11 Chapter 11 — Hypothyroidism and Thyroiditis（甲狀腺低下 + 甲狀腺炎）

本章定位：Section III Thyroid 臨床第 2 章（Ch 9 physiology → Ch 10 hyperthyroid → Ch 11 hypothyroid + thyroiditis → Ch 12 nodule/cancer）。Hashimoto 是世界最常見自體免疫疾病 + 最常見 hypothyroid 原因；甲狀腺炎則橫跨 hyperthyroid（早期釋放期）與 hypothyroid（破壞後）——同一個章講兩面向。

2024 最新共識焦點： - Subclinical hypothyroid 不治（TRUST 2017 + IEMO80+ 2020 + ThyPRO outcome）：70 歲以上輕升 TSH 老人無益，可能有害 - 孕期 TSH 閾值（2017 ATA + 2022 台甲學會）：已從「全部 < 2.5」鬆綁為 trimester- 與 population-specific - T4 + T3 combo therapy：大型 RCT 仍未優於單 L-T4（2018 BRITISH、2023 TRUST）；DIO2 polymorphism 研究中 - Hashimoto encephalopathy → 改名 “SREAT”（steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis） - ICI hypothyroid：anti-PD-1 ~8%，anti-CTLA-4 + anti-PD-1 combo 可達 15-20%

11.1 🔥 1-Page Summary（10 大核心重點）

  1. Hypothyroidism 99% 是原發性（Hashimoto 最多 + 醫源性：surgery/RAI 次之）；中樞性 < 1%（垂體 / 下視丘）；週邊組織抗性（RTH）、consumptive hypothyroid、MCT8 deficiency 極罕。台灣 primary hypothyroid 盛行 ~1-5%（女性 5-8%、老人 > 10%）。

  2. Hashimoto disease（autoimmune chronic lymphocytic thyroiditis）：

    • HLA-DR3 / DR5 + PTPN22 + CTLA4 + FOXP3 基因易感
    • Anti-TPO（> 90%）+ anti-Tg（60-70%） 兩大診斷抗體；TRAb 偶見 blocking type
    • Histology：lymphocytic infiltrate + germinal centers + Hürthle cell（oxyphilic）變化 + fibrosis
    • Clinical 變異大：goiter + euthyroid → subclinical → overt hypothyroid；少數初期 “Hashitoxicosis”（thyroiditis-released T4/T3）
    • Pregnancy 負面預後：miscarriage、preterm、胎兒神經發育；anti-TPO+ + TSH 正常也有風險

  3. Hypothyroidism 臨床 11 器官系統徵象：

    • 皮膚：hyaluronic acid 沉積 → myxedema（非 pitting edema 眼周/手背/鎖骨上）、乾燥、冰冷、胡蘿蔔素黃（無鞏膜黃染）、掉眉尾 Queen Anne sign（非特異）
    • 心血管：bradycardia + 低 stroke volume + 低 CO + 週邊血管抗力升高（diastolic HTN）、低聲心音、pericardial effusion（富蛋白 + GAG）可無 tamponade、ECG：sinus brady + PR long + 低 QRS + T flat/inverted
    • 呼吸：喘、睡眠呼吸中止、舌頭 / 喉肥大
    • 腸胃：便秘、肝酵素升（CK、AST 來自肌肉破壞）、胃排空慢、膽囊 motility 低、Menetrier-like gastritis 罕
    • 腎：GFR 降 → mild hyponatremia（water excretion 降）、creatinine 升可誤判 CKD
    • 血液：mild anemia（normocytic 或 macrocytic if B12/folate+、microcytic if 月經出血）、凝血：vWF ↓ + factor VIII ↓ → mild 出血傾向
    • 肌骨：myalgia + CK ↑ + 假性肥大、carpal tunnel、骨齡延遲（兒童）
    • 神經 / 精神：遲緩思考、憂鬱、記憶、carpal tunnel、cerebellar ataxia（罕）、SREAT（steroid-responsive 偏癲、意識變化）
    • 生殖：女：menorrhagia → 後期 oligomenorrhea、不孕、PRL 升 → galactorrhea；男：ED + 精子異常
    • 代謝：膽固醇 ↑（LDL clearance 慢）、insulin resistance、體重增加（但多為水液、非真的肥胖，一般僅 5-10%）
    • 內分泌交叉：Schmidt syndrome（APS2）：Hashimoto + T1DM + adrenal insufficiency

