 8、HbA1c 7.5%、TSH 2.0。下列最佳處置？

A. 直接開 sildenafil 50 mg PRN B. Repeat morning T；同時做 MRI sella；考慮 secondary hypogonadism work-up C. 直接開 testosterone gel + sildenafil 50 mg PRN D. 認為 DM 為唯一原因、加強血糖控制 E. 認為 ED 為 psychogenic、轉介心理諮詢

答案：B

解析： - B 對：Total T 220 偏低，LH / FSH 正常或偏低（不是 hypergonadotropic）→ secondary hypogonadism pattern；DM + obesity + aging 的 functional secondary hypogonadism 常見，但不能跳過 work-up 直接補 T；要 (1) repeat morning T 2 次（避免 single-shot 偽低）+ (2) 排除 prolactinoma（雖然 PRL 8 在男性 normal，但 macroadenoma 可能 PRL 不夠高）+ (3) ferritin（hemochromatosis）+ (4) 評估 adequacy of secondary causes - A 錯：低 T 還沒處理就直接開 PDE5i，可能 response rate 低 - C 錯：未確認 hypogonadism 診斷、未排除 prolactinoma 就開 TRT 可能錯失 underlying disease - D 錯：DM 雖是 risk factor，但 low T pattern 不能忽略 - E 錯：organic features（DM、低 T）明顯，psychogenic 不是首選

🌶️ Pearl：DM + ED + low T = workup secondary hypogonadism FIRST；functional secondary hypogonadism 在 DM/obesity 男性常見，減重 + 控糖有時可使 T 自動回升，不必終身 TRT。

18.2.3.4 18.3.4 Male Ejaculatory Disorders（射精障礙）

source 18.3 把 ejaculatory disorder 與 ED 同列為男性 sexual dysfunction 的 sub-domain——本講義因此把原 Section 7 收進 18.3.4，與前面的 erection physiology / ED epidemiology / endocrine 病因共構男性 dysfunction 全貌。

18.2.3.4.1 18.3.4.1 Premature Ejaculation（早洩，PE）

定義（ISSM 2014）：

  • Lifelong PE：自從第一次性交起，IELT（intravaginal ejaculatory latency time）< 1 分鐘 + 缺乏控制 + distress（≥ 6 mo）
  • Acquired PE：clinically meaningful reduction in IELT，常 < 3 分鐘 + 缺乏控制 + distress

流行：男性 20-30% lifetime prevalence；最常被低估與低 reporting 的男性 sexual concern。

機轉： - Lifelong PE：可能 5HT receptor polymorphism / 中樞 serotonergic tone 偏低 - Acquired PE：心理因素（performance anxiety）+ DM autonomic、prostatitis、hyperthyroidism、ED 共病

治療：

選項 劑量 機轉 備註
Dapoxetine（Priligy） 30/60 mg PO PRN（1-3 hr 前） 短效 SSRI 台灣 2014 上市；自費；副作用 nausea、dizziness、headache
Off-label SSRI daily paroxetine 20 mg / sertraline 50 mg / fluoxetine 20 mg chronic 5HT 上調 2-4 wk 才見效；副作用 anorgasmia、libido ↓
Topical anesthetic lidocaine / prilocaine 5% spray / cream（EMLA） 降 glans 敏感度 10-20 min 前；可能伴侶 vaginal numbness
PDE5i + SSRI 共病 ED + PE — 常用組合
Behavioral therapy start-stop / squeeze technique 心理/行為調節 需要 consistent practice + 伴侶配合
TCA（clomipramine） 10-50 mg PO daily 5HT/NE reuptake inhibition side effects 較多；refractory 用

台灣實務：dapoxetine 是健保不給付的 sexual medicine；sertraline / paroxetine off-label 在門診常用，告知 anorgasmia / libido drop 可能。

18.2.3.4.2 18.3.4.2 Retrograde Ejaculation（逆向射精）
  • 機轉：射精時 bladder neck（α1 sympathetic）失去收縮 → 精液流入膀胱而非 antegrade 出尿道
  • 病因：DM（autonomic neuropathy） 最常見、α-blocker（tamsulosin、alfuzosin）、TURP / TURB / radical prostatectomy、spinal cord injury、antipsychotic
  • 診斷：性交後尿液 spin → 看 sperm
  • 治療：
    • Pseudoephedrine 60 mg QID for 1 wk before 預定射精（sympathomimetic）
    • Imipramine 25-50 mg HS（TCA noradrenergic）
    • 若無效：post-ejaculation urine 取 sperm → IVF / ICSI（fertility 目的）
18.2.3.4.3 18.3.4.3 Anejaculation / Delayed Ejaculation
  • 病因：spinal cord injury（T12 以上 anejaculation > 90%）、autonomic neuropathy、SSRI、retrograde（要鑑別）、age（normal aging）、psychological
  • 治療：
    • 電刺激射精（electroejaculation, EEJ） — spinal cord injury fertility
    • PVS（penile vibratory stimulation） — 嘗試先於 EEJ
    • Sex therapy + 伴侶溝通
    • Pharmacological：bupropion（SSRI-induced）、cabergoline 短期（PRL 高假設）

18.2.3.5 18.3.5 Peyronie’s Disease（陰莖海綿體白膜纖維化症）

source 18.3 把 Peyronie’s 列在男性 sub-section 末段，與 ED 共構「男性結構性 + 功能性 dysfunction」整體；本講義因此將原 Section 8 收進 18.3.5。

18.2.3.5.1 18.3.5.1 病理生理 + 臨床
  • 病理：tunica albuginea fibrosis 形成 plaque → 勃起時造成 curvature / hourglass deformity
  • 可能機轉：repeated micro-trauma during intercourse → TGF-β / fibrin deposition → fibroblast → collagen 過度沉積
  • 盛行：0.4-9% 男性（被低估）；常 50-60 歲
  • 共病：
    • Dupuytren contracture（手掌纖維化） ≤ 50%
    • Plantar fibromatosis（Ledderhose disease） 共病
    • Erectile dysfunction > 50% — 共病或 secondary
  • 進展：
    • Acute phase（6-18 個月）：painful erection、plaque 形成中、curvature 變動
    • Stable phase：無痛、curvature 固定
    • Chronic：plaque 鈣化、refractory
18.2.3.5.2 18.3.5.2 Evaluation
  • History：onset、curvature direction（dorsal / lateral / ventral）、sexual function、distress
  • Physical：palpate plaque（penis stretched）、measure curvature angle（photo with erection）、check 共病 Dupuytren
  • Imaging：
    • Penile US（plaque size、calcification、cavernosal artery）— 常規不做
    • MRI — 不必要
  • Lab：不需特殊；除非懷疑共病 ED 才做 hypogonadism work-up
18.2.3.5.3 18.3.5.3 Treatment by Phase

Acute phase（goal: minimize 進展）： - Observation + NSAID（symptom） - Vitamin E（弱 evidence；常用 400 IU BID） - L-carnitine（Mexican RCT 顯示 modest improvement） - 避免手術（plaque 還在進展）

Stable phase：

選項 適用 效果 注意
Collagenase clostridium histolyticum (Xiaflex) FDA 2013 approved；唯一 non-surgical 認可治療 Curvature 改善 ~17 度；plaque 縮小 40% Intralesional injection；台灣未上市；只用於 curvature 30-90 度 + stable
Intralesional verapamil / interferon-α2b off-label；Xiaflex 不可得時 modest evidence 多 cycle 治療
Penile traction / vacuum 輔助治療 modest curvature 改善 需要 daily 數小時 commitment
Surgery — Nesbit plication curvature < 60 度、無 hourglass、無 ED straightening 90% 陰莖縮短 1-2 cm
Surgery — incision/excision + grafting curvature > 60 度、hourglass deformity straightening 80-90% ED 風險 ~20%
Penile prosthesis Peyronie’s + ED 共病 恢復 erection + 矯正 curvature 侵入性、不可逆

台灣實務：Xiaflex 未上市；多在 stable phase 採 surgical option（plication / grafting）；急性期 conservative 為主。

18.2.4 18.4 Treatment of Sexual Dysfunction in Men（男性性功能障礙治療）

對應 source 18.4——source 把男性 sexual dysfunction 的治療獨立成一個 sub-section（與 18.3 並列），因為治療層面跨越 ED + ejaculatory + Peyronie’s，且涉及 lifestyle / oral / topical / injection / device / surgery / hormonal 多種模式。本章原 Section 5（ED Treatment）整段收進 18.4，Ejaculatory / Peyronie’s 的治療仍 inline 在 18.3.4 / 18.3.5 各自子節，避免分散——18.4 專注在 ED 治療階梯（lifestyle → PDE5i → device → injection → surgery → TRT）。

18.2.4.1 18.4.1 Lifestyle 為一線

Endocrine Society 2018 + AUA 2018 + EAU 2024 共同建議：

  • Smoking cessation：3-12 個月後 ED 改善（HR 2.0 for resolution）
  • Weight loss：BMI 28 → 25，30% ED resolution（METS-trial）
  • Aerobic exercise ≥ 150 min/wk moderate：30% ED resolution（與藥物治療效果相似）
  • DASH / Mediterranean diet：endothelial 功能改善
  • Alcohol moderation（≤ 2 drinks/day）
  • Treat sleep apnea（CPAP 對 OSA + ED 有 modest improvement）

台灣實務：在門診多用「3 個月 lifestyle 試驗 → 若無改善再加 PDE5i」當 stepwise，但對病人 distress 大的情境會 lifestyle 與 PDE5i 同時進行。

