24 Chapter 24 — Transgender Endocrinology（跨性別內分泌）
本章定位：Section VI B Childhood 接續但延伸到成人的 cross-cutting 章。Williams 15e 原文 2,180 行（中小章，但臨床份量重，因 transgender care 是過去 10 年 endocrinology 最快發展領域之一）。整合 DSM-5 gender dysphoria 定義 + 2017 → 2024 Endocrine Society guideline 演進 + WPATH Standards of Care v8（2022）+ 青少年 2-stage 治療（Stage 1 GnRH agonist reversible / Stage 2 cross-sex hormone）+ 成人 cross-sex hormone（trans-male: testosterone；trans-female: estradiol + spironolactone / GnRH agonist）+ 監測 protocol + 已知共病（CV / VTE / metabolic / mental health）+ 生育保存 + 台灣健保 / 法規 context。Fellow 考題佔 ~3-5%，2024 paradigm 變化大、考點集中在 hormone 劑量 / 監測 / 禁忌 / fertility preservation timing / GnRH agonist 反向應用 / spironolactone 機轉 / VTE 風險與 estradiol 劑型選擇。
與其他章節 cross-ref： - Ch 23 Puberty — adolescent 2-stage 起始 + GnRH agonist 機轉 - Ch 17 The Testes — male HPG 軸 + testosterone 製劑 - Ch 15 Female Reproductive Axis — female HPO 軸 + estrogen 製劑 - Ch 21 DSD — gender 認同 vs DSD 區別 - Ch 18 Sexual Function — cross-sex hormone 對 sexual function 影響 - Ch 19 Pregnancy — trans-male 懷孕 + chestfeeding 議題
2023-2025 關鍵更新： - 2024 Endocrine Society guideline (revised)：強化 multidisciplinary team + 心理評估 + Stage 2 timing flexibility（過去固定 16 yo，現代依個體 readiness） - WPATH SOC 8（2022）：跨領域共識；移除 “minimum age” 給 cross-sex hormone（依 multidisciplinary assessment 個別決定）；強調 informed consent model - Long-term safety RCT 累積：US Trans Youth Care Study (TYC, 2020+)、Boston Trans Youth Cohort、UCSF Pediatric & Young Adult — 2-3 年中期 mental health + bone density + metabolic outcomes 累積 - Fertility preservation 強化：青少年 stage 2 前 sperm banking（trans-female）/ oocyte cryopreservation（trans-male）優先評估；2023 ES guideline 強化此 step - Trans-female estradiol VTE 風險：oral ethinylestradiol 高 VTE risk → avoid；改用 17β-estradiol（oral / transdermal patch / IM）；transdermal patch lowest VTE - Trans-male testosterone erythrocytosis 監測：HCT > 54% 暫停或減量；加 phlebotomy - 政治 / 法律 controversy：2023-2024 美國多州限制 minor gender-affirming care；醫學共同 stance：evidence-based + multidisciplinary；Endocrine Society / AAP / APA / WPATH 共同立場 - 2024 ES guideline 立場：反對 reparative therapy for transgender；強調 individualized care + multidisciplinary - Bone density in adolescent on GnRH agonist：modest decrease 但 stage 2 後 catch-up；long-term final BMD evidence 累積中 - Cardiovascular outcomes：trans-female estradiol therapy → modest VTE risk ↑（依 estradiol 劑型）；trans-male testosterone → stable lipid / no major CV signal - Hyperprolactinemia in trans-female on estradiol：~10-20%；多 mild；macroprolactinoma 罕但須 monitor - Surgery referral：phalloplasty / vaginoplasty / 乳房 surgery 多在 hormone therapy 後 ≥ 12 個月，依 individual readiness
24.1 🔥 1-Page Summary（12 大核心重點）
1. Terminology + DSM-5 framework：
- Gender identity：個人對自己性別的內在認同（不是 chromosome / gonad / external genitalia 直接決定）
- Sex assigned at birth (SAB)：出生時依 external genitalia / chromosome 指定的 sex
- Transgender / Gender-diverse：gender identity 與 SAB 不一致
- Cisgender：gender identity 與 SAB 一致
- DSM-5 “Gender Dysphoria”：clinically significant distress from incongruence between gender identity and SAB；持續 ≥ 6 個月；註：「dysphoria」是診斷 distress 的存在，非 transgender identity 本身
重要：transgender / gender-diverse 是 identity，不是 disorder；dysphoria 是當 identity 與 body 不一致 + 引起 distress 的臨床診斷。
2. Mental health 評估 + Multidisciplinary team：
評估流程（2024 ES + WPATH SOC 8）： - Comprehensive biopsychosocial assessment by mental health / gender specialist - 持續 / consistent gender identity 而非 short-term ideation - Co-existing mental health 評估（depression、anxiety、autism spectrum、suicidal ideation） - Family / social support 評估 - Capacity for informed consent
Multidisciplinary team： - Endocrinologist - Mental health specialist (psychologist / psychiatrist) - Adolescent / pediatrician (青少年) - Gynecologist / urologist - Social worker - Surgeon (later stage)
3. 青少年 Stage 1 — GnRH Agonist (Reversible)：
Indication： - Tanner stage 2-3（已開始 puberty） - Comprehensive biopsychosocial assessment + persistent gender dysphoria - Family support / informed consent
藥物： - Leuprolide acetate (Lupron) depot：每月 7.5-15 mg IM 或每 3 個月 11.25-22.5 mg - Triptorelin pamoate (Decapeptyl)：每月 3.75 mg IM 或每 3 個月 11.25 mg - Histrelin SC implant (Supprelin LA)：12-month implant；台灣未上市
Effects： - 暫停 puberty progression - Reversible：停藥後 puberty resume normal - Allows time for psychological assessment + family preparation - 避免 irreversible secondary sexual characteristics（voice deepening、breast development、menstruation）
Adverse effects： - 第一次 dose flare（短暫 sex steroid surge） - Injection site reaction - Mood swings - Bone density mild decrease（stage 2 後多 catch-up） - Headache - Hot flashes（若不接 stage 2 cross-sex hormone）
4. 青少年 Stage 2 — Cross-sex Hormone Therapy：
Timing： - 過去固定 16 yo（2017 ES guideline） - 現代 2024 ES + WPATH SOC 8：依 individual readiness + multidisciplinary assessment（無 strict minimum age） - 多在 ~ 14-16 yo 起，依 mental maturity + family + provider judgment
Trans-male (FtM)： - Testosterone: - testosterone enanthate / cypionate 25-50 mg IM q1-2 wk → 漸增至 adult 50-100 mg q1-2 wk - Testosterone gel 25-50 mg/day → 漸增 50-100 mg/day - 漸增 over 12-24 個月 mimic natural puberty timeline - Effects: - Voice deepening (irreversible) - Body hair growth (irreversible) - Clitoromegaly (irreversible) - Muscle mass increase - Cessation of menses 多 3-6 個月 - Acne、scalp hair recession - Body odor change
Trans-female (MtF): - Estradiol: - 17β-estradiol oral 0.5-2 mg/day → 漸增 2-4 mg/day（adult range） - Transdermal estradiol patch 25-100 μg/day → 漸增 - Avoid ethinylestradiol（高 VTE risk） - Antiandrogen: - Spironolactone 25-100 mg/day → 漸增 100-200 mg/day - GnRH agonist continued (instead of 或補充) - Cyproterone acetate（歐洲常用） - Effects: - Breast development（partial reversible） - Softer skin、reduced body hair - Body fat redistribution（hips、breast） - Testicular atrophy - Erection / libido decrease - Mood changes
5. 成人 Trans-male 治療 (FtM)：
Goal：testosterone in normal male range（300-1000 ng/dL）
藥物： - Testosterone cypionate / enanthate 50-100 mg IM weekly OR 100-200 mg q2 wk - Testosterone gel (1% Androgel / Testim) 50-100 mg/day topical - Testosterone undecanoate (Nebido) 1000 mg IM q10-14 wk（台灣 Nebido 自費 / 健保條件給付） - Subcutaneous (SC) testosterone — emerging modality；smaller doses more frequent - Buccal / transdermal patches — alternative
監測： - Total testosterone trough level（前 1 週 or week 1 of cycle）at 3、6、12 個月，then yearly - Target 300-700 ng/dL trough - HCT、Hb — erythrocytosis 風險 - Lipid panel — HDL drop、LDL slight rise - HbA1c — DM screen - Liver enzymes if oral / methylated (rarely used) - Bone density baseline + every 1-3 yr - Pelvic exam / Pap smear — if cervix retained - Mammography — if breast tissue retained (Breast cancer risk; ↓ vs cisgender 但仍 screen)