  4. 診斷金標：TSH 是 single best 檢驗。

    • Overt primary：TSH ↑ + fT4 ↓
    • Subclinical：TSH 4.5-10 + fT4 正常
    • Central：TSH 正常 / 低 + fT4 ↓ + MRI 垂體
    • Anti-TPO（或 Anti-Tg） 陽性 → Hashimoto 支持；確認病因 + 預後評估
    • 超音波：Hashimoto 呈 heterogeneous hypoechoic + 偶 pseudo-nodule（非必要檢查，除非 nodule 疑慮）

  5. Levothyroxine 治療要點：

    • 完全替代劑量 ~1.6 μg/kg/d（lean body weight）；老人 + 心病從 12.5-25 μg/d 起加
    • 空腹服藥 + 避免 30-60 min 內食物、鈣、鐵、PPI、膽酸固定劑（吸收降 30-50%）
    • 半衰期 7 天 → 可漏吃後 double 吸收；每週 1 次給藥可行（適合不配合患者）
    • 4-6 週追 TSH（長半衰期需時間）；TSH 正常後每 6-12 月複查
    • 孕期劑量需 ↑ 25-30%（確定懷孕立刻增 2 錠 / 週）；產後回原劑量
    • 商品：台灣健保 Eltroxin / Euthyrox 100 μg；美國 Synthroid / Levoxyl；不同品牌換可能差異 → 固定一品牌

  6. T3 therapy + 混合治療爭議：

    • Liothyronine (T3) 加 L-T4：2014 Endo Society 開放試用（如 persistent symptoms），但 2018 BRITISH + 2023 TRUST RCT 皆 negative——大多數患者無益
    • 少數可能受益：DIO2 Thr92Ala polymorphism 患者（尚未常規基因檢測）
    • Desiccated thyroid（Armour、乾甲狀腺素）：T4:T3 ratio ~4:1（生理 14:1）→ 不建議 routine；老派患者的心理滿意度高
    • TRIAC（3,3′,5-triiodothyroacetic acid）：MCT8 deficiency（Allan-Herndon-Dudley）專用，2023 EU 核准
    • 結論：L-T4 monotherapy 仍是 standard

  7. Myxedema coma（黏液水腫昏迷 / 垂體危象）：死亡率仍 30-40%，老年 winter 好發：

    • 五聯徵：意識改變 + 低體溫（< 35°C）+ 低鈉（SIAD-like）+ 低血糖 + bradycardia / hypoventilation
    • 誘因：感染、手術、鎮靜藥、暴露、不按時吃 L-T4
    • 治療：IV L-T4 loading 200-400 μg + IV L-T3 5-20 μg q8h（組合；若純 T4 擔心轉化慢）+ IV hydrocortisone 100 mg q8h（AI co-exist 未排除前必給） + 支持治療（保暖、ventilation、治感染、補糖、limit IV 水以防 hyponatremia 惡化）

  8. Subclinical hypothyroidism 治療決策（2024 共識）：

    • TSH > 10 → 補充（無論年齡）
    • TSH 4.5-10 + 症狀或 TPO Ab+ + < 65 歲 → 可試補
    • TSH 4.5-10 + > 65 歲 + 無症狀 → 不補（TRUST + IEMO80+ 顯示無益、可能有害：AF、骨折）
    • 孕期 / 備孕：TSH > 2.5（TPO+）或 > 4（TPO-）→ 補
    • 心功能不全、不孕治療中：低門檻補