18.2.4.2 18.4.2 Phosphodiesterase-5 Inhibitors（最重要、最深的考點）

選擇 PDE5i 的考量框架：

情境 建議 理由
需要短時間内見效（約會型） Avanafil 100 mg（15 min） 起效最快；台灣未上市，實務多用 sildenafil 30 min
性活動頻繁、不想計時 Tadalafil 5 mg daily 長半衰期 17.5 hr；維持「on-demand-free」狀態
BPH-LUTS 共病 Tadalafil 5 mg daily FDA 雙適應症
第一次嘗試、預算考量 Sildenafil 50 mg PRN 台灣 generic 已上市，最便宜（自費 ~50 元/顆）
進食後使用 Tadalafil（食物影響最小）或 avanafil Sildenafil / vardenafil 高脂餐 ↓ Cmax 29-43%
視覺敏感工作（飛行員、駕駛） Avanafil > Tadalafil > Sildenafil Sildenafil PDE6 cross-react → blue/green discoloration
QT 延長病史 避免 vardenafil；用 sildenafil / tadalafil Vardenafil 唯一有 QT 警示

台灣健保現況：所有 PDE5i 都不給付 ED（自費）；極少數 PAH 適應症（sildenafil Revatio 20 mg、tadalafil Adcirca 40 mg）給付。夜市 / 性藥局未標示 sildenafil 類似物的「保健食品」品質、劑量、雜質都不可信——病人衛教必講。

PDE5i 共同副作用 + 機轉：

  • Headache 10-15%（cerebral vasodilation）
  • Flushing 10%（cutaneous vasodilation）
  • Dyspepsia / heartburn 5-10%（lower esophageal sphincter relaxation）
  • Nasal congestion 5%（nasal mucosa vasodilation）
  • Visual changes（sildenafil > vardenafil > tadalafil > avanafil；PDE6 retinal cross-react）
  • Back pain / myalgia（tadalafil 特異 6-9%；PDE11 cross-react）
  • Hearing loss / NAION（罕見）：sudden sensorineural hearing loss（FDA 2007 警示）+ non-arteritic ischemic optic neuropathy（NAION） in 少數 vasculopathy 病人；發生 → 立即停藥求醫
  • Priapism > 4 hr：罕見，但與 sickle cell trait / leukemia / multiple myeloma / penile vascular abnormality 共病風險高

絕對禁忌（再強調）：

  • Nitrates / NO donor（nitroglycerin SL、isosorbide mono / dinitrate、amyl nitrite）— 致死低血壓
    • Sildenafil / vardenafil / avanafil：last nitroglycerin 後 24 hr 才能用 PDE5i
    • Tadalafil（半衰期長）：last nitroglycerin 後 48 hr 才能用
  • Riociguat（sGC stimulator，PAH 用）— 致死低血壓
  • Severe hepatic impairment（Child-Pugh C）— 改用低劑量

藥物交互作用：

藥 影響 調整
Ketoconazole / itraconazole（CYP3A4 強抑） PDE5i Cmax ↑ 7-11× Sildenafil 25 mg max；tadalafil 10 mg max（PRN）/ 2.5 mg daily
Ritonavir / cobicistat（HIV / HCV PI） PDE5i Cmax ↑ 4-11× 同上；某些情況 contraindicated
Erythromycin / clarithromycin PDE5i Cmax ↑ 2-4× 劑量減半
Rifampin（CYP3A4 inducer） PDE5i level ↓ 劑量提高（若仍無效）
α-blocker（doxazosin / tamsulosin） orthostatic hypotension 錯開 4 hr；先確認 α-blocker 穩定再加 PDE5i
Grapefruit juice CYP3A4 弱抑 避免大量飲用

口訣 SAVCT： - Sildenafil — 短半衰期、藍綠視覺 - Avanafil — 起效最快、台灣沒 - Vardenafil — QT 延長警示 - Cialis = Tadalafil — 最長 17.5 hr、5 mg daily 同治 BPH - T = nitrates 24/48 hr 規則（Tadalafil 48 hr）

18.2.4.3 18.4.3 Vacuum Erection Device (VED)

  • 機轉：負壓抽氣使 cavernosa 充血 → constriction ring 壓 base 維持 erection（最多 30 min）
  • 成功率 mechanical ~70-90%
  • 副作用：bruising、numbness、cool penis（血流不溫熱）、ejaculation 阻擋（精液被 ring 卡住）
  • 適用：
    • PDE5i 無效或禁忌（nitrates）
    • 不喜歡注射 / 不能接受手術
  • 滿意度：partner satisfaction 通常較低；需要練習 + 雙方接受

18.2.4.4 18.4.4 Intraurethral Alprostadil (MUSE)

  • MUSE（Medicated Urethral System for Erection）— alprostadil 250-1000 μg pellet 經尿道置入
  • 吸收：尿道 → cavernosal sinusoid（venous plexus）
  • 成功率 ~30-65%（明顯低於 intracavernosal injection）
  • 副作用：penile pain（多 30%）、低血壓、輕微 priapism、partner vaginal burning（10%）
  • 台灣：未上市

18.2.4.5 18.4.5 Intracavernosal Injection (ICI)

  • Alprostadil（Caverject、Edex） 5-40 μg 自打
  • Bimix（papaverine + phentolamine）— 自費調劑
  • Trimix（papaverine + phentolamine + alprostadil）— 自費調劑、療效最高
  • 成功率 80-90%（即使 PDE5i 無效病人）
  • 致命副作用：Priapism > 4 hr → 急診（aspiration ± phenylephrine 注射 100-200 μg q5-10min）
  • 其他副作用：penile pain（alprostadil 30%；trimix 較少）、cavernosal fibrosis（長期使用）、hematoma
  • 適用：PDE5i 無效 / 禁忌；prostatectomy 後

18.2.4.6 18.4.6 Penile Prosthesis（最終線）

  • Inflatable 三件式：reservoir（abdomen）+ pump（scrotum）+ cylinders（cavernosa）
  • Malleable / semi-rigid：cheaper、操作簡單但不自然
  • Satisfaction 90%+（最高滿意度的 ED 治療）
  • 不可逆：手術後 cavernosal 結構破壞，無法回歸 PDE5i 治療
  • 併發症：infection 1-3%、mechanical failure 5-10/yr、erosion；DM 病人 infection 風險高
  • 適用：refractory ED + 性活動需求強 + 無法接受 ICI
  • 台灣：自費約 30-50 萬元

18.2.4.7 18.4.7 TRT for Androgen-Deficient Men with ED（與 Ch 17 cross-ref）

  • Confirmed hypogonadism + ED：先 TRT 12 週，evaluate ED 改善
  • 若 TRT 後仍 ED：加 PDE5i；TRT 與 PDE5i 是 synergistic（NEJM T-Trial 2016 confirmed）
  • TRT 製劑（細節在 Ch 17）：
    • Topical gel（Androgel、Testim、Fortesta） — 1% gel；台灣 AndroGel 自費
    • Long-acting injection（testosterone undecanoate / Nebido） 1000 mg IM q10-14 wk — 台灣 Nebido 健保部分給付（symptomatic primary / secondary hypogonadism 條件）
    • Short-acting injection（testosterone enanthate / cypionate） 100-200 mg IM q1-2 wk — 台灣 Testoviron Depot 自費
    • Oral testosterone undecanoate（Jatenzo / Tlando / Kyzatrex 2019-2022） — 台灣未上市

18.2.4.8 18.4.8 Future / Experimental（不推薦常規用）

  • LI-ESWT（low-intensity shockwave） — 部分 RCT 顯示 mild vasculogenic ED 有效；FDA 仍未 approved；台灣自費門診應警告 evidence 不足
  • PRP / stem cell intracavernosal：仍 experimental；FDA 2018 警示 unproven marketing
  • Gene therapy：early phase；無常規應用

18.2.5 18.5 Endocrinology of Sexual Function and Dysfunction in Women（女性性功能與障礙的內分泌學）

對應 source 18.5——source 把女性 sexual dysfunction 整段獨立成 sub-section（與男性 18.3 並列），因為（1）女性 sexual response 採 incentive model 而非 linear、（2）診斷框架 DSM-5 的 FSIAD 與男性不同、（3）endocrine 治療策略（局部 E2、transdermal T、SERM、DHEA insert）與男性截然不同。本章原 Section 6 整段收進 18.5。

18.2.5.1 18.5.1 Female Sexual Response — 重新定位

我們在臨床上面對女性病人時，不要拿男性 linear model 套用；用 Basson incentive model 解釋：

Sexual neutrality（baseline）
   ↑
   ┌─ 動機（情緒、connection 渴望、伴侶關係、willingness）
   ↓
Subjective arousal（主觀感受 — 興奮、被吸引）
   ↑
   ┌─ Stimuli（觸覺、視覺、想像、context）
   ↓
Physiological arousal（生理反應 — vulvar engorgement、lubrication、clitoral erection、vaginal expansion）
   ↑
   ┌─ Hormonal modulators（E2、T、oxytocin、prolactin、cortisol）
   ↓
Sexual desire（responsive — 不必先於 arousal）
   ↑
   ↓
Emotional + physical satisfaction
   ↓
（feedback 強化下次的 willingness ↺）

臨床訊息： - 沒 spontaneous desire ≠ FSIAD；要看是否有 distress - Responsive desire（被動回應）是正常變異；不要病態化 - Stimuli quality 與 partner relationship 是 major drivers——藥物不能取代 relationship work

18.2.5.2 18.5.2 Hormonal Modulators of Female Sexual Function

賀爾蒙 來源 作用 不足時
Estradiol Ovary（pre-meno）/ peripheral aromatase（post-meno） vulvovaginal integrity、blood flow、lubrication；central libido modest GSM、dyspareunia、低 desire（部分）
Testosterone Ovary 50% + Adrenal（DHEA → T peripheral conversion）50% desire、性想法、clitoral / vulvar sensitivity、erotic stimuli 注意 低 desire（特別停經 + adrenal failure）
DHEA / DHEA-S Adrenal cortex zona reticularis androgen prohormone；女性 androgen 主要儲存形式 Addison 女性 → adrenal androgen ↓ → 低 desire
Progesterone Corpus luteum / placenta antagonist of desire（部分）；luteal phase desire 多人下降 —
Oxytocin Hypothalamus PVN → posterior pituitary orgasm 時 surge、bonding、smooth muscle contraction —
Prolactin Anterior pituitary lactotroph orgasm 後 surge → refractory；高 PRL → desire ↓ hyperprolactinemia → FSD
Cortisol Adrenal cortex zona fasciculata stress 時 ↑ → desire ↓ chronic stress / Cushing → FSD