6. 成人 Trans-female 治療 (MtF)：
Goal：estradiol in normal female cycle range (~ 100-200 pg/mL pre-menopausal)；suppress testosterone < 50 ng/dL
Estradiol 製劑： - 17β-estradiol oral 2-4 mg/day（split BID） - Transdermal estradiol patch 50-200 μg/day（lowest VTE risk） - Estradiol valerate IM 5-30 mg q2 wk - Avoid ethinylestradiol（高 VTE）
Antiandrogen： - Spironolactone 100-300 mg/day — 多用、便宜、aldosterone antagonist 機轉 + AR weak antagonist - 監測：K+、BP、creatinine、renal function - Cyproterone acetate 25-50 mg/day（歐洲；美國未上市） - GnRH agonist continued from adolescence（leuprolide / triptorelin） - 5α-reductase inhibitor (finasteride / dutasteride) 部分情境
監測： - Estradiol level at 3、6、12 個月，then yearly - Total testosterone trough（< 50 ng/dL = suppressed） - Lipid、glucose、liver、prolactin - VTE screening + risk factor（包括 smoking、obesity、family Hx、surgery upcoming） - BP、K+（spironolactone） - DEXA baseline + every 1-3 yr - Mammography from 5 yrs hormone therapy（依 risk profile） - Prostate exam if prostate retained（PSA screening 依 individual risk）
7. VTE 風險 + Estradiol 劑型選擇：
| 製劑 | VTE 相對風險 | 備註 |
|---|---|---|
| Ethinylestradiol（OCP） | 高 4-7× | 禁用 for transgender hormone therapy；舊 OCP 含此 |
| Conjugated equine estrogen（Premarin） | 2-3× | 少用；HRT 老藥 |
| Oral 17β-estradiol | 2× | 常用，但 VTE 風險仍升 |
| Transdermal estradiol patch | 1×（reference） | VTE 高風險（吸菸、obesity、family Hx）建議首選 |
| Estradiol valerate IM | ~2× | 每 2 週 IM |
口訣：「VTE risk → patch」（transdermal 最低）。
8. Trans-male 共病監測：
- Erythrocytosis：HCT > 54% → 暫停 testosterone or 減 dose；考慮 phlebotomy；常見特別 IM testosterone 高 peak (week 1)
- Lipid changes：HDL drop、LDL rise（modest）；no major MACE signal in adult observation studies
- Acne / scalp hair recession
- Sleep apnea（possible 加重）
- Mood / aggression（多 well-tolerated）
- Pelvic / cervical health：Pap smear if cervix retained（與 cisgender female same protocol）
- Breast tissue：mastectomy 多 standard；residual tissue 仍須監測
9. Trans-female 共病監測：
- VTE：依 estradiol 製劑 + risk factors；smoking、surgery upcoming → 換 patch / 暫停
- Hyperprolactinemia：~10-20%，多 mild；macroprolactinoma 罕；** prolactin > 75-100 ng/mL** 須 work up
- Breast tissue development：partial reversible；breast cancer risk 較 cisgender male 升、較 cisgender female 低；5 yrs+ 後考慮 mammography screening（依 risk profile）
- Cardiovascular：modest VTE 升；no major MACE 升（observational）
- Bone health：long-term estradiol 充足下 BMD 維持
- Prostate：retained → PSA screening 依 risk
- Hyperkalemia（spironolactone）
10. Fertility Preservation：
Trans-male（FtM）before testosterone： - Oocyte cryopreservation（成熟卵）— optimal but invasive - Embryo cryopreservation（with partner sperm or donor）— legal/ethical varies - Ovarian tissue cryopreservation（experimental）— pre-pubertal option
Trans-female（MtF）before estradiol / GnRH agonist： - Sperm cryopreservation（adolescent / adult）— simple, effective - Pre-pubertal trans-girls：testicular tissue cryopreservation（experimental）
WPATH SOC 8 / ES 2024 強調：fertility preservation 必在 cross-sex hormone 啟動前討論 + offer；adolescent stage 2 之前最後 window（之後 spermatogenesis suppressed）。
台灣：sperm banking 自費 ~5-10 萬；oocyte freezing ~10-20 萬。
11. WPATH SOC 8（2022）vs 2024 ES Guideline 重點：
| 議題 | WPATH SOC 8 | 2024 ES |
|---|---|---|
| 青少年最低年齡 | 移除 strict minimum age（依 individual assessment） | 類似 — flexibility 取代 fixed age |
| Mental health assessment | 必要 + persistent | 必要 + multidisciplinary |
| Informed consent model | 支持（針對 capable adult） | 支持（adolescent 仍須 family + assessment） |
| Surgery referral letters | 1 letter genital / breast / face | 類似 |
| Reparative therapy | 反對 | 反對 |
12. 台灣法規 + 健保 context：
- 法規：法律上仍要求 sex change registration 完成 sex reassignment surgery；** 2023 行政法院判決**指出此要求違憲，相關 reform 進行中
- 健保：cross-sex hormone 多自費；沒有 trans-specific 給付；GnRH agonist 部分以 CPP 適應症 by extrapolation；testosterone Nebido 男性 hypogonadism 條件給付若 reframe 適用
- 手術：phalloplasty / vaginoplasty / 乳房 surgery 多自費
- 診斷碼：ICD-10 F64.0（早 transsexualism）；ICD-11 移到 sexual health chapter（不再病理化）
- 公會立場：台灣兒科醫學會、精神醫學會、內分泌暨糖尿病學會均有相關指引或聲明，多 align with international consensus
24.2 📘 Detail（逐段書面詳解 + 比較表 + 記憶口訣 + MCQ）
重切說明（2026-04-27 Phase 6 retrofit）：本章 Detail 五大 section 與 Williams 15e Ch 24 原書 sub-section 一一對應 — 24.1 Introduction（Definitions / Prevalence / Etiology / DSM-5）→ 24.2 Mental Health + Care of Transgender Youth（Stage 1 / Stage 2 / Reversibility / Youth Outcomes）→ 24.3 Care of Transgender Adults（FtM / MtF / 監測 / 共病 / 心理）→ 24.4 Gender-Affirming Surgery（Facial / Chest / Genital / 圍術期 hormone / Pubertal suppression 對 GAS 影響）→ 24.5 Barriers to Care + Priorities for Research（含台灣 context、reparative therapy、informed consent、健保 / 法規）。
24.2.1 Section 24.1 — Introduction（定義、流行病學、診斷框架）
24.2.1.1 24.1.1 Sex / Gender Identity / Gender Expression / Sexual Orientation 四件事必須分開
我們在 transgender care 一開始要把四個概念釘在牆上，臨床判斷與考試鑑別才不會混：
- Sex (biological)：chromosome / gonad / hormone profile / external genitalia 組成的生物特徵
- Sex assigned at birth (SAB)：出生時依 external genitalia 指定的 sex（多 binary；DSD 個案不一定適用）
- Gender identity：個人對自己性別的內在認同（male / female / non-binary / 等）
- Gender expression：外在表現（衣著、言行、舉止）— 可能 align 或不 align 於 identity
- Sexual orientation：性吸引方向 — 獨立於 gender identity
我們同時要強調：Transgender ≠ DSD ≠ same-sex orientation，三件事各自獨立。考試常以「DSD vs transgender」當鑑別題（cross-ref Ch 21 DSD）。
24.2.1.2 24.1.2 流行病學（Prevalence）
我們依現有 surveys：
- 成人 transgender / gender-diverse 自我認同盛行率約 0.3–0.7%（依族群與年代差異大）
- 青少年自我認同比例近年升高（部分研究 1–3%），反映 social acceptance 改善 + 認知普及，並非 incidence 真的暴增
- 男女向比例過去報導 trans-female 略多於 trans-male，近年青少年 cohort 趨於 trans-male / non-binary 比例上升
- 共病：autism spectrum disorder（ASD）、anxiety、depression、suicidal ideation 比例升高 — 多為 social stigma + family rejection 的後果，非「transgender 本身為 disorder」
重要：trans / gender-diverse 是 identity，不是 disorder；DSM-5「Gender Dysphoria」是診斷「distress 的存在」，不是 identity 本身（這條我們會在 24.1.4 再展開）。
24.2.1.3 24.1.3 病因論（Etiology / Biological Determinants）
我們的 working model 是 multifactorial — biological + environmental + cultural：
- Prenatal hormone exposure：例如 5α-reductase deficiency 個案在 puberty 經歷 androgenization，部分人 gender identity 出現 unusual outcomes
- Brain structure differences：部分研究顯示 brain 的某些 sexually dimorphic region pattern 與 gender identity（而非 SAB）align
- Genetic 因子：twin studies 顯示 concordance 比 random 高，但低於 100% — 多基因 + epigenetic
- 沒有單一「cause」：identity 是 internal sense，不是「決定因子」可以指認的開關
實作上我們不對病人或家屬講「找出原因」，而是強調確認、支持、評估介入時機。
24.2.1.4 24.1.4 DSM-5 Gender Dysphoria 診斷標準
我們把 DSM-5 標準寫成可背的形式：
Adult criteria（≥ 6 個月，至少符合 6 項中 2 項）： 1. Marked incongruence between experienced/expressed gender 與 assigned gender 2. Strong desire to be rid of primary/secondary sex characteristics 3. Strong desire for primary/secondary sex characteristics of the other gender 4. Strong desire to be of the other gender 5. Strong desire to be treated as the other gender 6. Strong conviction of having the typical feelings/reactions of the other gender