  9. Thyroiditis 五大類：

    類別

    特徵

    TFT 模式

    治療

    Hashimoto（autoimmune chronic）

    最常、goiter 或 atrophy、TPO Ab+

    甲低 ± hashitoxicosis

    L-T4

    Subacute（de Quervain, granulomatous, painful）

    病毒後（coxsackie、腮腺炎、流感）、痛、ESR 極高、goiter 硬 + 痛

    早期甲亢（release）→ 恢復期甲低 → 回正常

    NSAID / prednisolone 40 mg taper、β-blocker

    Silent / postpartum（painless）

    無痛、autoimmune（TPO+）、產後 3-6 個月

    早期甲亢 → 甲低 → 多數回正常

    觀察、β-blocker、L-T4 if 甲低 > 6 個月

    Acute infectious（suppurative）

    極罕、bacterial / fungal、fistula 於 piriform sinus（兒童左葉）、ESR 高 + WBC 高 + 嚴重急症

    多數正常（局部發炎）

    抗生素、引流、手術切除 fistula

    Riedel（chronic sclerosing）

    極罕、中年女、stone-hard goiter + 壓迫氣管 / 喉返 / 食道、IgG4-related 一部分

    多數正常，少數甲低

    Tamoxifen 10-20 mg/d（抑 TGF-β）± steroid、手術減壓

  10. Drug-induced thyroid dysfunction（Fellow 重點）：

    • Lithium：抑分泌 → 甲低（~20% 長期）、罕甲亢
    • Amiodarone：雙刃（Ch 9 9.5.3 + 本章）；AIT 1 型（iodine-load、underlying autonomy）→ MMI + 暫停 amio；AIT 2 型（destructive thyroiditis）→ prednisolone
    • Interferon-α：誘發 autoimmune thyroiditis（Hashimoto 或 Graves），HCV 治療後 5-10%（現 DAA 取代後減少）
    • Tyrosine kinase inhibitors（sunitinib / sorafenib / axitinib）：primary hypothyroid 40-60%，多需 L-T4 補
    • Immune checkpoint inhibitors（anti-PD-1 / anti-CTLA-4）：
      • anti-PD-1 (pembrolizumab、nivolumab) ~8% 甲低 + 3% 甲亢
      • anti-CTLA-4 (ipilimumab) hypophysitis > thyroiditis
      • combo (ipi + nivo) ~15-20% 甲功異常
      • 典型：Thyroiditis 2-3 週後先甲亢 → 6-8 週甲低（多為不可逆）→ L-T4
    • Bexarotene：central hypothyroid（RXR agonist 壓 TSHβ）
    • Biotin：測量干擾（非真實甲功變化）
    • Checkpoint + TKI combo：需定期追 TFT

11.2 📘 Detail

11.2.1 11.1 Hypothyroidism 總論

對齊原書：Williams 15e Ch 11 第一大段 Hypothyroidism（line 8-2950）；source 內子段為 Classification（Box 11.1）→ Clinical Presentation → Laboratory Evaluation → Treatment（Requirements / Special Aspects / Heart Disease）→ Screening → Myxedema Coma。本講義以疾病臨床診療順序重排為 11.1.1-11.1.9 九個子節，將 source 中 “Autoimmune Hypothyroidism / Hashimoto”（source line 1094-1451，原書編在 hypothyroidism 段下）抽出移至 11.2.2，以符合台灣專科考「依疾病分類」習慣；其餘對齊原書順序。

11.2.1.1 11.1.1 分類（Box 11.1）

原發性（Primary, 99%） - Acquired： - Hashimoto thyroiditis（autoimmune，最常見） - Iodine deficiency（endemic goiter + cretinism） - Drugs：lithium、amiodarone、IFN-α、ICI、TKI、ethionamide、sulfonamide、iodide 過量 - Postablative：甲狀腺全切、RAI for Graves、頸部 RT - Thyroid infiltration：amyloid、hemochromatosis、sarcoid、Riedel 甲狀腺炎、cystinosis - Transient：subacute thyroiditis 後 / postpartum / painless / RAI 初期 - Congenital： - 甲狀腺 agenesis / dysgenesis（PAX8、NKX2-1、FOXE1 突變） - 合成缺陷：NIS / pendrin / TPO / DUOX / DUOXA / Tg / DEHAL1 - TSHR 缺陷 - Pseudohypoparathyroidism 1a（Gsα）