18.2.5.3 18.5.3 FSD Classification — DSM-5 vs ICD-11

DSM-5（2013）將女性 sexual dysfunction 簡化為三大類（過去 DSM-IV 分得更細，HSDD 與 FAD 分開；DSM-5 合併為 FSIAD）：

診斷 核心症狀 持續時間 必要 distress
FSIAD（Female Sexual Interest / Arousal Disorder） Lack / 顯著 ↓ of：(1) interest / desire（spontaneous + responsive）、(2) sexual / erotic thoughts、(3) initiation 與 receptivity、(4) excitement / pleasure、(5) responsive to internal / external cues、(6) genital / non-genital sensations
(6 項中至少 3 項) 		≥ 6 mo YES
FOD（Female Orgasmic Disorder）
  1. Marked delay / infrequency / absence of orgasm、(2) reduced intensity
≥ 6 mo YES
GPPPD（Genito-Pelvic Pain / Penetration Disorder）
  1. vaginal penetration 困難、(2) marked pain on intercourse、(3) fear / anxiety re penetration、(4) tightening / tensing of pelvic floor
≥ 6 mo YES

ICD-11（2018） 採取較細分類（保留 HSDD、FAD、FOD 各自獨立）— 但 DSM-5 的 FSIAD 是大多數英文文獻使用的框架。

重要排除標準： - 症狀不能完全由其他 mental disorder（depression）、藥物副作用（SSRI）、relationship distress、其他 medical condition 解釋 - 「situational」vs 「generalized」要區分（situational 多指向 partner / context 因素）

18.2.5.4 18.5.4 FSD 內分泌病因（cross-ref Ch 15 + Ch 16）

我們列出的幾乎都已在 Ch 15 + Ch 16 詳述，這裡只整合到 FSD 角度：

原因 主要 FSD 表現 關鍵處理 cross-ref
停經 / iatrogenic menopause FSIAD + GPPPD（GSM） local E2 / DHEA / ospemifene；transdermal T off-label Ch 15
POI（< 40 yo） FSIAD + GSM 早發 HRT to age 50；考慮 transdermal T Ch 15
FHA FSIAD（energy availability ↓） nutrition restoration、CBT、避免 GnRH agonist Ch 15
Hyperprolactinemia FSIAD（PRL → DA inhibition + 月經紊亂） cabergoline / bromocriptine Ch 6
OC（COC） FSIAD（SHBG ↑ → free T ↓） 嘗試低 EE 劑型 / 換 progestin / 換 non-hormonal Ch 16
Adrenal insufficiency FSIAD（adrenal androgen ↓） cortisol replacement；DHEA 25-50 mg PO（off-label，部分 evidence 改善 desire） Ch 13
DM FSIAD + arousal / lubrication ↓ + dyspareunia 血糖控制、lubricant、PDE5i 對女性 NOT effective Ch 34
PCOS FSD prevalence 較高（BMI、depression、androgen excess effects） multidisciplinary; weight loss + treat hirsutism Ch 15
Hypothyroid / Hyperthyroid FSIAD levothyroxine / antithyroid 治療 underlying Ch 11

18.2.5.5 18.5.5 FSD Evaluation

Step 1 - History： - Onset / duration / progression、global vs situational、distress level - Sexual history（partner relationship、cues、last sexual encounter） - Medical history（DM、HTN、thyroid、depression、cancer history、pelvic surgery / RT） - Reproductive（menstrual、parity、menopause status、HRT） - Medications（SSRI、OC、antihypertensives、antiandrogens） - Substance use（alcohol、tobacco、drugs） - Sexual abuse history（敏感探詢，trauma 是常被忽略的 driver）

Step 2 - Physical： - General + breast + thyroid + skin（hirsutism、acne） - Pelvic exam：vulvovaginal atrophy、prolapse、tenderness、pelvic floor tone（vaginismus）

Step 3 - Lab（針對指引指向，不必每個 FSD 病人都做全套）： - 月經紊亂 → FSH、E2、prolactin、TSH - 停經 → 不必再測 FSH（除非 atypical） - 疑 hyperandrogen → total T、free T、SHBG、DHEA-S - 疑 thyroid → TSH (free T4 if abnormal) - 疑 prolactinoma → PRL（macroprolactinemia → 算 monomeric）

Step 4 - Validated tools（research / specialty 用）： - FSFI（Female Sexual Function Index） — 19 items，分 desire / arousal / lubrication / orgasm / satisfaction / pain - IFSF（Index of Female Sexual Function）

18.2.5.6 18.5.6 FSD Management Approach

General principles：

  1. 多模態（multimodal）：藥物 + 心理諮詢 + 伴侶溝通 + lifestyle，不能只給藥
  2. Treat underlying endocrine（若有 — 例 hyperprolactinemia、hypothyroid、 adrenal insufficiency）
  3. Adjust offending medications（SSRI 換 bupropion / mirtazapine、OC 換非-hormonal contraception、降 BP 藥換非 thiazide）
  4. Couples counseling / sex therapy — 對 long-term relationship FSIAD 多 evidence
  5. CBT for sexual concerns — 對 anxiety / past trauma based FSD 第一線
  6. Pharmacotherapy（見下表）

HSDD / FSIAD 藥物治療（前面 1-page summary 已 cover；補充細節）：

  • Flibanserin（Addyi）100 mg HS daily：
    • Premenopausal HSDD（FDA 2015；台灣未上市）
    • 5HT1A agonist + 5HT2A antagonist + 弱 D4 agonist
    • 約 4-8 週起效（不是 PRN）
    • BBW（2015）：alcohol within 2hr → severe hypotension、syncope — 2019 FDA 把限制放寬（pre-marketing 過嚴）但仍要警告
    • CYP3A4 substrate：避免合併 ketoconazole / clarithromycin
    • 副作用：dizziness、somnolence、nausea、insomnia
    • Number needed to treat (NNT) ~ 10（modest effect size）
    • NNH（serious）~ 100（CYP3A4 / alcohol-related）
  • Bremelanotide（Vyleesi）1.75 mg SC PRN：
    • Premenopausal HSDD（FDA 2019；台灣未上市）
    • Melanocortin 4 receptor (MC4R) agonist
    • At least 45 min before sexual activity；max 1/day、8/month
    • 副作用：nausea 40%（多在第一次劑量後嚴重）、flushing、injection-site reaction、暫時 BP ↑（10 mmHg / 6 hr）、focal hyperpigmentation（face、breasts、gum；長期）
    • CV risk：uncontrolled HTN 為禁忌
    • NNT ~ 9
  • Transdermal Testosterone（postmenopausal HSDD only）：
    • 2019 Global Position Statement（IMS / NAMS / ISSWSH / Endocrine Society）認可作為 唯一 evidence-based women indication
    • 目標 total T 30-60 ng/dL（premenopausal physiologic range）
    • Off-label：男性 1% gel 1/10 量 拍 forearm or thigh QD
    • 監測：baseline + 6 wk + 6 mo（total T、SHBG、calc free T、CBC、liver、lipid、acne / hirsutism check）
    • 副作用：hirsutism、acne、voice deepening（罕見、可逆 if early discontinue）
    • Premenopausal HSDD：no evidence support，不建議
    • 台灣：無女性專用劑型；Endocrine Society 指引建議「gold standard 製劑出現前審慎 off-label」
  • Bupropion 150-300 mg daily：
    • SSRI-induced HSDD：增 dopamine / NE → 部分恢復 desire（modest evidence）
    • Off-label
  • Buspirone 15-30 mg/day：
    • SSRI-induced HSDD（mild evidence）
    • Off-label

18.2.5.7 18.5.7 GSM 與 dyspareunia 管理

  • First-line non-hormonal：moisturizer（Replens）、water-based lubricant
  • Local vaginal estrogen（不上 systemic）：
    • Estradiol cream（Estrace 0.01%） — 0.5-1 g vaginal nightly x 2 wk → 2-3×/wk maintenance
    • Estradiol vaginal tablet（Vagifem 10 μg） — twice/wk maintenance（台灣已上市）
    • Estradiol vaginal ring（Estring 7.5 μg/day） — 3-month ring
    • Conjugated estrogen cream（Premarin） — 0.5-1 g
    • 不需 progestin（系統吸收 minimal、endometrial 風險低）
  • Ospemifene（Osphena）60 mg daily：
    • SERM — agonist on vagina，partial antagonist on breast
    • Dyspareunia 從 GSM
    • 副作用：hot flash ↑、VTE 風險（少於 systemic E2 但仍要警告）
    • 台灣已上市
  • DHEA prasterone vaginal insert（Intrarosa）6.5 mg HS：
    • Local androgen / E2 conversion；不影響全身荷爾蒙
    • 台灣未上市
  • Vaginal CO2 laser / radiofrequency：
    • FDA 2018 警示：unproven，多廠商 marketing 違規
    • 不推薦常規使用

18.2.5.8 18.5.8 FOD（Female Orgasmic Disorder）管理

  • 排除藥物（SSRI 最常見）→ 換 bupropion / mirtazapine
  • Sex therapy + CBT：directed masturbation、sensate focus、couples therapy
  • Vibrators / mechanical aids：對 lifelong primary anorgasmia 有效
  • Pharmacotherapy（限 evidence）：
    • Bupropion（SSRI-induced）
    • Sildenafil for women — 整體 NOT effective（個案 SSRI-induced 部分人有效；不建議常規）
    • Topical alprostadil（experimental）