加上 clinically significant distress / impairment（這條沒有就不是 dysphoria 診斷）。
Children criteria（≥ 6 個月，8 項中至少 6 項，第 1 項 mandatory）： 1. Strong desire to be of the other gender（mandatory — 沒這條不能下診斷） 2-8. 各種 behavioral / preference indicators（衣著、玩具、玩伴、活動偏好等）
重要 nuance：
- Trans / gender-diverse identity 本身不是 disorder
- 「Dysphoria」這個診斷只在 incongruence 造成 distress 時成立
- ICD-11 已將 gender incongruence 移到 sexual health chapter（脫離 mental disorder 章節），反映去病理化
📍 MCQ 1（subsection in-line）：
一名 18 歲 transgender female（assigned male at birth）來諮詢 hormone therapy。評估流程第一步？
A. 直接開 estradiol B. 由 mental health / gender specialist 進行 comprehensive biopsychosocial assessment C. Karyotype D. 直接安排 surgery E. 只做 bone density
答案：B
解析： - B 對：WPATH SOC 8（2022）+ 2024 ES guideline 都把 first step 設定為 mental health / gender specialist 進行完整 biopsychosocial assessment（確認 persistent dysphoria + 評估 co-existing mental health + capacity for informed consent + family support）。 - A、D 錯：跳過評估直接介入不安全，違反 standard of care。 - C 錯：成人 SAB 已知，無 DSD 線索時 karyotype 多為 unnecessary。 - E 錯：bone density 是後續 monitoring，不是 first step。 - 🌶️ Pearl：transgender care 必經 multidisciplinary 的 mental health gateway，不是 endocrinology 一個人開藥就完事。
24.2.2 Section 24.2 — Mental Health + Care of Transgender Youth（青少年 2-stage 體系）
24.2.2.1 24.2.1 Mental Health Considerations + Multidisciplinary Gateway
我們在開藥前先談心理：
- TGD 青少年內化型疾患風險升高：anxiety、depression、suicidal ideation、suicide attempt 比例皆高於 cisgender peer
- 早期介入 vs 晚期介入：在 puberty 早期就接受 gender-affirming care 的青少年，baseline mental health 比晚期才接觸的好
- 家庭支持是 outcome 最強 modifier：parental support 充足時 self-esteem ↑、suicide attempt ↓
- Comorbid ASD（autism spectrum disorder）關聯性較 cisgender 高，臨床評估時要 screen
- Reframe：青少年的 mental health distress 多半不是來自 transgender identity 本身，而是社會接受度不足
Multidisciplinary team 成員：endocrinologist、mental health specialist（psychologist / psychiatrist）、adolescent / pediatrician、gynecologist / urologist、social worker、surgeon（後期才介入）。Gateway 不齊全不能跳過，但 access 限制下不應 delay medically necessary care（2024 ES 強調這點 — 完美 multidisciplinary 不是必要條件，core principle 是「持續評估 + multidisciplinary 精神」）。
24.2.2.2 24.2.2 Stage 1 — GnRH Agonist（可逆 puberty pause）
我們設定的 indication：
- Tanner stage 2–3（assigned male：testicular volume ≥ 4 mL；assigned female：breast budding 起始）
- 由 mental health specialist 確認 persistent gender dysphoria
- Multidisciplinary team approval
- Family support / informed consent（minor）
機轉：
- 持續給 GnRH agonist → pituitary gonadotrope desensitization + downregulation
- LH / FSH 下降 → gonadal sex steroid 下降
- Halt puberty progression — fully reversible（停藥 puberty 會 resume）
為什麼用 GnRH agonist 而不只是「之後再 block」：
- 避免不可逆的 secondary sexual characteristics（voice deepening、breast development、Adam’s apple、bone configuration）
- 給時間做 psychological assessment + family preparation
- 讓 patient 在情緒 / 認知更成熟時再決定 Stage 2
藥物：
- Leuprolide acetate (Lupron) depot：月劑 7.5–15 mg IM 或季劑 11.25–22.5 mg q3 月
- Triptorelin pamoate (Decapeptyl)：月劑 3.75 mg IM 或季劑 11.25 mg q3 月
- Histrelin SC implant (Supprelin LA)：12 個月 implant；台灣未上市
- Progestins（depot / oral 高劑量）— 部分國家因 GnRH agonist 昂貴或 inaccessible 時用作替代，但壓制效力較弱
副作用：
- 第一次 dose flare（短暫 sex steroid surge）
- Injection site reaction
- Mood swings / hot flashes（特別在沒有銜接 Stage 2 時）
- Bone density mild decrease（Stage 2 啟動後多 catch-up）
- Fat percentage ↑ + lean mass percentage ↓（trial 結果）
24.2.2.3 24.2.3 Stage 2 — Cross-sex Hormone Initiation
Timing 大轉變：
- 2017 ES guideline：固定 16 yo
- 2024 ES + WPATH SOC 8：移除 strict minimum age；依 individual readiness + multidisciplinary assessment
- 多數仍在 14–16 yo 起，依 mental maturity + family + provider judgment
Trans-male（FtM）— Testosterone induction：
- 起始 25 mg testosterone enanthate / cypionate IM q1–2 週 或 25 mg gel daily
- 漸增 over 12–24 個月 至 adult dose（mimic 自然 puberty 時程）
- Effects：cessation of menses 3–6 個月、voice deepening 6–12 個月（不可逆）、body / facial hair（不可逆）、clitoromegaly 1–3 個月（不可逆）、acne、scalp hair recession、muscle mass ↑、fat redistribution
Trans-female（MtF）— Estradiol + antiandrogen induction：
- Oral 17β-estradiol 0.5–2 mg/day（漸增至 2–4 mg/day adult range）
- Transdermal estradiol patch 25–100 μg/day（漸增至 50–200 μg/day adult range）
- Spironolactone 25–50 mg/day（漸增至 100–200 mg/day）— trans-female 主要 antiandrogen
- GnRH agonist 可繼續用（取代或補強 antiandrogen）
- 永遠避免 ethinylestradiol（VTE 4–7×）
- Effects：breast development 3–12 個月（部分可逆 — 後續可 mastectomy）、softer skin、less body hair、fat redistribution、testicular atrophy 3–12 個月、erection / libido decrease、mood changes
24.2.2.4 24.2.4 Reversibility Spectrum（可逆性光譜）— informed consent 必講
完全可逆 (Fully reversible):
- GnRH agonist 效應（puberty pause）
- 多數 acute mood / libido changes
- Estradiol 下的 testicular atrophy 早期
部分可逆 (Partly reversible):
- Breast development（estradiol；不滿意可後續 mastectomy）
- 部分 fat redistribution
- Estradiol 引起的 hyperprolactinemia
不可逆 (Irreversible):
- Voice deepening（testosterone）
- Body / facial hair growth（testosterone）
- Clitoromegaly（testosterone）
- Skeletal changes（puberty completion 任一方向）
- Adam's apple（puberty 進行中已成形時）Informed consent 必講：testosterone 三大不可逆標靶（聲音 / 體毛 / clitoromegaly）— 停藥也回不去。
24.2.2.5 24.2.5 青少年 Outcomes + 潛在副作用（依 Williams 5 大層面）
我們依 Williams 原書架構分 5 個 dimension 整理：
(a) Skeletal Health（骨骼）
- GnRH agonist 期間 BMD Z-score 顯著下降（特別 lumbar spine）
- 部分 cohort 顯示 Stage 2 後 trans-male catch-up 較好；trans-female catch-up 較不完整
- 22 年 follow-up（首例 case）：35 歲時 BMD 已回到 normal range
- 臨床作法：baseline DEXA + 1–3 年 follow-up；維持 vitamin D ≥ 30 ng/mL + calcium 充足 + weight-bearing exercise；bisphosphonate 不是 adolescent 標準
(b) Growth（生長）
- GnRH agonist 期間 height velocity 下降；Stage 2 cross-sex hormone 啟動後上升
- Standard oral estradiol 2 mg/day → adult height 接近 target
- High-dose oral estradiol 6 mg/day 或 ethinylestradiol 100–200 μg/day → adult height 略減（額外 reason 不用 ethinylestradiol）
- Trans-male：bone age ≤ 14 yr 起 GnRH agonist 後 height velocity 下降，testosterone 啟動後升
(c) Fertility（生育保存）
- Stage 2 啟動前是最後 fertility window — spermatogenesis 在 estradiol + GnRH agonist 下會被 suppressed
- Late / fully pubertal adolescents：sperm cryopreservation（trans-female）、oocyte cryopreservation（trans-male）
- Pre-pubertal 個案：testicular tissue / ovarian tissue cryopreservation 為 experimental option
- 一個近年案例已 demonstrate trans-male 在 GnRH agonist 期間進行 oocyte in vivo maturation + retrieval + cryopreservation 成功（但過程伴隨 vaginal bleeding + breast development + mood symptoms）
- 2024 ES guideline 強化：fertility preservation 必在 hormone 啟動前 offer + 討論
(d) Brain（腦發育 / 認知）
- 目前 short-term 研究沒有顯示 GnRH agonist 對 executive function 有顯著 compromise
- IQ pretreatment 與 educational achievement post-treatment 的關係與一般族群相似