中樞性（Central, < 1%） - Acquired： - Pituitary：adenoma、apoplexy、Sheehan、術後、RT、ICI - Hypothalamic：tumor、sarcoid、LCH、TB、ICI - Bexarotene（可致中樞甲低）、dopamine、severe illness - Combined PH deficiency - Congenital： - IGSF1 mutation（X-linked，孤立 TSH 缺失 + macroorchidism + delayed puberty） - TSHβ mutation、TSHR inactivation - PIT1 / PROP1 / TRHR mutation

週邊抗性 / 代謝異常 - RTHβ（THRB mutation，TSH 不低 + T4/T3 高但無典型 hyperthyroid，Ch 9） - RTHα（THRA mutation，tissue selective，短材 + 便秘） - MCT8 deficiency（Allan-Herndon-Dudley，X-linked，低 T4 + 高 T3 + 男嬰 psychomotor retard） - Consumptive hypothyroid（嬰兒血管瘤過量 D3） - SECISBP2 defect（defective T4→T3 conversion）

11.2.1.2 11.1.2 流行病學

  • 美國：overt 0.3%、subclinical 4.3%
  • 台灣：overt 1-5%、subclinical 5-10%；女性 / 老年 higher
  • 新生兒先天性甲低：1:3000（全球各國 screen）；台灣國民健康署 heel stick screen 1984 開始全面
  • 好發族群：
    • 女性（9:1）
    • 老人
    • 自體免疫病共病（T1DM、Addison、vitiligo、pernicious anemia、celiac）
    • 頸部 RT（Hodgkin 治療後）、thyroid surgery 史
    • 碘攝取極端（過多 + 過少都會引發）

11.2.1.3 11.1.3 器官系統臨床表現

皮膚 - Myxedema：hyaluronic acid + chondroitin sulfate B 沉積於皮下 → non-pitting boggy edema（眼周、手背、鎖骨上） - 胡蘿蔔素沈積（carotinemia）→ 皮膚黃但無鞏膜黃染（與黃疸鑑別） - 皮膚乾燥、冰冷、蒼白、毛髮乾脆易脫 - Queen Anne sign：外側眉毛脫（非特異；老人 / 甲亢也可） - Wound healing 慢、easy bruising（capillary fragility） - Hashimoto 可伴 vitiligo（autoimmune cluster）

心血管 - Bradycardia + 低 stroke volume + 低 CO - 週邊血管抗力升 → diastolic HTN（反常，不是 thyroid 低就一定低血壓） - Pericardial effusion（富 GAG），rarely tamponade - ECG：sinus brady、低 QRS voltage、PR 延長、T wave flat/inverted、ST 變化 - Angina：既有冠心病者 L-T4 起始過快可誘發（慢加） - Left ventricular diastolic dysfunction（overt + some subclinical） - LDL / cholesterol ↑（LDL receptor 清除率降）；triglyceride variable

呼吸 - Hypercapnic + hypoxic respiratory drive 受抑 - 睡眠呼吸中止（OSA）增加 - 舌 / 喉黏膜 myxedema → 睡眠阻塞 + 聲音低沉 - Pleural effusion（非典型、rare）

腸胃 - 便秘（GI motility 降） - 胃排空延遲、SIBO 風險 - 肝酵素 ↑：ALT / AST / CK / LDH 來自肌肉 + 肝，多伴 myalgia；L-T4 治療後正常化 - 膽囊收縮差、膽結石風險 - Celiac / pernicious anemia / atrophic gastritis 合併症

腎 - GFR 下降 → 血 creatinine 升 ~0.1-0.3 mg/dL（可誤診 CKD） - Mild hyponatremia：cortisol-like effect 解釋（水排泄受限）；SIAD-like - L-T4 治療後腎功能回升

血液 - Anemia： - Normocytic（慢性疾病樣） - Macrocytic（合併 B12 deficiency, pernicious anemia - autoimmune cluster） - Microcytic（月經出血、Fe 不足） - 輕微出血傾向：vWF + factor VIII ↓（L-T4 改善） - ESR 可正常（non-inflammatory），CRP 也是