18.2.5.9 18.5.9 GPPPD 管理

  • Vaginismus（pelvic floor 過度收縮）：
    • Pelvic floor physical therapy（first-line、強 evidence）
    • Vaginal dilator（漸進式）
    • CBT / desensitization therapy
    • Botulinum toxin — refractory case
  • Vulvodynia（無明顯病因的慢性 vulvar 疼痛 ≥ 3 mo）：
    • Topical lidocaine 5% before intercourse
    • Tricyclic antidepressant（amitriptyline 10-50 mg HS）
    • Gabapentin / pregabalin
    • Pelvic floor PT
  • Provoked vestibulodynia（疼痛限於 vestibule）：
    • Topical estrogen + local anesthetic
    • Vestibulectomy（refractory）

📍 MCQ 4（subsection in-line）：

一名 58 歲停經 6 年女性，HSDD distress 6 個月。Lab：FSH 65、E2 < 20、total T 12 ng/dL、SHBG 95 高、PRL 9、TSH 1.5。已用 vaginal Vagifem 10 μg twice/wk 解決 dyspareunia 但 desire 未改善。下列最佳處置？

A. Flibanserin 100 mg HS B. Bremelanotide 1.75 mg SC PRN C. Transdermal testosterone off-label，目標 total T 30-60 ng/dL D. Sildenafil 25 mg PRN E. Telmisartan + lifestyle、不需藥

答案：C

解析： - C 對：postmenopausal + HSDD distress + already addressed GSM + low T 12（明顯偏低，加上高 SHBG → free T 更低）→ 2019 Global Position Statement 建議 transdermal T off-label，目標 premenopausal physiologic range 30-60 ng/dL。台灣無女性專用劑型，多用男性 1% gel 1/10 量。 - A 錯：Flibanserin 適應症是 premenopausal HSDD；postmenopausal 證據不足 - B 錯：Bremelanotide 同樣只 premenopausal；題目 58 歲不符合 - D 錯：Sildenafil 對女性 HSDD 整體 NOT effective - E 錯：忽略 evidence-based endocrine 介入

🌶️ Pearl：女性 testosterone 治療只在 postmenopausal HSDD 有 evidence；premenopausal 無 evidence。若 SHBG 高，用 free T 或計算 bioavailable T 更準，不要只看 total T。

18.3 18.6 Self-test 20 MCQ — Q1-Q20（章末整合，per-subsection 單點）

18.3.1 Q1（PDE5i 機轉）

關於 PDE5 inhibitors 的作用機轉，下列何者錯誤？

A. PDE5i 直接造成 erection，不需性刺激 B. NO 經 nNOS / eNOS 釋放，活化 soluble guanylyl cyclase C. cGMP 累積引起 cavernosal smooth muscle relaxation D. PDE5 把 cGMP 水解成 5’-GMP E. PDE5i 競爭性結合 PDE5 catalytic site

答案：A

解析： - A 錯：PDE5i 並不直接造成 erection，需要 NO 訊號（即性刺激）才能放大 cGMP 累積效果。沒性刺激 → 沒 NO → 沒 cGMP → PDE5i 無效。這是病人衛教必須講清楚的核心。 - B、C、D、E 對：完整 NO/cGMP/PDE5 cascade 描述。 - 🌶️ Pearl：PDE5i 是 「放大器」不是 「開關」——若病人說「吃了沒效」，第一個確認是「有沒有性刺激」。

18.3.2 Q2（PDE5i 藥動比較）

一名 65 歲男性，BPH-LUTS + 輕度 ED。希望「不必每次計時」。最佳 PDE5i 選擇？

A. Sildenafil 50 mg PRN B. Vardenafil 20 mg PRN C. Tadalafil 5 mg daily D. Avanafil 100 mg PRN E. PDE5i 都一樣，挑最便宜

答案：C

解析： - C 對：Tadalafil 5 mg daily 是 FDA 唯一同時核准 ED + BPH-LUTS 雙適應症；半衰期 17.5 hr 提供 「always-ready」狀態，不必計算時間。 - A、B、D 錯：sildenafil / vardenafil / avanafil 都需 PRN 計時；不治 BPH-LUTS。 - E 錯：忽略雙適應症優勢。 - 🌶️ Pearl：50+ 男性 ED + BPH 共病率高，tadalafil 5 mg daily「一藥兩治」是 ed-uro 共識首選。

18.3.3 Q3（PDE5i 禁忌）

關於 PDE5 inhibitors 與 nitrates 的相互作用，下列何者正確？

A. Sildenafil 與 nitroglycerin 至少間隔 12 hr 即可 B. Tadalafil 與 nitroglycerin 至少間隔 24 hr 即可 C. Sildenafil / vardenafil / avanafil 與 nitroglycerin 至少間隔 24 hr；tadalafil 至少間隔 48 hr D. PDE5i 與 nitrates 共用只是相對禁忌，可小心使用 E. 急性 MI 用 nitroglycerin 後 4 hr 即可使用 sildenafil

答案：C

解析： - C 對：sildenafil / vardenafil / avanafil 半衰期 4-5 hr，間隔 24 hr 後使用安全；tadalafil 半衰期 17.5 hr，間隔 48 hr 才安全。 - A、B、E 錯：間隔時間不夠，致命低血壓風險。 - D 錯：絕對禁忌，不是相對。 - 🌶️ Pearl：急診常見「胸痛男性病史 ED 病人」——必先問「24 / 48 hr 內有無用 PDE5i」才能 safely 給 nitroglycerin。

18.3.4 Q4（ED 作為 CV marker）

關於 ED 與 CVD 的關係，下列何者最正確？

A. ED 與 CVD 無關 B. ED 通常早於 symptomatic CAD 出現 3-5 年 C. ED 病人 MACE 風險與一般人相同 D. ED 無 CV 評估必要 E. PDE5i 對所有 ED 病人都安全

答案：B

解析： - B 對：penile artery 直徑 1-2 mm，比 coronary 細，atherosclerosis 先在 penile vasculature 表現，因此 ED 早於 CAD 3-5 年。 - A、C 錯：meta-analysis 顯示 ED 病人 MACE HR 1.4-1.6。 - D 錯：ED 是免費 CV screen 機會，必做 BP / lipid / HbA1c。 - E 錯：Princeton classification 高風險病人 PDE5i 禁用。 - 🌶️ Pearl：看到 ED 病人 → 立刻做 CV risk stratification。

18.3.5 Q5（hypogonadism + ED）

一名 55 歲男性，ED 半年，morning total T 200 ng/dL（低）、LH 6（正常）、FSH 7（正常）、SHBG 25（正常）、PRL 12（正常）、HbA1c 5.8%。下列最佳處置？

A. 直接開 sildenafil 50 mg PRN，不必處理 T B. Repeat morning total T；加做 prolactin、ferritin；考慮 secondary hypogonadism work-up C. 直接開 testosterone gel，不需驗證 D. 認為 hypogonadism 是 ED 唯一原因 E. ED 是 psychogenic、不必 endocrine work-up

答案：B

解析： - B 對：T 200 偏低 + LH/FSH 正常（不是 hypergonadotropic）= secondary hypogonadism pattern；診斷必須 morning T x 2 確認 + 排除 prolactinoma / hemochromatosis 等 secondary causes。 - A、C 錯：未確認低 T 就直接介入。 - D 錯：ED 多 multifactorial。 - E 錯：低 T 已存在客觀證據。 - 🌶️ Pearl：男性 ED + low T → 先 work up secondary hypogonadism，再決定 TRT。

18.3.6 Q6（TRAVERSE 2023 臨床應用）

關於 TRAVERSE trial（NEJM 2023, 389:107），下列何者正確？

A. TRT 顯著增加 MACE 風險 B. TRT vs placebo MACE 非劣效（HR 0.96），但 PE / AF / AKI 仍稍高 C. TRT 適用所有 ED 病人不需評估 D. TRT 增加心血管死亡 2 倍 E. TRAVERSE 結論支持 FDA 2015 CV warning

答案：B

解析： - B 對：5,246 名 45-80 歲低 T + CV risk 男性，TRT vs placebo MACE HR 0.96（非劣效）；但 PE 0.9% vs 0.5%、AF 3.5% vs 2.4%、AKI 2.3% vs 1.5% 稍高。 - A、D、E 錯：TRAVERSE 結果反駁 FDA 2015 CV warning。 - C 錯：TRT 仍須個別評估（hypogonadism 確診、CV stable、知情 PE/AF/AKI 風險）。 - 🌶️ Pearl：TRAVERSE 2023 = TRT 「重新解禁」但不是「全綠燈」——告知 PE/AF/AKI 風險仍是 standard of care。

18.3.7 Q7（PDE5i + α-blocker）

一名 68 歲男性，BPH-LUTS 已用 tamsulosin 0.4 mg HS，新 ED。決定加 sildenafil。下列建議何者最妥？

A. 同時服用無問題 B. 錯開時間（≥ 4 hr），先用低劑量 sildenafil 25 mg C. 立刻開 sildenafil 100 mg D. 必須停 tamsulosin 才能用 sildenafil E. 改用其他無相互作用的 PDE5i（不存在）

答案：B

解析： - B 對：α-blocker + PDE5i 共用 → orthostatic hypotension 風險；建議錯開 4 hr 以上 + 先低劑量起（sildenafil 25 mg / tadalafil 5 mg / vardenafil 5 mg）。 - A、C 錯：高風險。 - D 錯：不必停藥。 - E 錯：所有 PDE5i 都有此 interaction（程度有別，tadalafil 較輕）。 - 🌶️ Pearl：BPH + ED 共病非常常見；用藥時機 + 劑量 stepwise 最重要。