- Systematic review + meta-analysis 也未顯示 GAH 對年輕成人 cognitive function 有 adverse impact
- 仍需更長期 longitudinal study 釐清
(e) Physiologic / Metabolic Parameters（代謝）
- GnRH agonist 期間 lean body mass percentage ↓ + fat percentage ↑
- 部分 cohort 顯示 insulin sensitivity 略降、glycemic markers 略升
- Trans-female on estradiol：HDL 升；obesity 會 attenuate benefit
- Trans-male on testosterone：lipid profile 偏 atherogenic（LDL 升、HDL 降）；7 年 cohort 有 obesity 增加但 cardiovascular risk 整體 acceptable
- 沒有顯著的短期 cardiovascular adverse signal
📍 MCQ 2（subsection in-line）：
一名 14 歲 trans-male adolescent 已 Tanner 3 + persistent dysphoria + multidisciplinary assessment 通過。Stage 1 治療？
A. 直接 testosterone B. GnRH agonist（leuprolide depot 或 histrelin implant）— reversible puberty pause C. Mastectomy D. Spironolactone E. Observation only
答案：B
解析： - B 對：Stage 1 用 GnRH agonist 暫停 puberty progression、reversible、給時間 → 後續 Stage 2 cross-sex hormone。 - A 錯：testosterone 是 Stage 2，不是 Stage 1；跳過 Stage 1 會錯過 reversibility 與評估時間。 - C 錯：surgery 多在 hormone therapy ≥ 12 個月後 + 成年才考慮。 - D 錯：spironolactone 是 trans-female 用的 antiandrogen，trans-male 不適用。 - E 錯：persistent dysphoria + multidisciplinary 通過 + Tanner 進展 → 介入有 evidence-based benefit，純觀察等於放任不可逆變化。 - 🌶️ Pearl：「Tanner 2–3 + persistent dysphoria + 多專科評估通過 → GnRH agonist Stage 1」是 standard pathway。
24.2.3 Section 24.3 — Care of Transgender Adults（成人 cross-sex hormone + 監測 + 共病 + 心理 / 心血管 outcomes）
24.2.3.1 24.3.1 Trans-male（FtM）Adult Care
目標：testosterone 達 male physiologic range（300–1000 ng/dL，trough target 300–700 ng/dL）；suppress menses；achieve masculinization。
藥物（cross-ref Ch 17 The Testes 製劑詳述）：
- Testosterone enanthate / cypionate IM：50–100 mg q1 週 或 100–200 mg q2 週
- Testosterone gel 1%（Androgel / Testim）：50–100 mg/day topical
- Testosterone undecanoate IM（Nebido）：1000 mg q10–14 週（台灣健保以男性 hypogonadism 條件給付，trans 適應症多自費）
- Subcutaneous testosterone（emerging）：smaller dose more frequent；peak / trough 更平穩、erythrocytosis 風險較低
- Buccal patches：少用
監測：
- Total testosterone trough（下次注射前）at 3 / 6 / 12 個月，then yearly — target 300–700 ng/dL
- HCT / Hb at 3 / 6 / 12 個月 — erythrocytosis 是最常見 AE，特別 IM
- Lipid panel（HDL drop、LDL slight rise）
- HbA1c（DM screen）
- BP
- Bone density baseline + 1–3 年
- Pelvic exam / Pap smear — 若 cervix retained
- Mammography — 若 breast tissue retained（mastectomy 後 residual 也要）
- Mental health follow-up
副作用：erythrocytosis（HCT > 54% → 減 dose、phlebotomy、IM 改 SC / gel）、lipid changes、acne、scalp hair recession、sleep apnea worsen、sexual side effects（部分 clitoral sensitivity 變化）。
24.2.3.2 24.3.2 Trans-female（MtF）Adult Care
目標：estradiol 達 female cycle range（~ 100–200 pg/mL pre-menopausal）；testosterone suppress < 50 ng/dL；achieve feminization。
Estradiol 製劑：
- 17β-estradiol oral 2–4 mg/day（split BID）
- Transdermal patch 50–200 μg/day — lowest VTE risk → 高 risk 病人首選
- Estradiol valerate IM 5–30 mg q2 週
- 永遠避免 ethinylestradiol（VTE 4–7×）
Antiandrogen：
- Spironolactone 100–300 mg/day
- 機轉：aldosterone (mineralocorticoid receptor) antagonist + weak androgen receptor antagonist
- 監測：K+、BP、creatinine
- GnRH agonist continued（leuprolide / triptorelin）
- Cyproterone acetate 25–50 mg/day（歐洲；美國未上市；hepatotoxicity / depression 風險）
- 5α-reductase inhibitor（finasteride 1–5 mg/day；dutasteride 0.5 mg/day）— 主要為 scalp hair preservation
監測：
- Estradiol level at 3 / 6 / 12 個月，then yearly
- Total testosterone trough（target < 50 ng/dL）
- Lipid、glucose、liver、prolactin
- VTE 風險評估（smoking、obesity、family Hx、surgery upcoming）
- BP、K+（spironolactone）
- DEXA baseline + 1–3 年
- Mammography 5+ 年 hormone 後（依 risk）
- PSA — 若 prostate retained（注意 estradiol 可能 suppress PSA 造成 false negative）
副作用：VTE（劑型 dependent）、hyperprolactinemia ~ 10–20%（多 mild）、hyperkalemia（spironolactone）、mood changes、sexual side effects（erection 困難 / 性慾下降，部分病人視為 desired）、術前 VTE 風險 worsening。
24.2.3.3 24.3.3 Long-term Monitoring Schedule
第 1 年：3 / 6 / 12 個月 visits — hormone level、副作用 screening、mental health check。
第 1 年後：
- Yearly clinical visit + hormone level
- DEXA baseline + every 1–3 yr
- Cardiovascular risk monitoring
- Cancer screening — anatomy-based（見 24.3.5）
24.2.3.4 24.3.4 Bone Health（成人骨骼）
- 成人在 adequate hormone replacement 下 BMD 多 stable
- 共病 osteoporosis 風險因子（vitamin D 不足、sedentary、smoking）要監測
- DEXA baseline + 1–3 年 follow-up（特別在 chronic GnRH agonist 或 estradiol level 偏低時）
- Adolescent on GnRH agonist 的 BMD trajectory 已在 24.2.5 (a) 詳述（modest decrease + Stage 2 後 catch-up）
24.2.3.5 24.3.5 Cancer Screening（Anatomy-based，不是 gender-based）
我們的鐵則：篩檢看保留下來的器官，不是看 gender identity：
- Cervix retained：Pap smear，依 cisgender female protocol
- Breast tissue retained / developed：mammography 依 risk + age
- Trans-female on estradiol ≥ 5 年 + age 50+ → 開始考慮 mammography
- Trans-male post-mastectomy：residual tissue 仍須注意，依 risk 安排
- Prostate retained：PSA 依 cisgender male protocol；estradiol 可能 suppress PSA → 警覺 false negative
- Ovaries retained：no specific screening；symptom-driven
- Endometrium retained：no routine screening；symptom-driven（unexpected bleeding 要 work up）
24.2.3.6 24.3.6 Mental Health Outcomes（心理結局）
- 多個 cohort study 顯示 gender dysphoria 下降、depression / suicidality 改善、quality of life 提升 在 hormone therapy 後
- Effect size meaningful + 持續多年
- Comorbid mental health（autism、OCD、depression）要 parallel address — hormone 不能取代心理介入
- TYC（US Trans Youth Care Study, 2020+）+ Boston cohort + Dutch cohort 是現有最完整 longitudinal data
24.2.3.7 24.3.7 Cardiovascular + Metabolic Outcomes
- Trans-female estradiol：modest VTE 風險升（劑型 dependent — patch 1× < oral 2× < ethinylestradiol 4–7×）；observational 研究目前無顯著 MACE signal
- Trans-male testosterone：lipid profile 偏 atherogenic 但變化 modest；observational 無顯著 MACE signal
- 長期 RCT data 仍在累積中
📍 MCQ 3（subsection in-line）：
一名 35 歲 trans-female（MtF）BMI 32、current smoker、family Hx VTE。啟動 hormone therapy。最佳 estradiol 劑型？
A. Oral ethinylestradiol B. Oral 17β-estradiol high dose C. Transdermal estradiol patch D. Conjugated equine estrogen E. Estradiol valerate IM
答案：C
解析： - C 對：transdermal estradiol patch VTE 風險最低（bypass first-pass liver metabolism → 對 clotting factors 影響小）；高 VTE risk profile（smoking + obesity + family Hx）首選 patch。 - A 錯：ethinylestradiol VTE 4–7×，永遠禁用 for transgender hormone therapy。 - B、D、E 錯：oral / IM estradiol VTE 2–3×，high-risk 個案不首選。 - 🌶️ Pearl：「VTE risk → patch」一句話記住；ethinylestradiol 永遠避免。
24.2.4 Section 24.4 — Gender-Affirming Surgery（GAS）
24.2.4.1 24.4.1 GAS 概論 + Multidisciplinary
我們在臨床實作上要記得：內分泌科不開刀，但要熟悉 hormone 對 surgery 的影響。Gender-affirming surgery（GAS）是 multidisciplinary endeavor — hormone provider、mental health professional、gender surgeon 共同合作減輕 gender dysphoria。
WPATH SOC 8 referral letter 要求：genital / breast / face surgery 各 1 letter（過去某些術式要求 2 封，SOC 8 已簡化）。多數 surgery 建議 hormone therapy ≥ 12 個月後再做（依 individual readiness）。