肌骨 - Myalgia + CK 升（CK-MM dominant）+ 假性肌肥大（Hoffman syndrome 成人、Kocher-Debre-Semelaigne syndrome 兒童） - 週邊神經病變：carpal tunnel syndrome（正中神經壓迫）最常 - 兒童：骨齡延遲 + 身高矮 + 骨骼未成熟 - 成人：骨質下降 / 骨折風險（overt hypo 很少；overreplacement L-T4 才是風險） - 關節炎 / myalgia mimics fibromyalgia

神經精神 - 認知：遲緩思考、記憶、假性失智（老年者易誤診） - 憂鬱 / 情緒低落（30%）、焦慮 - Cerebellar ataxia（罕） - Myxedema coma（最嚴重，見 11.1.5） - SREAT / Hashimoto encephalopathy： - 偏癲、意識、動作障礙、psychosis - Anti-TPO 極高、CSF protein mildly ↑ - Steroid responsive（prednisolone 1 mg/kg/d） - 甲功可正常 or 任何狀態（並非由 hypothyroid 本身引起）

生殖 - 女性： - Menorrhagia 早期 → oligomenorrhea / amenorrhea 晚 - 不孕（卵泡期 anovulation） - PRL 可升 → galactorrhea（TRH 交叉刺激 lactotroph） - 孕期：miscarriage、preterm、preeclampsia 風險高 - 男性：ED、libido 降、少精症 / 精子形態異常 - 兒童：puberty delay（少數 hypothyroid 反而 precocious puberty = Van Wyk-Grumbach syndrome：TSH 對 FSHR 交叉反應）

代謝 - 體重增加 5-10%（水液為主，非脂肪） - 低 energy / 耐寒性差（basal metabolic rate 降 15-40%） - Insulin resistance ↑、DM 控制惡化 - 膽固醇：總 C、LDL、Lp(a) 升；HDL variable - NAFLD 風險 - Iodine excess post-treatment hypothyroid（Wolff-Chaikoff escape failure）

內分泌交叉（APS） - APS2（Schmidt syndrome）：Hashimoto + T1DM + Addison ± celiac / vitiligo / pernicious - APS1（AIRE mutation）：甲低 + adrenal + mucocutaneous candidiasis + hypoPTH - IPEX syndrome：FOXP3 mutation，嬰兒 autoimmune enteropathy + T1DM + thyroiditis

11.2.1.4 11.1.4 診斷

基本： - TSH 是 single best test - Overt primary：TSH ↑ + fT4 ↓ - Subclinical primary：TSH 4.5-10 + fT4 正常（fT3 常正常） - Central：TSH 低 / 正常 + fT4 ↓ + 其他前葉激素可能異常 + MRI 垂體 - Anti-TPO（90% Hashimoto+），Anti-Tg（60-70% Hashimoto+） - TRAb/TSI：可有 blocking type（罕）

鑑別陷阱： - NTI（sick euthyroid）：TSH 短暫正常 / 低、fT4 正常 / 低、rT3 ↑、T3 ↓；不補 L-T4 - Biotin 干擾：停 48-72 hr 重測 - Heterophile antibody：alternative assay platform - Central vs NTI：central 多伴其他激素異常、MRI 異常、慢性病史

影像： - Ultrasound：Hashimoto 呈 heterogeneous hypoechoic、pseudo-nodule、可有 micronodulation - RAIU：大多不必要；Hashimoto 多低攝（atrophic）；postpartum thyroiditis 早期極低（破壞釋放） - MRI pituitary：central hypothyroid 鑑別