18.3.8 Q8（priapism）

一名 48 歲男性，使用 trimix 自打 30 min 後 erection 持續 5 hr 不退。下列最佳處置？

A. 等 12 hr 觀察 B. 服用 sildenafil 100 mg C. 急診 cavernosal aspiration ± phenylephrine 100-200 μg q5-10min D. 冷敷 E. 喝熱湯誘發 vasodilation

答案：C

解析： - C 對：priapism > 4 hr 是泌尿急診；先 aspirate 海綿體血液 + irrigate；無效用 phenylephrine 局部注射收縮 cavernosa；> 12-24 hr 不解決將造成 cavernosal fibrosis + 永久 ED。 - A 錯：時間越久 fibrosis 風險越高，不能等。 - B 錯：sildenafil 不解 priapism。 - D、E 錯：無效偏方。 - 🌶️ Pearl：trimix / bimix 自打病人必須事前知道 priapism 應對流程——衛教不到位可能造成永久 ED。

18.3.9 Q9（女性 sexual response model）

關於 Basson incentive model，下列錯誤何者？

A. Desire 可在 arousal 之後出現（responsive desire） B. 適用解釋多數中年以上女性的性反應 C. 此模型主張 desire 必須先於 arousal（與 Masters & Johnson 模型一致） D. 是 DSM-5 FSIAD 概念基礎 E. 強調情感與關係因素

答案：C

解析： - C 錯：Basson incentive model 的核心正是「desire 不必先於 arousal」——這就是 responsive desire 概念。 - A、B、D、E 對。 - 🌶️ Pearl：「妳沒有 spontaneous desire ≠ 你有病」——這是對 HSDD 病人最重要的衛教。

18.3.10 Q10（女性 HSDD 治療）

一名 32 歲已婚女性，HSDD distress 1 年，月經規則、無服藥、無內分泌異常。下列最佳處置？

A. Transdermal testosterone B. Flibanserin 100 mg HS daily（若可得） C. Vaginal estrogen D. Sildenafil PRN E. 不需處理

答案：B

解析： - B 對：premenopausal HSDD 唯一 FDA 認可藥物是 flibanserin / bremelanotide；台灣未上市，優先 couples therapy / CBT。 - A 錯：transdermal T 只在 postmenopausal HSDD 有 evidence。 - C 錯：無 GSM 跡象（年齡 32、月經規則）。 - D 錯：sildenafil 對女性 HSDD 整體 NOT effective。 - E 錯：distress 6 個月以上應介入。 - 🌶️ Pearl：preMenopausal = flibanserin / bremelanotide；postMenopausal = transdermal T——不要顛倒。

18.3.11 Q11（flibanserin BBW）

關於 Flibanserin 黑框警告（BBW），下列最重要何者？

A. CYP3A4 inducer B. 增加 cancer 風險 C. Alcohol within 2 hr → severe hypotension / syncope D. 致畸胎 E. 增加 stroke

答案：C

解析： - C 對：2015 年 FDA 核准時 BBW 之一（2019 部分放寬）：alcohol within 2 hr 嚴重低血壓 / 暈厥；衛教必講。 - A 錯：flibanserin 是 CYP3A4 substrate（非 inducer）。 - B、D、E 錯：非 BBW。 - 🌶️ Pearl：Flibanserin 衛教「酒前後 2 hr 都不要喝」比對病人吃藥時間還重要。

18.3.12 Q12（GSM 治療）

一名 60 歲停經女性訴 dyspareunia 6 個月，月經停 8 年，無 distress 性慾下降。Lab 不需測。下列第一線處置何者？

A. Flibanserin B. Bremelanotide C. Vaginal moisturizer + lubricant；若無效 + Vagifem 10 μg vaginal twice/wk D. Systemic HRT E. PDE5i

答案：C

解析： - C 對：GSM dyspareunia first-line = non-hormonal moisturizer + lubricant；無效則 local vaginal estrogen（Vagifem 10 μg vaginal tablet 是台灣可得選項）。系統 absorption minimal、不需 progestin。 - A、B 錯：非 GSM 適應症。 - D 錯：systemic HRT 對純 GSM 不必要、增 VTE / 乳癌風險。 - E 錯：sildenafil 對 GSM 無 evidence。 - 🌶️ Pearl：老人 dyspareunia → local E2，比 systemic 安全得多。

18.3.13 Q13（Ospemifene）

關於 Ospemifene（Osphena），下列最正確何者？

A. Aromatase inhibitor B. SERM；agonist on vagina；治療 GSM dyspareunia C. PDE5 inhibitor D. 5HT1A agonist E. MC4R agonist

答案：B

解析： - B 對：Ospemifene 是 SERM，60 mg PO daily，2013 FDA 用於 postmenopausal dyspareunia from GSM；台灣已上市。 - C, D, E 錯：不同機轉藥物（PDE5i, flibanserin, bremelanotide）。 - A 錯：AI 是另一類藥（exemestane、letrozole）。 - 🌶️ Pearl：Ospemifene 是 GSM 病人不適合用 vaginal estrogen 時的口服替代；hot flash + VTE 風險要警告。

18.3.14 Q14（PE 治療）

一名 35 歲男性，lifelong PE（IELT 30 sec），希望藥物治療。台灣可得首選？

A. SSRI fluoxetine 20 mg daily B. Dapoxetine 30 mg PRN（性交 1-3 hr 前） C. Sildenafil 50 mg PRN D. Topical lidocaine spray E. Behavioral start-stop

答案：B

解析： - B 對：dapoxetine 是短效 SSRI，台灣 2014 上市，PRN 30/60 mg 性交 1-3 hr 前；唯一 FDA / EMA / 台灣 approved 專為 PE 用的藥物。 - A 錯：fluoxetine off-label，但 daily SSRI 副作用多 + 起效慢；非首選。 - C 錯：PDE5i 主要治 ED，PE 共病時加上 SSRI 才有效。 - D 錯：topical 是輔助；中等 evidence。 - E 錯：behavioral 適合，但藥物可作 first-line（病人偏好）。 - 🌶️ Pearl：dapoxetine 自費；告知病人 anorgasmia / nausea / dizziness 副作用。

18.3.15 Q15（retrograde ejaculation）

一名 52 歲 type 2 DM 男性 ED + 不育，做 sperm count 結果無精蟲；性交後第一次小便沉澱可見大量精子。下列最可能診斷？

A. Azoospermia from testicular failure B. Klinefelter syndrome C. Retrograde ejaculation（DM autonomic neuropathy） D. Vas deferens obstruction E. Anejaculation

答案：C

解析： - C 對：性交後尿液有精蟲 = retrograde ejaculation（精液逆流入膀胱）；DM autonomic neuropathy 是男性 retrograde ejaculation 最常見原因（α1 sympathetic 失收 bladder neck）。 - A、B 錯：azoospermia 但 testicular function 是 testicular failure 不會在尿液找到精蟲。 - D 錯：obstruction 也不會在尿液找到精蟲。 - E 錯：anejaculation 完全無射精動作，不會 retrograde 表現。 - 🌶️ Pearl：DM 男性 ED + infertility → 想到 retrograde；治療 pseudoephedrine / imipramine 或直接 post-ejaculation urine 取 sperm IVF。

18.3.16 Q16（Peyronie’s disease）

關於 Peyronie’s disease，下列錯誤何者？

A. Acute phase 6-18 個月有疼痛 B. 手術應在 acute phase 進行以縮短病程 C. 共病 Dupuytren contracture 高達 50% D. Collagenase clostridium histolyticum (Xiaflex) 是唯一 FDA approved non-surgical 治療 E. 與 ED 共病 > 50%

答案：B

解析： - B 錯：手術只應在 stable phase（acute phase 還在進展，手術會 incomplete）；急性期保守治療為主。 - A、C、D、E 對：標準 Peyronie’s 知識。 - 🌶️ Pearl：Peyronie’s 急性期 = 觀察 + NSAID + vitamin E；stable phase = surgical 或 Xiaflex（台灣未上市）。

18.3.17 Q17（女性內分泌 FSD）

一名 38 歲女性服用 SSRI（escitalopram 10 mg）治療 anxiety 半年，新發 anorgasmia + libido ↓ 4 個月。下列最佳處置何者？

A. 加 transdermal testosterone B. Switch SSRI to bupropion 或加 bupropion C. Flibanserin D. Vaginal estrogen E. PDE5i

答案：B

解析： - B 對：SSRI-induced sexual dysfunction（anorgasmia + libido ↓）首選換成 bupropion（dopaminergic AD，不影響 sexual function）或加 bupropion 150 mg；mirtazapine 是另一替代。 - A 錯：transdermal T 不適用 premenopausal。 - C 錯：flibanserin 不能與 SSRI 合用（serotonin syndrome 風險 + 起效慢）。 - D、E 錯：不對症。 - 🌶️ Pearl：SSRI-induced FSD 高達 25-70%，門診常見、第一招永遠先想藥物替換。

18.3.18 Q18（hyperprolactinemia）

一名 42 歲女性，月經不規則 1 年、HSDD 半年、galactorrhea。Lab：PRL 95 ng/mL（正常 < 25）、TSH 1.5、FSH 7、E2 90。下列最佳第一步？

A. Transdermal testosterone B. Flibanserin C. MRI sella + cabergoline D. Vaginal estrogen E. Bromocriptine without imaging

答案：C

解析： - C 對：PRL 95 + galactorrhea + 月經紊亂 = 高度疑似 prolactinoma；應 MRI sella 排除 macroadenoma + cabergoline 0.25-0.5 mg twice/wk；PRL 降下後 desire 與月經多在 4-12 wk 改善。 - A、B、D 錯：不處理 underlying cause。 - E 錯：應先 imaging 確認大小（不影像就治療雖可，但臨床標準是同步 imaging 評估）。 - 🌶️ Pearl：女性 HSDD + 月經紊亂 → 一定測 PRL + TSH。