GAH therapy 會大幅改變 fat composition / distribution、muscle、sebaceous excretions、hair cycle、secondary sex characteristics 的 hypertrophy / hypotrophy — 這些都會直接影響 surgical desires、feasibility、goals。內分泌科要熟悉這些 hormone 影響，才能與 surgeon 共同規劃。
24.2.4.2 24.4.2 Facial Gender-Affirming Surgery
- Trans-masculine：exogenous testosterone 通常足以提供 facial hair growth、deeper voice、skin changes、male-pattern hair loss；structural 部分（jaw / chin）testosterone 不會改變，少數人會尋求 autologous / alloplastic augmentation
- Trans-feminine：facial feminization surgery（FFS）是常見需求 — 內分泌作用 already 改變的 facial fat distribution + connective tissue 是先行的，多在 hormone therapy 數年後才做 FFS（讓 fat 變化先到位）
- Osseous + cartilaginous reduction / repositioning（顴骨、下顎、額骨）配合 skin / fat resection 可顯著減少 masculine 特徵
- Electrolysis / laser hair removal：對 reducing masculine facial characteristics 至關重要，重要性常被低估
24.2.4.3 24.4.3 Gender-Affirming Chest Surgery
Trans-feminine（breast augmentation）：
- 單靠 estrogen supplementation 通常無法達到 Tanner 4–5 lower breast pole 完整發育
- 加上 shoulder width、sternal width、chest dimension 與 mammary growth 不成比例 → 美學上 hormone 多不夠
- Breast augmentation（lipofilling 或 alloplastic implant）同時 shape adult breast + 對齊 chest proportion
- 沒有 hormone supplementation 的 augmentation 美學結果差 → 需要 ≥ 1 年 hormone 才考慮 surgery
- 與 cisgender 比，trans-feminine implant 需要 wider base width + larger volume
Trans-masculine（mastectomy / breast-reductive）：
- Hormone 不是 prerequisite（與 augmentation 不同）
- Preoperative breast cancer screening 依 regional / national guideline；遺傳易感者要 surgical oncologist 介入
- 若已在 testosterone：chest muscle hypertrophy + glandular tissue hypotrophy 會影響 surgical technique 選擇
- 三個外科 domain：skin / fat、glandular tissue、nipple-areolar complex（NAC）
- 技術選擇：minimal scar（periareolar、circumareolar、extended circumareolar — minimal glandular + good skin quality + 好 NAC position 才適用）；多數要做 formal skin excision + double incision ± nipple graft 或 buttonhole technique
- 與 oncologic resection 不同：breast capsule / pectoralis fascia 部分保留
- Post-mastectomy 長期 cancer screening guideline 尚未統一；reductive technique 後依 cisgender female guideline
24.2.4.4 24.4.4 Gender-Affirming Genital Surgery
Trans-feminine — vulvoplasty / vaginoplasty：
- 最常用：penile-inversion technique — 用 penile + scrotal skin flap / graft 構成 vaginal lining + introitus
- Hair removal of surgical flap：preoperative requirement
- 其他：peritoneum 用作 vaginal lining、罕見用 colonic conduit — 適用於 penoscrotal skin 不足者（例如早期 pubertal suppression 後）
- Vaginal canal 患者需終身 dilation 維持 patency
- 內科要記得：prostate 仍存在 → routine screening 仍要（PSA 受 estradiol 影響可能偽陰性）
Trans-masculine — phalloplasty / metoidioplasty：
- 四大類：metoidioplasty ± urethral lengthening、phalloplasty ± urethral lengthening
- Metoidioplasty：用 locoregional tissue 延長 clitoral shaft + 把 urethra 延伸到 clitoris glans；lower-risk 但需要 充足 clitoromegaly（exogenous testosterone + 部分 topical DHT gel 達成）
- Phalloplasty：用 distant tissue 構成 adult-dimension phallus + 延伸 native urethra；常需 2–4 stage；可能 include erectile device
- Exogenous testosterone 對 phalloplasty 有益：促 clitoral growth + urethral plate 發育（有助 urethral lengthening）
24.2.4.5 24.4.5 圍術期 Hormone 處置
Trans-female estradiol — 主要 VTE 顧慮：
- Major surgery 前 hold oral estradiol 2–4 週 降低 VTE 風險
- Spironolactone 多可 continue
- 術後 ambulation 後 resume estradiol；若高 VTE risk，可考慮 resume 時換 transdermal patch
- Perioperative LMWH prophylaxis 加上戒菸（理想 4 週前）— 對 smoking + BMI 高 + family Hx 的高 VTE 個案
Trans-male testosterone：
- 多可 continue through surgery（無同等 VTE 議題）
- 例外：合併心血管 / 凝血 / erythrocytosis 高的個案個別評估
24.2.4.6 24.4.6 Effects of Pubertal Suppression on Need for + Performance of GAS
我們特別點出 早期 GnRH agonist suppression 對未來 surgery 的影響：
- Assigned male at birth + 早期 pubertal suppression：避免 testosterone 對 facial 的作用 → 將來可能不需要 facial feminization surgery（這是 benefit）
- 但同樣的 early suppression 造成 penoscrotal tissue 發育不足 → 將來 vaginoplasty 可能需要額外組織（peritoneum / distant skin graft / colonic conduit）
- Assigned female at birth + 早期 pubertal suppression：可避免 glandular breast tissue 發育 → 將來可能不需要 mastectomy（benefit）
臨床溝通：provider、patient、family 必須在 pubertal suppression 啟動前討論 future surgery 影響 — 這是 informed consent 一部分，不是事後驚訝的事。
24.2.5 Section 24.5 — Barriers to Care + Priorities for Research（含台灣 context、reparative therapy、informed consent、健保 / 法規）
24.2.5.1 24.5.1 Evidence Gaps + Long-term Safety 議題
我們知道進步很快，但仍有以下 gap：
- GnRH agonist 在 < 12 yo TGD youth 的長期 efficacy / safety — 資料有限
- GAH therapy 在 < 16 yo adolescents — 仍累積中
- Non-binary individuals 客製 protocol — 標準化指引仍少
- 長期（> 10 年）cardiovascular disease + cancer 風險 — 未完全闡明
- 老年期 transgender adults 的 hormone dose 與選擇 — 個別化但缺 RCT
24.2.5.2 24.5.2 Off-label + Insurance Barriers
- GnRH agonist + GAH 在 TGD youth + adult 多為 off-label
- 費用高（特別 GnRH agonist + transdermal preparation），insurance 拒付常見
- 美國有些州近年立法限制 minor gender-affirming care — 醫學界共同立場是 evidence-based + multidisciplinary（ES、AAP、APA、WPATH 均同立場反對立法限制）
- 新興 clinical program 增加，但地區 disparity 大
24.2.5.3 24.5.3 Reparative / Conversion Therapy — 醫學界一致反對
- 2024 ES + WPATH SOC 8 + AAP + APA 共同立場：反對 reparative therapy
- 無 evidence 支持其療效；增加 mental health 傷害（depression、suicidality）
- 部分國家 / 州已立法禁止 minor 接受 conversion therapy
24.2.5.4 24.5.4 Informed Consent Model
- WPATH SOC 8 + 2024 ES 支持 informed consent model（針對 capable adult）
- 簡化某些 mental health gateway（多次 session 不再強制），但 multidisciplinary spirit 仍重要
- Adolescent 仍須 family + comprehensive assessment + multidisciplinary
- Capable adult 提供 informed consent → 啟動 hormone 不需經過反覆「鑑定」 — 重點放在病人自主 + 風險 / 不可逆性的充分說明
24.2.5.5 24.5.5 台灣 Context（法規 + 健保 + 轉診流程 + 公會立場）
我們把台灣 context 整理成可背的條目：
法規（2024 現況）：
- 法律上 sex change registration 仍要求完成 sex reassignment surgery
- 2023 行政法院判決指出此 binary surgery 要求違憲，相關 reform 進行中
- 部分個案已透過法院判決取得免手術 sex change registration 的先例
健保 / 自費：
- Cross-sex hormone 多自費 — 沒有 trans-specific 給付
- GnRH agonist 部分以 CPP（central precocious puberty）適應症 by extrapolation 使用；trans 適應症未列
- Testosterone Nebido 男性 hypogonadism 條件給付；trans 適應症多自費
- Phalloplasty / vaginoplasty / 乳房 surgery 多自費
- Sperm banking 自費 ~ 5–10 萬 NTD
- Oocyte freezing 自費 ~ 10–20 萬 NTD
- 手術整套 視院所、術式組合，常 30–80 萬以上
轉診流程（多數醫學中心目前作法）：
- 病人多由精神科 / 心理衡鑑進入 → 確認 persistent gender dysphoria
- 內分泌科會診 → 評估 hormone candidacy + baseline lab + 啟動 hormone
- 婦產科 / 泌尿科 / 整形外科視 surgery 需求介入
- 部分醫學中心已有 transgender 整合性門診（multidisciplinary）
診斷碼演變：
- ICD-10 F64.0 transsexualism（舊；屬 mental disorder）
- ICD-11 HA60–HA6Z gender incongruence（移到 sexual health chapter — 去病理化）
公會立場：
- 台灣兒科醫學會、精神醫學會、內分泌暨糖尿病學會均有相關指引或聲明
- 整體 align with international consensus（WPATH SOC 8 + 2024 ES）
24.3 🎯 Self-test 20 MCQ（章末整合）
24.3.1 Q1（DSM-5 dysphoria）
DSM-5 Gender Dysphoria 診斷需要最少持續時間？