11.2.1.5 11.1.5 Myxedema Coma

  • 死亡率 30-40%（老年更高）
  • 五聯徵：
    1. 意識改變 / 昏迷（非 “coma” 必需真昏迷）
    2. 低體溫（< 35°C 甚至 < 30°C）——核心溫度用肛溫或食道溫
    3. 低鈉（< 130 mmol/L，SIAD-like）
    4. 低血糖
    5. Bradycardia + hypoventilation（呼吸困難、CO2 retention）
  • 誘因：
    • 感染（肺炎、UTI、sepsis）
    • 手術 / 創傷
    • 鎮靜藥 / 麻醉（benzodiazepine、opioid）
    • 暴露（冬季特別）
    • 不按時吃 L-T4（長期 compliance 差）
    • 新發未診斷 hypothyroid
  • 實驗室：TSH 通常極高 > 40（primary）；central 時 TSH 低；fT4 極低
  • 治療（ICU）：
    1. IV L-T4 loading 200-400 μg + maintenance 50-100 μg/d（純 T4 策略）
    2. 加 IV L-T3 5-20 μg q8h（組合策略，若擔心 T4→T3 周邊轉化慢；特別 NTI 背景）
    3. IV hydrocortisone 100 mg q8h（AI co-exist 未排除前必給，避免 adrenal crisis）
    4. 支持：
      • 保暖（被動為主，不積極外部加溫以防 peripheral vasodilation + shock）
      • Ventilation support（hypercapnic 需插管）
      • 糖補充
      • Na 矯正（注意速度 ≤ 8-10/24 hr 避 ODS）
      • 抗生素若懷疑感染
    5. 不建議 diuretic（volume 狀態脆弱）

11.2.1.6 11.1.6 Subclinical Hypothyroidism（2024 共識）

  • 定義：TSH ↑ + fT4 正常
  • 盛行 4.3% 美國、老年 > 15%
  • 進展 → overt：TSH > 10 年進展率 ~5-18%；anti-TPO+ 加速

治療策略：

情境 建議
TSH > 10（任何年齡） 補 L-T4
TSH 4.5-10 + < 65 歲 + 症狀 或 Ab+ 試補 3-6 個月評估症狀
TSH 4.5-10 + > 65 歲 + 無症狀 不補（TRUST 2017 / IEMO80+ 無益；骨折 / AF 風險）
TSH 4.5-10 + 心衰 / 冠心病 / 不孕治療中 補（低門檻）
TSH 4.5-10 + 孕期 / 備孕：Ab+ > 2.5、Ab- > 4 補

TRUST 2017 RCT（NEJM）：> 65 歲、TSH 4.6-19.99、L-T4 vs placebo × 1 年 → QoL + 甲低症狀評分無差異。

IEMO80+ 2020：≥ 80 歲 + 類似設計 → 也是 null。

11.2.1.7 11.1.7 Pregnancy and Hypothyroidism

  • 生理變化：hCG 模仿 TSH → T4 / TBG ↑；TSH 第一 tri 正常下限往下調（~0.1）
  • ATA 2017 + 台甲學會 2022 共識：
    • 1st tri：TSH 0.1-2.5（若實驗室未提供 trimester-specific）
    • 2nd / 3rd tri：0.2-3.0 / 0.3-3.0
    • 若 population-specific reference 可用，優先
  • 已知 hypothyroid 懷孕：立刻 ↑ L-T4 25-30%（例如每週 2 錠 extra）
  • 新診斷 subclinical + Ab+：補 L-T4
  • 新診斷 subclinical + Ab-：TSH > 4 補；2.5-4 爭議（補或追蹤）
  • TPO Ab+ 即使 TSH 正常：與 miscarriage + preterm + 胎兒神經發育有弱相關；部分學者主張補
  • 產後：L-T4 回到 pre-pregnancy 劑量
  • 哺乳：L-T4 不禁忌（且劑量足對乳兒重要）
  • Postpartum thyroiditis 鑑別見 11.2.4

11.2.1.8 11.1.8 Levothyroxine 治療實務

起始劑量： - 一般成人 ~1.6 μg/kg/d（lean body weight） - 老人 > 60 歲 + 無心病：50 μg/d 起 - 心病（CAD、HF）：25 μg/d 起，每 4-6 週 ↑ 25 μg - Central hypothyroid：先補 hydrocortisone 再補 L-T4（AI co-exist 未排除會加重 crisis） - 兒童：依年齡公斤調（可達 4-6 μg/kg/d 嬰兒）

服藥教育： - 空腹、醒後第一件事 + 30-60 min 不進食 - 避免同服 鈣片、鐵劑、PPI、bile acid sequestrants、cholestyramine（吸收降 30-50%） - 咖啡也影響吸收（至少間隔 60 min） - 半衰期 7 天：漏吃可隔天補、或隔日再吃；甚至每週一次給藥（週一 7 錠）對 compliance 差者可行 - 品牌差異：盡量固定單一品牌（換可能 TSH 變動 10-20%）