18.3.19 Q19（vulvodynia）

一名 30 歲女性，性交時 vestibule 疼痛 6 個月，physical exam Q-tip test 陽性、無 lesion、無 infection。下列最佳第一線？

A. Topical lidocaine 5% before intercourse + pelvic floor PT B. Surgery vestibulectomy C. Botulinum toxin D. Systemic HRT E. SSRI

答案：A

解析： - A 對：provoked vestibulodynia first-line：topical lidocaine + pelvic floor PT；CBT、couples therapy 同時。 - B 錯：surgery 是 refractory case 才考慮。 - C 錯：botulinum 是 vaginismus refractory 治療。 - D 錯：HRT 不直接治 vulvodynia。 - E 錯：SSRI 是備案（尤其與 chronic pain 機轉相關時），不是 first-line。 - 🌶️ Pearl：vulvodynia 是 multidisciplinary 疾病——婦產 + 物理治療 + 心理。

18.3.20 Q20（NAION 警示）

一名 60 歲男性，使用 sildenafil 50 mg 後突發單側視力下降。下列最佳處置？

A. 持續使用 sildenafil B. 立即停 sildenafil + 緊急眼科會診（疑 NAION） C. 換 tadalafil D. 加 vitamin E E. 等 24 hr 觀察

答案：B

解析： - B 對：Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) 是 PDE5i 罕見但嚴重副作用（FDA 警示）；高風險族群：vasculopathy、small optic disc cup。發生 → 立即停藥 + 眼科緊急會診；不可換另一 PDE5i（class effect）。 - A、C、D、E 錯：延誤處理可能造成永久視力損失。 - 🌶️ Pearl：PDE5i 衛教「突然單側視力 / 聽力下降 = 緊急停藥 + 求醫」，與 priapism、胸痛同等級。

18.4 18.7 References / 章末整合 — 7 個高頻 pearl + Ch 17/15/16 cross-ref（短）

本章 7 個高頻考試 pearl（一句話複習）：

  1. PDE5i 是放大器不是開關——沒性刺激無效
  2. Nitrate 24 / 48 hr 規則（sildenafil/vardenafil/avanafil 24；tadalafil 48）
  3. ED 早於 CAD 3-5 年——看到 ED 立刻 CV screen
  4. Princeton 三層 risk——high risk 禁 PDE5i
  5. Tadalafil 5 mg daily 同治 ED + BPH
  6. 女性 HSDD：preMeno 用 flibanserin / bremelanotide；postMeno 用 transdermal T
  7. Peyronie’s 手術只在 stable phase 做

與 Ch 17 The Testes 必 cross-ref 重點：

  • 男性 hypogonadism 診斷標準（Ch 17 Section 5）：morning T < 264 ng/dL x 2 + LH/FSH 區分 primary vs secondary
  • TRT 製劑與監測（Ch 17 Section 7）：gel / 短效 IM / 長效 IM Nebido / oral undecanoate；台灣健保 Nebido 有條件給付
  • TRAVERSE 2023 NEJM 結論（Ch 17 Section 8）：MACE 非劣效、PE/AF/AKI 稍高
  • Klinefelter / Kallmann / AIS / 5α-RD2 deficiency 的 ED / sexual function 影響（Ch 17 Section 6）

與 Ch 15 Female Reproductive Axis cross-ref：menopause / POI / FHA 部分

與 Ch 16 Contraception cross-ref：COC 對 SHBG 與 free T 的影響、postpartum sexual function

18.5 18.8 補充 Self-test MCQ — Q21-Q25（跨 sub-section 整合題）

18.5.1 Q21（Princeton 三層 risk + ED 病人術前 PDE5i 決策）

一名 62 歲男性，因 mild stable angina（爬樓梯 2 樓會喘，控制良好）、HTN（amlodipine 10 mg、losartan 100 mg）、HbA1c 7.0%（metformin），主訴近 1 年 ED 來門診。沒在用 nitrates、沒近期 MI / stroke。下列何者最符合 Princeton Consensus 與台灣臨床實務？

A. PDE5i 絕對禁忌，只能走 ICI B. 可開始 sildenafil 50 mg PRN 或 tadalafil 5 mg daily；先做基本 CV risk stratification（lipid、BP、ASCVD score） C. 先做運動 thallium scan 才能開 PDE5i D. 因有 DM 應走 penile prosthesis E. 因年齡 > 60 歲禁用 PDE5i

答案：B

解析： - B 對：本案為 Princeton Low risk（asymptomatic 或 mild stable angina + 控制良好的 HTN + < 3 risk factors 邊界）→ PDE5i 可用，不需 stress test。ED 是 CV warning → 仍需做基本 CV risk stratification，但不延誤 ED 治療。Tadalafil 5 mg daily 在合併 BPH-LUTS 或希望「on-demand-free」生活的男性是好選擇。 - A 錯：mild stable angina 不是 PDE5i 絕對禁忌；絕對禁忌只有 nitrates、riociguat、近 2 wk MI、unstable angina、severe HF。 - C 錯：Princeton low risk 不需 stress test；intermediate risk 才考慮 cardiology 會診 ± stress test。 - D 錯：penile prosthesis 是 third-line，不是 DM ED 一線。 - E 錯：年齡本身不是 PDE5i 禁忌；80+ 歲也可用，視 CV / 藥物互動而定。 - 🌶️ Pearl：「ED 病人坐進診間 = 心血管風險篩檢機會」——Princeton low / intermediate / high 三層分流，ED 處方同時跑 lipid / HbA1c / BP screen。

18.5.2 Q22（Flibanserin vs Bremelanotide 適應症與時序）

一名 38 歲 premenopausal 女性，主訴「desire 缺失 ≥ 1 年、causing distress」、月經規則、無服用 OC、PRL 正常、TSH 正常、relationship 穩定、CBT 已試 6 個月效果不彰。希望嘗試藥物治療。下列最適合？

A. Flibanserin 100 mg PO HS daily 或 bremelanotide 1.75 mg SC PRN（at least 45 min before sexual activity） B. Transdermal testosterone gel daily C. Estradiol 1 mg PO daily D. Sildenafil 50 mg PRN E. DHEA 50 mg PO daily

答案：A

解析： - A 對：Premenopausal HSDD 的 FDA 認可選項只有兩個——flibanserin（Addyi，daily 中樞 5HT 調節，4-8 wk 起效）與 bremelanotide（Vyleesi，PRN MC4R agonist，至少 45 min 前 SC）。本案已排除 endocrine cause + 試過 CBT，是這兩藥的典型適應症。flibanserin 必警告 alcohol within 2hr → severe hypotension（BBW）；bremelanotide 警告 nausea 40% + 暫時 BP ↑ 不適合 uncontrolled HTN。 - B 錯：transdermal T 只在 postmenopausal HSDD 有 evidence（2019 Global Position Statement）；premenopausal 無證據、不建議。 - C 錯：estradiol 不是 HSDD 一線；本案 premenopausal 月經規則無 hypoestrogenism。 - D 錯：sildenafil 對 女性 FSD 沒效（多項 RCT 陰性）。 - E 錯：DHEA 只在 adrenal insufficiency 女性有 modest evidence；本案無 AI。 - 🌶️ Pearl：preMeno HSDD = flibanserin（daily）/ bremelanotide（PRN）；postMeno HSDD = transdermal T off-label——這條分界 fellow 考試常考。

18.5.3 Q23（PE 治療 + dapoxetine 台灣實務）

一名 35 歲男性，主訴 lifelong PE，IELT < 30 秒、缺乏控制、causing severe distress；伴侶關係穩定、無 ED 共病、無 SSRI 使用史、希望「按需服用」不希望天天吃藥。台灣門診。下列最符合 ISSM guideline + 台灣可得性？

A. Dapoxetine（Priligy）30 mg PO 1-3 hr 前 PRN；無效或忍受不佳再升至 60 mg；同時建議 start-stop / squeeze 行為治療 B. Paroxetine 20 mg PO daily long-term C. PDE5i sildenafil 50 mg PRN D. Topical lidocaine 5% spray + clomipramine 25 mg HS E. Penile prosthesis

答案：A

解析： - A 對：Dapoxetine（Priligy）是台灣 2014 上市、唯一 PE 適應症的短效 SSRI，30/60 mg PRN 1-3 hr 前服用，符合病人「PRN 不天天吃」需求；副作用以 nausea / dizziness / headache 為主，劑量遞進是標準作法。行為治療（start-stop、squeeze）+ 藥物為 ISSM guideline 建議組合。 - B 錯：off-label daily SSRI（paroxetine / sertraline / fluoxetine）需 2-4 wk 起效、有 anorgasmia / libido ↓ 副作用，不符合「PRN」需求；是備案而非首選。 - C 錯：PDE5i 主要治 ED；單純 PE 無 ED 共病不是適應症。 - D 錯：topical anesthetic 可 adjunct 但 clomipramine 副作用多，僅 refractory 用。 - E 錯：prosthesis 是 ED 終極治療，不是 PE 治療。 - 🌶️ Pearl：台灣 PE 處方第一張幾乎都是 dapoxetine + 行為治療衛教；告知病人「不能與 alcohol、tramadol、MAOI 合用」；自費（健保不給付 sexual medicine）。

18.5.4 Q24（Peyronie’s Disease 相位 + 治療時機）

一名 58 歲男性，4 個月前發現勃起時陰莖向左彎、性交時疼痛，curvature 約 35 度，可摸到 dorsal plaque。否認外傷史。否認 ED。下列最合適的當下處置？

A. 立即 Nesbit plication 手術 B. 立即 incision + grafting 手術 C. Conservative：observation + NSAID 緩解疼痛 ± vitamin E 400 IU BID（弱 evidence）；待 stable phase（≥ 12 個月、pain 消失、curvature 穩定）後再評估 collagenase / 手術 D. 立即 penile prosthesis 植入 E. 立即 intralesional verapamil 多週期注射