A. 1 個月 B. 3 個月 C. 6 個月 D. 12 個月 E. 即時診斷
答案：C
解析：DSM-5 gender dysphoria criteria adult ≥ 6 個月持續 + clinically significant distress + 2 of 6 indicators。
24.3.2 Q2（DSM-5 vs ICD-11）
ICD-11 對 transgender 的分類改變？
A. 仍在 mental disorder B. 移到 sexual health chapter (de-pathologization) C. 移除完全 D. 移到 endocrinology E. 加重 pathologization
答案：B
解析：ICD-11（2018+）將 gender incongruence 從 mental disorder 移到 sexual health chapter，降低 pathologization。
24.3.3 Q3（adolescent stage 1）
14 歲 trans-male Tanner 3 + dysphoria 確診。Stage 1 治療？
A. Testosterone B. GnRH agonist (leuprolide / triptorelin / histrelin) — reversible C. Mastectomy D. Spironolactone E. Observation only
答案：B
解析：Stage 1 GnRH agonist reversible puberty pause；給時間 + 評估。
24.3.4 Q4（stage 2 timing）
2024 ES + WPATH SOC 8 對 stage 2 cross-sex hormone 的 timing？
A. Strict 16 yo B. 依 individual readiness + multidisciplinary assessment（無 strict minimum） C. Strict 18 yo D. 不限年齡 E. 等 25 yo
答案：B
解析：2024 paradigm shift: 移除 strict minimum age; 依 individual + multidisciplinary。
24.3.5 Q5（trans-female estradiol VTE）
Trans-female 34 yo, smoker, BMI 31. 最佳 estradiol 劑型？
A. Ethinylestradiol oral B. Oral 17β-estradiol high dose C. Transdermal estradiol patch (lowest VTE) D. Premarin E. Estradiol valerate IM
答案：C
解析：高 VTE risk → transdermal patch 首選（bypass first-pass）；ethinylestradiol 永遠避免。
24.3.6 Q6（spironolactone mechanism）
Spironolactone 在 trans-female 治療的主要 mechanism？
A. 直接 estrogen receptor agonist B. Aldosterone antagonist + weak AR antagonist C. Aromatase inhibitor D. 5α-reductase inhibitor E. GnRH agonist
答案：B
解析：spironolactone 主 aldosterone antagonist (mineralocorticoid receptor) + weak androgen receptor antagonist；用作 antiandrogen for trans-female；副作用 hyperkalemia + BP 降。
24.3.7 Q7（trans-male erythrocytosis）
Trans-male 1 yr testosterone, HCT 56%。下列最佳處置？
A. 持續 dose B. 加 ASA C. 減 testosterone dose 或 phlebotomy；如 IM 改 SC/gel D. 換 estrogen E. 觀察
答案：C
解析：HCT > 54% → 暫停 / 減 dose；IM peak 較高，可換 SC / gel for stable level；phlebotomy 必要時。
24.3.8 Q8（fertility preservation timing）
17 歲 trans-female 計畫 stage 2 estradiol。Fertility preservation 最佳時機？
A. Stage 2 啟動後 B. Stage 2 啟動前 — sperm cryopreservation C. Adult 後 D. 不必 E. 5 年後再決定
答案：B
解析：sperm spermatogenesis 在 estradiol + GnRH agonist 下 suppress；最後 window 是 stage 2 啟動前；adolescent banking 簡單 effective。
24.3.9 Q9（VTE estradiol comparison）
哪種 estrogen 製劑 VTE 相對風險最高？
A. Transdermal patch B. Ethinylestradiol oral C. 17β-estradiol oral D. Estradiol valerate IM E. Conjugated equine estrogen
答案：B
解析：ethinylestradiol VTE 4-7×；patch 1× (reference)；transgender hormone therapy 永遠 avoid ethinylestradiol；舊 OCP 內含此。
24.3.10 Q10（spironolactone monitoring）
Trans-female on spironolactone 100 mg/day。最重要的 routine lab monitoring？
A. CBC B. K+, BP, creatinine C. Lipid only D. TSH E. PSA
答案：B
解析：spironolactone 主副作用 hyperkalemia + 低血壓 + 部分 renal effect；routine monitoring K + BP + creatinine。
24.3.11 Q11（VTE preoperative）
Trans-female 計劃下個月 vaginoplasty。Estradiol 處置？
A. 持續正常 dose B. 手術前 2-4 週 hold estradiol；ambulation 後 resume C. 永久停藥 D. 加 dose E. 換 ethinylestradiol
答案：B
解析：major surgery VTE risk 升高；hold estradiol 2-4 週 + 術後 ambulation 後 resume；trans-male testosterone 多 continue 無問題。
24.3.12 Q12（hyperprolactinemia in trans-female）
Trans-female 6 個月 estradiol therapy, prolactin 35 ng/mL (mildly up)。下列何者正確？
A. Stop estradiol immediately B. 多 mild + asymptomatic — 持續 monitor；macroprolactinoma 罕但要 imaging if > 75-100 ng/mL or symptoms C. Add cabergoline routinely D. MRI sella for any prolactin elevation E. Replace estradiol with testosterone
答案：B
解析：trans-female estradiol 後 hyperprolactinemia ~10-20%，多 mild + asymptomatic；觀察；> 75-100 或 symptoms (visual / headache / 月經) → MRI sella + 考慮 dopamine agonist。
24.3.13 Q13（reversibility）
哪個 effect of testosterone in trans-male 是irreversible？
A. Cessation of menses B. Body fat redistribution C. Voice deepening + body hair + clitoromegaly D. Mood changes E. Acne
答案：C
解析：voice deepening、body hair、clitoromegaly 是 irreversible；其他多 reversible；inform 病人 informed consent 重要。
24.3.14 Q14（adolescent BMD）
Adolescent on GnRH agonist 1.5 yr。Bone density 預期 trajectory？
A. Catastrophic loss B. Modest decrease；stage 2 後 catch-up C. 無變化 D. 上升 E. 不可逆 osteoporosis
答案：B
解析：adolescent GnRH agonist 期間 BMD modest decrease；stage 2 cross-sex hormone 啟動後 catch-up；long-term final BMD 多 acceptable; baseline + 1-3 yr DEXA 監測。
24.3.15 Q15（testosterone in pregnancy）
Trans-male trying to conceive (TTC)。Testosterone 處置？
A. 持續使用 B. Stop testosterone before TTC + 整個 pregnancy C. 減半 D. 換成 estrogen E. Add HCG
答案：B
解析：testosterone teratogenic (oligohydramnios + fetal virilization)；TTC 前 stop + 整 pregnancy；post-partum 若不 chestfeed 可 resume。
24.3.16 Q16（cancer screening anatomy-based）
Trans-male, mastectomy + uterus retained。Cancer screening?
A. Mammography only B. Pap smear (cervix retained, per cisgender female protocol) + 注意 endometrial symptoms C. Prostate exam D. PSA E. 不需
答案：B
解析：anatomy-based screening；cervix retained → Pap；endometrium retained → symptom-driven；breast tissue 仍 partial retained 後 mammography 依 risk。
24.3.17 Q17（reparative therapy）
2024 ES + WPATH 對 reparative / conversion therapy 立場？
A. 推薦 B. 反對（無 evidence + 心理傷害風險） C. Optional D. 限童年 E. 限成年
答案：B
解析：reparative therapy 無 evidence + 增加 mental health 傷害；ES + WPATH + AAP + APA 共同反對。
24.3.18 Q18（informed consent model）
21 歲成年 trans-male requests testosterone 諮詢。Informed consent model 主要意涵？
A. 必須 mental health 6 個月評估 B. Capable adult 提供 informed decision；多 multidisciplinary 但簡化某些 gateway C. 不需評估 D. 必須 family approval E. 必須 surgery 先做
答案：B
解析：informed consent model adult capable individual 提供 informed consent；某些 mental health gateway 簡化；multidisciplinary 仍重要但個別 readiness > rigid criteria；WPATH SOC 8 + 2024 ES 立場。
24.3.19 Q19（台灣 context 法規）
台灣對 transgender legal sex change 目前狀況（2024）？
A. 完全 free B. 要求 sex reassignment surgery + 2023 行政法院判決質疑此違憲，reform 進行中 C. 不允許 D. 已 reform 完成 E. 不存在 issue
答案：B
解析：台灣現行要求 sex change registration 完成 surgery；2023 行政法院判決指出此 binary 要求違憲，相關 reform 進行中。
24.3.20 Q20（fertility option pre-pubertal）
Pre-pubertal trans-girl 9 歲 family 詢問 future fertility option？
A. Sperm cryopreservation now B. Testicular tissue cryopreservation (experimental) C. Oocyte freezing D. 不可能 E. 等青少年再說
答案：B
解析：pre-pubertal sperm 不存在；testicular tissue cryopreservation experimental option；adolescent post-puberty 才能 sperm banking；future biology 進步可能用 spermatogonial stem cell maturation。
24.3.21 Q21（trans-male testosterone trough target）
32 歲 trans-male 已使用 testosterone cypionate 100 mg IM q2w 共 6 個月。回診於下次注射前抽血，total testosterone trough 220 ng/dL。下列最合適的處置？
A. 維持 dose B. Trough 偏低（target 300-700 ng/dL trough），考慮換 weekly 50-70 mg IM 或 SC，或加 dose 至 q1w 以拉平 peak/trough C. 改 ethinylestradiol D. 加 spironolactone E. 停藥