監測： - 起始或調劑後 4-6 週追 TSH（半衰期長、需時間） - TSH 達標後 6-12 個月追 - 長期 overreplacement 風險：AF、骨質疏鬆、心律不整 - 目標 TSH：一般 0.5-2.5（少數研究 0.4-4.0 亦可）；懷孕 < 2.5

常見 TSH 異常原因： - Compliance 差（最常）：TSH high + fT4 normal/high（ingestion 前抽血） - Malabsorption：celiac、bariatric surgery、SIBO - Drug interaction：鈣、鐵、estrogen（TBG ↑ 需 ↑ L-T4）、PPI、phenytoin、rifampin、carbamazepine（加速代謝） - Pregnancy：劑量需 ↑ - BMI change / 體重變動

T4 + T3 combo 策略： - Endo Society 2014 + 2024 重新評估：無普遍 RCT 證據支持；少數 DIO2 polymorphism 患者可能受益 - 試用：TSH 正常 + 持續症狀 + 排除其他原因 → L-T3 5-10 μg BID + 減 L-T4 12.5-25 μg（維持 TSH 正常）；3-6 個月評估 quality of life - 不宜長期 high-dose T3（心血管風險）

Desiccated thyroid（Armour, Nature-Throid）： - 豬甲狀腺提取；T4:T3 ratio ~4:1（生理 14:1） - 患者滿意度研究 mixed；ATA 不建議 routine use - 部分老派 functional medicine / natural medicine 社群流行

TRIAC：MCT8 deficiency 專用，2023 EU 核准

11.2.1.9 11.1.9 Congenital Hypothyroidism

  • 發生率 1:3000 新生兒；女 > 男 2:1
  • 最常原因：
    • Thyroid dysgenesis（agenesis、ectopic、hypoplasia，~85%）
    • Dyshormonogenesis（合成缺陷，15%）
    • Rare：TSH / TSHR / IGSF1 mutation、transient（iodine、maternal TRAb、anti-thyroid Ab）
  • 新生兒 screen：出生 48-72 hr heel stick TSH + T4（台灣全面）
    • TSH > 40 → 立刻 L-T4 起始 + 確認檢查
    • TSH 10-40 → 確認檢查
  • 早期治療關鍵：出生 2 週內開始 L-T4 10-15 μg/kg/d → IQ 保留
  • 影像：甲狀腺超音波 + thyroid scan（I-123）確定 agenesis / ectopic / normal-in-place
  • Tg + Tg-Ab 幫助鑑別 agenesis（Tg 低）vs dyshormonogenesis（Tg 正常 / 高）

11.2.2 11.2 Thyroiditis（甲狀腺炎）

對齊原書：Williams 15e Ch 11 第二大段 Thyroiditis（line 2951-3178），source 內子段為 Acute Infectious → Subacute → Riedel → Miscellaneous Causes。本講義將 Hashimoto（source line 1094-1451，原書編在 hypothyroidism 段）+ Drug-induced thyroid dysfunction（散在 source line 1269 / 1668 / 1914 等處）整合至本節，以「甲狀腺炎」一個主題完整呈現，方便 fellow 縱向複習；11.2.3-11.2.6 與 11.2.8 對齊原書順序。

11.2.2.1 11.2.1 總論與分類（Box 11.3）

Thyroiditis = 甲狀腺發炎的總稱，可分： 1. Autoimmune chronic：Hashimoto（goitrous / atrophic） 2. Subacute lymphocytic（silent / postpartum, painless） 3. Subacute granulomatous（de Quervain, painful） 4. Acute infectious（suppurative）：細菌 / 真菌 5. Chronic sclerosing（Riedel） 6. Drug-induced：amiodarone、lithium、IFN-α、ICI、TKI 7. Radiation-induced：RAI、external beam 8. Infiltrative：sarcoid、amyloid、hemochromatosis