答案：C

解析： - C 對：本案 4 個月、有疼痛 = acute phase（6-18 mo），治療目標是緩解症狀 + 等待 stable phase 再決定 definitive 治療。急性期不做手術（plaque 還在進展、手術後 curvature 可能再變）。 - A、B 錯：手術只在 stable phase 做——pain free、curvature stable ≥ 3-6 個月、整體病程 ≥ 12 個月。 - D 錯：prosthesis 用於 Peyronie’s + ED 共病；本案無 ED。 - E 錯：intralesional verapamil 多在 stable phase 用；急性期 evidence 更差。 - 🌶️ Pearl：「Peyronie’s = 相位優先」——acute observe + symptom control，stable 才做 collagenase（FDA approved，台灣未上市）/ surgery；Dupuytren / plantar fibromatosis 共病要主動問（≤ 50%）。

18.5.5 Q25（GSM + transdermal T 在 postmenopausal HSDD 的角色）

一名 56 歲停經 5 年女性，主訴 dyspareunia + low desire，已使用 vaginal estradiol 10 μg tablet biweekly 3 個月，dyspareunia 改善但 desire 仍低、distress 顯著、relationship 穩定、無乳癌 / VTE 史、心血管風險低。下列何者最符合 2019 Global Consensus Position Statement 對 postmenopausal HSDD？

A. 加 flibanserin 100 mg HS daily B. Transdermal testosterone（off-label，男性 1% gel 1/10 量），目標 total T 維持在 premenopausal physiologic range（30-60 ng/dL）；3 個月評估、定期監測 T、SHBG、肝功能、hirsutism / acne 副作用 C. Bremelanotide 1.75 mg SC PRN D. Systemic estradiol 1 mg PO daily E. Sildenafil 50 mg PRN

答案：B

解析： - B 對：2019 Global Consensus Position Statement on Testosterone Therapy for Women 認可 transdermal testosterone 用於 postmenopausal HSDD（已先處理 GSM、排除其他原因、relationship 穩定）；目標 total T 維持在 premenopausal physiologic range（30-60 ng/dL）；3-6 個月無效則停；副作用 hirsutism / acne / voice deepening（可逆）；不建議 implant、oral、IM（藥代動力過 supraphysiologic）。 - A、C 錯：flibanserin / bremelanotide 適應症為 premenopausal HSDD，postmenopausal 沒 FDA 適應症（雖有部分 off-label 使用）。 - D 錯：systemic E2 不直接治 HSDD；且 GSM 已用 local E2 控制。 - E 錯：sildenafil 在女性 FSD 無效。 - 🌶️ Pearl：postMeno HSDD 演算法——先排除 endocrine、處理 GSM、考慮 SSRI / OC 影響，再上 transdermal T off-label；台灣沒有女性專用 T 製劑，多是男性 gel 分裝、需密集監測 T level + virilization。

18.6 18.9 隨堂 7 Cases 整合表

章內散布的核心 case 整合，臨床推理 + 治療轉變一表收尾。

# 患者 重點線索 診斷 治療轉變 / take-home
1 58 歲男 DM 10 yr + HTN + smoker，gradual ED 2 年 多血管 risk + gradual onset + 失 morning erection Vasculogenic ED + 高 CV 風險 戒菸 + 控糖控壓；Princeton low → sildenafil 50 mg PRN；同時 lipid / ASCVD 全套 — 「ED = CAD 早 3-5 年警示」
2 35 歲男「situational」ED，與妻子 ED 但 morning erection / masturbation 正常 突發、保留 nocturnal erection、performance anxiety Psychogenic ED CBT / sex therapy 為主；short trial PDE5i 25 mg 「打破焦慮迴路」做 bridge — 「organic vs psychogenic 看 morning erection」
3 62 歲男 mild stable angina + HTN + DM，主訴 ED 1 年 Princeton low risk + 多重共病 Mixed ED + 需 CV co-management tadalafil 5 mg daily 同治 ED + 潛在 BPH-LUTS；CV 工作完整；衛教 nitrate 48 hr 規則 — 「同時開藥 + 健康篩檢」
4 38 歲 preMeno 女 desire ≥ 1 yr distressing，OC(-) PRL/TSH 正常 CBT 6 mo 不效 排除 endocrine + 試 CBT 仍無效 Premenopausal FSIAD（HSDD） Flibanserin 100 mg HS daily（4-8 wk 評）或 bremelanotide 1.75 mg SC PRN — 「preMeno = flibanserin/bremelanotide」
5 56 歲 postMeno 5 yr 女 dyspareunia + low desire，vaginal E2 處理過 dyspareunia 但 desire 仍低 GSM 已處理 + 殘留 desire 問題 Postmenopausal HSDD Transdermal T off-label（男性 1% gel 1/10 量；total T 30-60 ng/dL），3 mo 評；hirsutism / acne 監測 — 「postMeno = transdermal T」
6 35 歲男 lifelong IELT < 30 秒 + distress，希望 PRN lifelong + PRN 需求 Lifelong PE Dapoxetine 30 mg PRN 1-3 hr 前 + start-stop / squeeze；無效升 60 mg 或加 topical lidocaine — 「台灣 PE first line = dapoxetine + 行為」
7 58 歲男 4 mo 陰莖左彎 35 度 + 勃起痛，dorsal plaque 急性期（疼痛 + curvature 變動 < 12 mo） Peyronie’s disease — acute phase Observation + NSAID + vitamin E（弱）；等 stable（≥ 12 mo + pain free + curvature stable 3-6 mo）再做 collagenase / 手術 — 「相位優先，急性期不開刀」

18.7 18.10 8 Pearls（考試陷阱與臨床反直覺）

  1. PDE5i 是放大器、不是開關——必須有性刺激產生 NO 訊號才有效；衛教不講清楚會被當「無效藥」退貨。Tadalafil 5 mg daily 是「不需計時」的 lifestyle 選項，且同時治 BPH-LUTS（FDA 雙適應症）。

  2. Nitrate 24 / 48 hr 規則——sildenafil / vardenafil / avanafil 24 hr，tadalafil（半衰期 17.5 hr）48 hr；伴 nitroglycerin SL 急救包的男性、合併 PAH 用 riociguat 的病人都必問必衛教，致死性低血壓不是嚇人。

  3. ED 是 CAD 的 3-5 年早警示——penile artery（1-2 mm）比 coronary artery（3-4 mm）細 → 內皮 dysfunction 先在陰莖暴露；ED 病人 MACE 1.4-1.6×；ED 確診 = 自動跑 lipid / HbA1c / BP / ASCVD。Princeton three-tier（low / intermediate / high）決定 PDE5i 可否開。

  4. Sildenafil 的「藍綠視覺」vs Tadalafil 的「back pain / myalgia」vs Vardenafil 的「QT 警示」vs Avanafil 的「最快 15 min」——四藥差異是 fellow 考試愛玩的細節題；對應機轉：sildenafil cross PDE6（retinal）、tadalafil cross PDE11（muscle）、vardenafil 結構誘 QT、avanafil 選擇性最高。

  5. Premenopausal HSDD 用 flibanserin（daily）/ bremelanotide（PRN）；Postmenopausal HSDD 用 transdermal T（off-label，2019 Global Consensus）——這條「停經前 vs 停經後」分界考題標準答案；反過來用是錯（preMeno 給 T 無 evidence；postMeno 給 flibanserin 無 FDA 適應症）。

  6. Flibanserin 三大警示：① alcohol within 2hr → severe hypotension / syncope（BBW，2019 放寬但仍警告） ② CYP3A4 substrate（避 ketoconazole / clarithromycin） ③ NNT ~10、effect size modest——不要過度推銷。

  7. 女性 sildenafil 無效——多項 RCT 陰性（女性 arousal 多 central + relational drivers，非單純 vascular）；FSD 用 PDE5i 是 standard exam trap。

  8. Peyronie’s disease「相位優先」——acute（6-18 mo）只 conservative + NSAID + vitamin E；stable（pain free + curvature stable）才上 collagenase（FDA approved，台灣未上市）或 surgery（Nesbit plication < 60 度、grafting > 60 度、prosthesis 共病 ED）；Dupuytren / plantar fibromatosis 共病 ≤ 50% 要主動篩。

18.8 18.11 Cross-ref to Other Chapters（章末整合版）

連到的章節 對位的內容
Ch 17（The Testes） 男性 hypogonadism 診斷標準（morning T < 264 ng/dL × 2 + LH/FSH 區分 primary/secondary）；TRT 製劑（gel / 短效 IM / Nebido / oral undecanoate）；台灣 Nebido 健保條件；TRAVERSE 2023 NEJM MACE 非劣效；Klinefelter / Kallmann / AIS / 5α-RD2 對 sexual function 影響 — 本章 ED endocrine 病因核心參考
Ch 15（Female Reproductive Axis） 停經 / iatrogenic menopause / POI / FHA → FSIAD + GSM；GSM 整合處理（vaginal moisturizer → local E2 → DHEA prasterone → ospemifene SERM）；2019 Global Consensus on Testosterone Therapy for Women
Ch 16（Contraception & 婦女內分泌藥理） COC（combined oral contraceptive）→ ↑ SHBG → ↓ free T → 部分女性 desire ↓；換低 EE / 換 progestin / 換 non-hormonal 的決策；postpartum sexual function
Ch 6（Pituitary — Prolactinoma） Hyperprolactinemia → DA inhibition → ↓ desire（男女皆然）+ galactorrhea + 月經紊亂；cabergoline / bromocriptine 治療；prolactinoma 手術適應
Ch 11（Thyroid） Hyper / hypothyroidism 都會引發 sexual dysfunction（男 ED + 女 FSIAD + 男 PE acquired）；levothyroxine / antithyroid 治療 underlying
Ch 13（Adrenal） Cushing → 男 ED + 女 FSIAD（high cortisol → ↓ desire）；Addison（adrenal insufficiency）→ 女性 adrenal androgen ↓ → 低 desire；DHEA 25-50 mg PO 在 AI 女性的 modest evidence
Ch 34（T2DM Therapeutics） DM 是 ED 最強 risk factor 之一（vasculogenic + neurogenic + endocrine 三重打擊）；autonomic neuropathy → retrograde ejaculation 第一名病因；DM 病人 penile prosthesis infection 風險 ↑；血糖控制改善 ED meta-analysis
Ch 33（T2DM / Insulin Resistance） Metabolic syndrome / obesity 與 ED 共病；lifestyle modification（減重、運動）對 ED 改善 RCT evidence；TRAVERSE 2023 在 obese DM 男性 TRT 子組
Ch 19（Endocrine Changes in Pregnancy） 孕期 / postpartum sexual function 變化；breastfeeding-induced hyperprolactinemia → desire ↓；perineal trauma → dyspareunia
Ch 23（Puberty） Delayed puberty / Kallmann syndrome 後續成人 sexual function；early experiences shaping incentive model
Ch 26（Endocrine Aging） Late-onset hypogonadism（LOH）vs aging-related testosterone decline；TRT 老年男性 risk-benefit；停經後 androgen decline 與 FSD