答案：B
為什麼對：成人 trans-male testosterone target trough 300-700 ng/dL（mid-male range）；q2w IM 容易 peak (week 1) 高、trough (week 2) 低；trough 220 ng/dL 暗示 underdosing → 改 weekly 或 SC（SC peak/trough 更平穩、erythrocytosis 風險也較低）是 modern preferred strategy。
為什麼其他錯：A：trough < 300 不是 adequate masculinization；C：ethinylestradiol 對 trans-male 完全錯方向且禁用；D：spironolactone 是 trans-female 用；E：persistent dysphoria 不應停藥。
考試 pearl：testosterone monitoring 一律抓 trough（下次注射前）而非 peak；trough 300-700 ng/dL 是 sweet spot——太低 masculinization 不夠、太高 erythrocytosis 風險升。「IM q2w peak/trough 大 → 換 SC weekly 是 2024 趨勢」。
24.3.22 Q22（GnRH agonist Stage 1 BMD 監測）
13 歲 Tanner 3 trans-female 已使用 leuprolide depot 11.25 mg IM q3 月共 18 個月。家屬擔心骨密度。下列最合適的監測與處置？
A. 立即停 GnRH agonist B. Baseline DEXA 已做 → 1-3 年再做 follow-up DEXA；確認 vitamin D / calcium 攝取充足；維持運動；按 multidisciplinary 評估後依 readiness 啟動 Stage 2 cross-sex hormone（catch-up BMD） C. 立即啟動 estradiol 不需評估 D. 改 testosterone E. 加 bisphosphonate
答案：B
為什麼對：Adolescent GnRH agonist 期間 BMD modest decrease；Stage 2 cross-sex hormone 啟動後多 catch-up；標準作法 baseline + 1-3 年 DEXA + vitamin D / calcium / 運動；不需中止 Stage 1（中止會 resume puberty 反而 irreversible 化）；不需 bisphosphonate（青少年常規不用）。
為什麼其他錯：A：中止 → puberty resume → irreversible secondary characteristics；C：跳過 multidisciplinary 評估 + readiness 不對；D：trans-female 不會用 testosterone；E：bisphosphonate 不是 adolescent 標準。
考試 pearl：GnRH agonist BMD 議題的 standard answer = 「monitor + supplements + 適時 Stage 2 → catch-up」，不是停藥也不是 bisphosphonate。
24.3.23 Q23（trans-female 高 prolactin 處置 algorithm）
38 歲 trans-female 使用 oral 17β-estradiol 4 mg/day + spironolactone 200 mg/day 共 2 年。例行抽血 prolactin 142 ng/mL，主訴近 2 個月雙側 temporal hemianopia + 持續 headache。下列最合適的下一步？
A. 持續觀察 B. MRI sella + 評估 macroprolactinoma + 考慮 dopamine agonist (cabergoline) + 重新評估 estradiol 劑量 / 改 transdermal patch C. 停 spironolactone D. 加 estradiol dose E. 換 ethinylestradiol
答案：B
為什麼對：trans-female 使用 estradiol 後 hyperprolactinemia ~10-20%，多 mild + asymptomatic；但 prolactin > 75-100 ng/mL 或有症狀（visual field defect、headache、galactorrhea）必須 MRI sella 排除 macroprolactinoma；治療：dopamine agonist (cabergoline) + 重新評估 estradiol 劑型/劑量（換 transdermal patch 較少 prolactin elevation）。
為什麼其他錯：A：visual field defect + headache 是 alarm 不能 observe；C：spironolactone 不是主因；D：加 dose 雪上加霜；E：ethinylestradiol 永遠 avoid（VTE）。
考試 pearl：trans-female on estradiol 出現 「prolactin > 75-100 ng/mL OR 視野缺損 / 頭痛 / 月經樣 → MRI sella + cabergoline」；cutoff 數字記住。
24.3.24 Q24（trans-female 術前 estradiol 處置 + 抗凝橋接）
41 歲 trans-female 排定 6 週後做 vaginoplasty。長期使用 oral 17β-estradiol 3 mg/day + spironolactone。BMI 28，無 VTE 病史，目前 smoking 1 PPD。下列最合適的圍術期 hormone 與 VTE 處置？
A. 維持 oral estradiol B. 手術前 2-4 週 hold estradiol；戒菸（理想 4 週前）；VTE 預防 — perioperative LMWH prophylaxis；ambulation 後 resume estradiol，可考慮重啟時改 transdermal patch；spironolactone 多可 continue C. 換 ethinylestradiol D. 永久停 estradiol E. 加倍 dose
答案：B
為什麼對：major surgery + estradiol + smoking 是 VTE 三重風險；標準處置 = hold estradiol 2-4 週（特別 oral 製劑）+ 圍術期 LMWH prophylaxis + 戒菸 + ambulation 後 resume；resume 時可考慮 transdermal patch（VTE 1× reference）取代 oral（VTE 2×）；trans-male 的 testosterone 多 continue，沒有同樣 VTE 議題。
為什麼其他錯：A：oral estradiol 圍術期不 hold → VTE 風險升；C：ethinylestradiol 永遠 avoid；D：永久停藥不 align with 病人 gender-affirming goal；E：加 dose 災難。
考試 pearl：Trans-female 圍術期 = 「hold oral estradiol 2-4 週 + LMWH 預防 + 重啟時改 patch」；對比 trans-male testosterone 多不需中止。
24.3.25 Q25（trans-male 妊娠期 + chestfeeding 完整處置）
29 歲 trans-male 已使用 testosterone cypionate 5 年（uterus + ovaries 保留）。與 cisgender 男性 partner 計畫自然受孕。下列最完整且正確的孕前 / 孕期 / 產後處置？
A. 維持 testosterone 整個孕期 B. TTC 前停 testosterone（多 1-3 個月後 menses 恢復）→ 整個 pregnancy 維持停藥（teratogenic：fetal virilization + oligohydramnios）→ 產後若 chestfeeding：仍延後 testosterone（teratogenic 經乳汁 + 抑乳作用）；若不 chestfeeding：產後可 resume C. 換 ethinylestradiol 孕期 D. 加 testosterone dose E. 停藥但孕期可低劑量
答案：B
為什麼對：testosterone teratogenic（fetal virilization in female fetus、oligohydramnios）→ TTC 前停藥 + 整 pregnancy 不用；trans-male 保留 uterus + ovaries 可 carry pregnancy；停藥後 menses 多 1-3 個月內恢復（少數需更久）；產後考量：① 若 chestfeeding → testosterone 延後（經乳汁傳給嬰兒 + 抑乳）② 若不 chestfeeding → 可 resume；2024 ES + WPATH SOC 8 強調 fertility & pregnancy counseling 必在啟動 testosterone 前討論。
為什麼其他錯：A：teratogenic；C：ethinylestradiol 永遠 avoid + 對 trans-male 完全錯方向；D：teratogenic；E：低劑量 testosterone 仍 teratogenic，沒有「安全劑量」窗。
考試 pearl：「Trans-male TTC → 孕前停 + 整 pregnancy 停 + chestfeeding 期間延後」；testosterone 沒有孕期安全劑量。
24.4 🎯 隨堂 7 Cases 總表
| # | 患者 | 重點線索 | 診斷 / 階段 | 治療轉變 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 18 歲 trans-female 初診 | 持續 dysphoria + 家屬支持 + 想 hormone | 成人 MtF 初診評估期 | Multidisciplinary mental health gateway → 評估後啟動 estradiol + spironolactone（ethinylestradiol 永禁） |
| 2 | 14 歲 trans-male Tanner 3 | persistent dysphoria + family support + multidisciplinary 通過 | Adolescent Stage 1 | GnRH agonist (leuprolide depot or histrelin implant)；reversible；同時討論 fertility preservation（oocyte cryopreservation） |
| 3 | 35 歲 trans-female + smoking + BMI 32 + family Hx VTE | 高 VTE risk profile | MtF 高 VTE 風險組 | Transdermal estradiol patch（VTE 1×）首選；戒菸介入；定期 K+ / BP / DVT 警覺 |
| 4 | 32 歲 trans-male testosterone 1 yr + HCT 56% | erythrocytosis | FtM erythrocytosis 監測 | 暫停 / 減 dose；IM 改 SC / gel（peak/trough 更平穩）；必要時 phlebotomy |
| 5 | 17 歲 trans-female 計畫 Stage 2 | 即將 estradiol + GnRH agonist 永久 suppress spermatogenesis | Adolescent Stage 2 fertility window | Stage 2 啟動前 sperm cryopreservation（adolescent 簡單 effective）；最後 fertility window |
| 6 | 38 歲 trans-female on estradiol 2 yr + prolactin 142 + 視野缺損 + headache | 警示性高 prolactin | MtF macroprolactinoma rule-out | MRI sella → cabergoline + 重新評估 estradiol 劑型（改 patch） |
| 7 | 29 歲 trans-male on testosterone 5 yr 計畫懷孕 | uterus + ovaries 保留 + TTC | FtM 孕前轉換 | 孕前停 testosterone（menses 1-3 月恢復）→ 整 pregnancy 停 → chestfeeding 期間延後 → 產後 resume |
24.5 🌟 8 Pearls（考試陷阱與精準醫療反直覺）
Transgender identity 不是 disorder；DSM-5 「Gender Dysphoria」是診斷 distress 的存在，不是 identity 本身——ICD-11 已將 gender incongruence 移到 sexual health chapter（de-pathologization）；考試常用「dysphoria 是 identity 還是 distress？」當鑑別題。
Adolescent 2-stage 鐵則：Stage 1 GnRH agonist (reversible) → Stage 2 cross-sex hormone——Stage 1 不會跳過直接 testosterone / estradiol；Stage 1 reversibility 是給時間 + 避免 irreversible 二次性徵；2024 ES + WPATH SOC 8 移除 Stage 2 strict minimum age（過去固定 16 yo），改依 individual readiness + multidisciplinary。
Ethinylestradiol 永遠 avoid for transgender hormone therapy——VTE 4-7×；舊 OCP 含此；常見陷阱題「trans-female 高 VTE risk 用什麼？」答 transdermal estradiol patch（VTE 1× reference），不是 oral 17β-estradiol（VTE 2×）。
Testosterone irreversibility 三大標靶要 informed consent：voice deepening、body / facial hair、clitoromegaly 不可逆；停藥後不會回到 pre-treatment 狀態；其他多可逆（menses cessation、fat redistribution、acne、mood）。
Spironolactone 在 trans-female 的 dual mechanism：① aldosterone antagonist (mineralocorticoid receptor)（主）② weak androgen receptor antagonist（次）；副作用 hyperkalemia + 低血壓 + 多尿；routine monitoring K+ / BP / creatinine；不是直接 estrogen receptor agonist（陷阱題）。
Fertility preservation 必在 hormone 啟動前討論 + offer——trans-female sperm cryopreservation（最後 window 是 adolescent Stage 2 之前）；trans-male oocyte cryopreservation（pre-T 為理想）；pre-pubertal 個案是 testicular / ovarian tissue cryopreservation（experimental）；2024 ES guideline 強化此 step。
Cancer screening 是 anatomy-based, NOT gender-based——cervix retained → Pap（per cisgender female protocol）；prostate retained → PSA（estradiol 可能 suppress PSA 注意 false negative）；breast tissue retained / developed → mammography 依 risk + age；endometrium / ovaries retained → symptom-driven。
MIDD-style 陷阱在 transgender 領域的 mirror：trans-male testosterone monitoring 抓 trough 而非 peak；trans-female estradiol 抓 mid-cycle range（100-200 pg/mL）；勿混淆——trans-male testosterone target trough 300-700 ng/dL；trans-female estradiol 100-200 pg/mL + testosterone suppress < 50 ng/dL；HCT > 54% 暫停 testosterone（erythrocytosis cutoff）；prolactin > 75-100 ng/mL or 症狀 → MRI sella。
24.6 🔗 Cross-ref to Other Chapters
| 連到的章節 | 對位的內容 |
|---|---|
| Ch 15（Female Reproductive Axis） | HPO 軸 + estradiol 生理範圍是 Ch 24 trans-female estradiol target 100-200 pg/mL 的對照；ethinylestradiol vs 17β-estradiol vs estradiol valerate 製劑差異 |
| Ch 17（The Testes） | HPG 軸 + 男性 testosterone 生理範圍 300-1000 ng/dL 是 Ch 24 trans-male target trough 300-700 ng/dL 的對照；testosterone 製劑（cypionate / enanthate / undecanoate / SC / gel）詳述 |
| Ch 18（Sexual Function） | cross-sex hormone 對性功能影響；trans-female libido / erection 變化；trans-male clitoral sensitivity |
| Ch 19（Pregnancy） | trans-male TTC + 孕期 + chestfeeding 處置；testosterone teratogenicity（fetal virilization、oligohydramnios）；GDM 篩 vs 監控 |
| Ch 21（DSD） | gender identity 與 DSD 是獨立概念；DSD 個案 SAB 可能 ambiguous，但 gender identity 仍 internal sense；常考「DSD ≠ transgender」鑑別題 |
| Ch 22（Growth in Children） | adolescent 2-stage 對 final adult height 影響；GnRH agonist 期間 growth velocity 改變；Stage 2 cross-sex hormone 啟動 epiphyseal fusion |
| Ch 23（Puberty） | adolescent 2-stage 是 Ch 23 GnRH 軸 + Tanner staging 的直接 application；CPP 治療用的 leuprolide / triptorelin / histrelin 與 transgender Stage 1 是同藥同機轉不同 indication |
| Ch 26（Endocrine Aging） | trans-female 長期 estradiol post-50 個別化；trans-male testosterone aging dose 考量 |
| Ch 28-29（Bone / Osteoporosis） | adolescent GnRH agonist BMD modest decrease + Stage 2 catch-up；DEXA baseline + 1-3 yr 監測；vitamin D / calcium / 運動 |
| Ch 9（Pituitary tumor — Prolactinoma） | trans-female on estradiol 後 hyperprolactinemia ~10-20%；macroprolactinoma 罕但 prolactin > 75-100 ng/mL or 症狀 → MRI sella + cabergoline |
24.7 📌 必背數字總表（章末整理 ~ 30 條）
國考 / fellow 考試前一週 reading list — 全章必背數字一次到位。
24.7.1 Diagnostic Framework
| 主題 | 數字 |
|---|---|
| DSM-5 Gender Dysphoria 持續時間 | ≥ 6 個月 |
| DSM-5 adult criteria | 6 項中至少 2 項 + clinically significant distress |
| DSM-5 children criteria | 8 項中至少 6 項（第 1 項 mandatory） |
| ICD-11 重新分類 | sexual health chapter（不再 mental disorder） |
24.7.2 Adolescent Stage 1 (GnRH Agonist)
| 主題 | 數字 |
|---|---|
| 啟動 Tanner stage | Tanner 2-3 |
| Leuprolide depot 月劑 | 7.5-15 mg IM q1 月 |
| Leuprolide depot 季劑 | 11.25-22.5 mg IM q3 月 |
| Triptorelin 月劑 | 3.75 mg IM q1 月 |
| Triptorelin 季劑 | 11.25 mg IM q3 月 |
| Histrelin SC implant | 12 個月 implant（台灣未上市） |
| BMD trajectory | modest decrease；Stage 2 後 catch-up |
24.7.3 Adolescent Stage 2 + Adult Cross-sex Hormone
| 主題 | 數字 |
|---|---|
| Stage 2 timing（2024 ES + WPATH SOC 8） | 依 individual readiness（無 strict minimum）；多 14-16 yo |
| Trans-male testosterone trough target | 300-700 ng/dL（male physiologic 300-1000） |
| Trans-male testosterone enanthate / cypionate IM | 50-100 mg q1w 或 100-200 mg q2w |
| Trans-male testosterone undecanoate (Nebido) | 1000 mg IM q10-14 週 |
| Trans-male testosterone gel | 50-100 mg/day |
| Trans-female estradiol target | 100-200 pg/mL（pre-menopausal female cycle） |
| Trans-female testosterone suppression target | < 50 ng/dL |
| 17β-estradiol oral | 2-4 mg/day（split BID） |
| Transdermal estradiol patch | 50-200 μg/day（lowest VTE） |
| Estradiol valerate IM | 5-30 mg q2w |
| Spironolactone 起始 → adult | 25-50 → 100-300 mg/day |
| Cyproterone acetate（歐洲） | 25-50 mg/day |
24.7.4 VTE 相對風險（estradiol 製劑）
| 製劑 | VTE 相對風險 |
|---|---|
| Ethinylestradiol | 4-7×（永遠 avoid） |
| Conjugated equine estrogen | 2-3× |
| Oral 17β-estradiol | 2× |
| Transdermal patch | 1×（reference；高 VTE risk 首選） |
| Estradiol valerate IM | ~2× |
24.7.5 Adverse Event Cutoffs
| 主題 | 數字 |
|---|---|
| Trans-male erythrocytosis 警戒 | HCT > 54% → 暫停 / 減 dose / phlebotomy |
| Trans-female hyperprolactinemia 發生率 | ~10-20%（多 mild） |
| MRI sella 評估 prolactin cutoff | > 75-100 ng/mL 或有症狀（視野缺損 / headache / galactorrhea） |
| Trans-female VTE 高風險族群 | smoking、obesity、family Hx、術前 |
24.7.6 Monitoring Schedule
| 主題 | 時點 |
|---|---|
| 第 1 年 hormone level + 副作用 | 3、6、12 個月 visits |
| 第 1 年後追蹤 | yearly |
| DEXA baseline + 追蹤 | baseline + every 1-3 yr |
| Trans-female mammography 起始 | 5+ yr hormone therapy（依 risk） |
| Trans-male Pap smear | 若 cervix retained → per cisgender female protocol |
| Trans-female PSA | 若 prostate retained → per risk（注意 estradiol 可能 suppress） |
24.7.7 Surgery / Pregnancy
| 主題 | 數字 |
|---|---|
| Major surgery 前 hold oral estradiol | 2-4 週 |
| Surgery referral letter（WPATH SOC 8） | genital / breast / face 各 1 letter |
| Hormone therapy → surgery referral | 多 ≥ 12 個月 hormone therapy |
| Trans-male testosterone teratogenic | TTC 前停 + 整 pregnancy 停 + chestfeeding 延後 |
| Menses 恢復 after testosterone 停 | 多 1-3 個月 |
24.7.8 Guideline & Year Landmarks
| 主題 | 年份 |
|---|---|
| WPATH Standards of Care v8 | 2022（移除 strict minimum age、informed consent model） |
| Endocrine Society guideline (revised) | 2024（Stage 2 timing flexibility、強化 multidisciplinary、反 reparative therapy） |
| ICD-11 上路 / gender incongruence 移到 sexual health | 2018+ |
| US Trans Youth Care Study (TYC) 累積 | 2020+ |
| 台灣 sex change 違憲行政法院判決 | 2023（reform 進行中） |
| 2017 Endocrine Society guideline（fixed 16 yo Stage 2 → 已被 2024 update 取代） | 2017 |
24.7.9 台灣 Context
| 主題 | 狀況 |
|---|---|
| Cross-sex hormone 健保 | 多自費；無 trans-specific 給付 |
| GnRH agonist | 部分以 CPP 適應症 by extrapolation；trans 適應症未列 |
| Testosterone Nebido | 男性 hypogonadism 條件給付；trans 多自費 |
| 手術（phalloplasty / vaginoplasty / 乳房） | 多自費 |
| Sperm banking 自費 | ~5-10 萬 |
| Oocyte freezing 自費 | ~10-20 萬 |
| 法律 sex change 要件 | 仍要求 sex reassignment surgery；2023 行政法院判違憲；reform 進行中 |
| ICD 診斷碼演變 | ICD-10 F64.0（transsexualism；舊）→ ICD-11 sexual health chapter（去病理化） |