18.9 18.12 必背數字總表（章末整理 ~ 40 條）

國考 / fellow 考試前一週 reading list — 全章必背數字一次到位。

18.9.1 Epidemiology

主題 數字
ED 40-70 歲男性盛行率 ~52%（MMAS）
ED 早於 CAD 的時間 3-5 年
ED 病人 MACE 風險 1.4-1.6×
PE 男性 lifetime prevalence 20-30%
Peyronie’s disease 男性盛行率 0.4-9%（被低估）
Peyronie’s + ED 共病率 > 50%
Peyronie’s + Dupuytren 共病率 ≤ 50%
FSD 廣義盛行率（DSM-5 嚴格定義 + distress） ~10-15% 女性
DM 女性 FSD 風險 2×

18.9.2 PDE5 Inhibitors（最高頻考點）

藥 劑量 起效 半衰期 食物影響
Sildenafil 25/50/100 mg PRN 30-60 min 4 hr 高脂餐 ↓ Cmax 29%
Vardenafil 5/10/20 mg PRN 30 min 4-5 hr 高脂餐 ↓
Tadalafil（PRN） 10/20 mg PRN 30-60 min 17.5 hr（最長） 不受影響
Tadalafil（daily） 5 mg daily — — 同治 ED + BPH-LUTS
Avanafil 50/100/200 mg PRN 15 min（最快） 1.5 hr 輕微

18.9.3 Nitrate / PDE5i 時間規則

主題 數字
Sildenafil / vardenafil / avanafil 後 nitrate 24 hr
Tadalafil 後 nitrate 48 hr
α-blocker 與 PDE5i 錯開時間 4 hr
CYP3A4 強抑（ketoconazole/ritonavir）下 sildenafil max 25 mg / 24 hr
CYP3A4 強抑下 tadalafil PRN max 10 mg / 72 hr
Priapism 急診定義 > 4 hr

18.9.4 PDE5i 副作用機轉

藥-副作用 機轉
Sildenafil 視覺 blue/green PDE6（retinal）cross-react
Tadalafil back pain / myalgia 6-9% PDE11 cross-react
Vardenafil QT 延長 結構獨特
共同：headache 10-15%、flushing 10%、nasal congestion 5%、dyspepsia 5-10% cGMP-mediated 全身血管擴張
NAION（罕）/ sudden sensorineural hearing loss vasculopathy + small disc cup 風險族群

18.9.5 ED Diagnostic Cut-offs

主題 數字
Morning total T hypogonadism cut-off < 264 ng/dL × 2
IIEF-EF normal score ≥ 26
Princeton high risk → 禁 PDE5i 的 MI 時間 < 2 wk
Princeton intermediate → 心臟科會診的 MI 時間 2-8 wk

18.9.6 Treatment Success Rates

選項 成功率
PDE5i in organic ED ~80%
VED mechanical 70-90%
MUSE（intraurethral alprostadil） 30-65%
Intracavernosal injection（alprostadil / trimix） 80-90%（PDE5i 無效仍有效）
Penile prosthesis satisfaction > 90%（不可逆）

18.9.7 Female HSDD 藥物（高頻考點）

藥 適應症 劑量 關鍵警示
Flibanserin（Addyi） Premenopausal HSDD 100 mg PO HS daily BBW: alcohol within 2hr；CYP3A4 substrate；4-8 wk 起效；NNT ~10
Bremelanotide（Vyleesi） Premenopausal HSDD 1.75 mg SC PRN，at least 45 min before nausea 40%、暫時 BP ↑、focal hyperpigmentation
Transdermal testosterone Postmenopausal HSDD（2019 Global Consensus） 男性 1% gel 1/10 量；目標 total T 30-60 ng/dL（premenopausal physiologic range） 3-6 mo 無效則停；hirsutism / acne / voice deepening 監測
Bupropion SSRI-induced HSDD 150-300 mg PO daily insomnia、seizure（高劑量）

18.9.8 GSM 與 Vaginal Estrogen

主題 數字 / 規格
Vagifem vaginal tablet 10 μg biweekly maintenance（台灣）
Estring vaginal ring 7.5 μg/day
DHEA prasterone vaginal insert（Intrarosa） 6.5 mg HS（台灣未上市）
Ospemifene（Osphena，SERM） 60 mg PO daily（台灣已上市）

18.9.9 Ejaculatory Disorders

主題 數字
Lifelong PE IELT cut-off < 1 min
Acquired PE IELT cut-off < 3 min（meaningful reduction）
Dapoxetine PRN 服用時間 1-3 hr 前（30/60 mg）
Off-label SSRI daily 起效時間 2-4 wk
Topical lidocaine/prilocaine 使用時間 10-20 min 前
Pseudoephedrine for retrograde ejaculation 60 mg QID × 1 wk before
Imipramine for retrograde ejaculation 25-50 mg HS
Spinal cord injury 高位 anejaculation T12 以上 > 90%

18.9.10 Peyronie’s Disease

主題 數字
Acute phase 持續時間 6-18 個月
Stable phase 開刀條件（病程） ≥ 12 個月 + pain free + curvature stable 3-6 mo
Collagenase（Xiaflex）curvature 改善 ~17 度；plaque 縮小 40%
Collagenase 適用 curvature 範圍 30-90 度
Nesbit plication 陰莖縮短 1-2 cm
Grafting surgery ED 風險 ~20%
Vitamin E 劑量（弱 evidence） 400 IU BID

18.9.11 Guidelines & Trial Years

主題 年份 / 出處
Sildenafil FDA approval 1998
Princeton Consensus Conference III 2012
Flibanserin FDA approval 2015（2019 alcohol BBW 放寬）
Bremelanotide FDA approval 2019
Collagenase clostridium histolyticum (Xiaflex) for Peyronie’s 2013
NEJM T-Trial（TRT + ED synergistic） 2016
TRAVERSE（TRT MACE） 2023 NEJM
Global Consensus on Testosterone Therapy for Women 2019
DSM-5 sexual disorder classification 2013
ICD-11 2018
ISSM PE guideline 2014
Dapoxetine 台灣上市 2014
FDA NAION warning（PDE5i） 2007
FDA sudden hearing loss warning（PDE5i） 2007
FDA 警示 vaginal CO2 laser off-label marketing 2018

18.10 18.13 章尾小結（Phase 6 retrofit 對齊）

本章 5 個 source sub-section 與本講義 Detail 的 mapping：

Source sub-section 本講義對應 內容範圍
18.1 Introduction 18.1 Introduction WHO 定位、流行盛行、ICD-11 vs DSM-5 框架、台灣特化提醒
18.2 The Sexual Response Cycle 18.2 Sexual Response Cycle 18.2.1 Linear vs Incentive、18.2.2 Hormonal Modulators
18.3 Sexual Function and Dysfunction in the Male 18.3 Male（5 個 sub-sub） 18.3.1 Erection physiology、18.3.2 ED epi/RF/CV、18.3.3 ED endocrine 病因、18.3.4 Ejaculatory disorders、18.3.5 Peyronie’s disease
18.4 Treatment of Sexual Dysfunction in Men 18.4 Male Treatment（8 個 sub-sub） 18.4.1 Lifestyle、18.4.2 PDE5i、18.4.3 VED、18.4.4 MUSE、18.4.5 ICI、18.4.6 Prosthesis、18.4.7 TRT、18.4.8 Future
18.5 Endocrinology of Sexual Function and Dysfunction in Women 18.5 Female（9 個 sub-sub） 18.5.1 Female response、18.5.2 Hormonal modulators、18.5.3 DSM-5/ICD-11 classification、18.5.4 Endocrine 病因、18.5.5 Evaluation、18.5.6 Management、18.5.7 GSM、18.5.8 FOD、18.5.9 GPPPD

核心三句： 1. 男性 sexual dysfunction = 結構（陰莖生理 + Peyronie’s）+ 功能（ED + ejaculatory）+ endocrine + 治療階梯——五個面向用 source 的男性 sub-section（18.3）+ 治療 sub-section（18.4）統合，是這一章最大的篇幅來源。 2. 女性 sexual dysfunction = 重新定位 incentive model + DSM-5 FSIAD + 內分泌特殊治療策略（local E2 / transdermal T / SERM / DHEA insert）——18.5 完全獨立成 sub-section 是因為女性策略截然不同於男性。 3. 本章與 Ch 17 The Testes 是「endocrine-andrology」共構 axis：男性 hypogonadism 的診斷 + TRT + TRAVERSE 2023 在本章 ED 治療決策實際應用；讀本章必同時 cross-ref Ch 17 對應段落。