Clinical TFT 模式（destructive thyroiditis 共同）： - Phase 1 (破壞期)：thyroiditis-released T4/T3 → 甲亢（RAIU 極低，對比 Graves 的高 RAIU） - Phase 2 (代償期)：T4/T3 耗盡 → 甲低 - Phase 3 (恢復)：多數回 euthyroid（Hashimoto 例外，多為永久甲低）

11.2.2.2 11.2.2 Hashimoto Thyroiditis（Chronic Lymphocytic）

流行病學： - 最常見 autoimmune endocrine disease - 盛行 5-15%（女性，取決年齡 + 族群） - 男女 1:7 - 好發 30-60 歲 - Anti-TPO+ 4-10% 人口（但多無甲低）

基因易感： - HLA-DR3 / DR4 / DR5 - PTPN22 R620W - CTLA4 polymorphism - FOXP3（IPEX） - Tg / TPO gene 多態性

病生機轉： - T 細胞介導（Th1 + Th17 + 破壞性 CD8）+ 體液（TPO/Tg Ab） - 甲狀腺濾泡破壞、germinal center 形成、fibrosis - Hürthle cell（oncocytic / oxyphilic）變化：濃染嗜酸性 mitochondria-rich 細胞——Hashimoto 典型

臨床亞型： - Goitrous：甲狀腺腫大、firm rubbery nodular、緩慢進展 - Atrophic：甲狀腺不可見、抗 TSHR blocking Ab 可參與 - Juvenile：兒童、goiter + subclinical hypo - Postpartum / silent（短暫）：見 11.2.4

診斷： - Anti-TPO Ab（> 90% +） - Anti-Tg Ab（~60% +） - TSH + fT4：overt / subclinical / normal variable - 超音波：heterogeneous hypoechoic + micronodulation + pseudo-nodules（需與真正 nodule 鑑別 → FNA 若 > 1 cm + high-risk feature） - Biopsy 不必要（除非 lymphoma 疑慮——Hashimoto 患者 primary thyroid lymphoma 風險 ↑ 60x；若甲狀腺快速增大需排除）

治療： - L-T4 若甲低 - Subclinical：依 11.1.6 決策 - Goiter ± compressive：L-T4 可縮（TSH 降後 stimulus 少）；極大 / 壓迫 → 手術 - 甲狀腺 lymphoma 疑慮：快速增大 + 固定 + 頸淋巴 → FNA + core biopsy + MALT vs DLBCL 分型 → chemo / RT

11.2.2.3 11.2.3 Subacute Granulomatous Thyroiditis（de Quervain, painful）

別名：subacute painful、granulomatous、giant-cell、pseudotuberculous thyroiditis

流行病學： - 發生率 ~5/100,000/年 - 女：男 4:1 - 30-50 歲 - 好發夏秋（病毒流行）

病因： - 病毒後：coxsackie、mumps、measles、EBV、adenovirus、influenza、SARS-CoV-2（2020+ 明確關聯） - 多 2-8 週前有 URI 病史 - **HLA-B*35 關聯**

組織學： - Granuloma + giant cells + neutrophil + 後期 lymphocyte - Follicle disruption → 破壞性甲亢 phase

臨床三相： - Phase 1（2-8 週）：甲亢 + pain - 前驅 URI - 甲狀腺劇痛（放射至耳、咽、頜） - 發熱、疲勞、全身痛 - 觸診：stony hard + 極痛 - 甲狀腺腫大、可不對稱 - ESR 極高（> 50、常 > 100） - TSH 低、fT4/fT3 高 - RAIU 極低（< 5%）——關鍵鑑別 Graves（高 RAIU） - Anti-TPO 多 - - Phase 2（幾週-幾月）：甲低 - T4/T3 耗盡 → 短暫甲低 - 多數緩解 - Phase 3：恢復 - 90% 回 euthyroid - 10% 永久甲低

治療： - NSAID（ibuprofen 800 mg TID 或 naproxen 500 mg BID）試 1-2 週 - 若無效 → prednisolone 40 mg/d × 1-2 週 → taper over 4-6 週 - β-blocker（propranolol 10-40 mg TID）for 甲亢症狀 - 甲低 phase：若症狀 → 短期 L-T4（通常不需 > 3-6 月） - 不給 MMI / PTU（非 TPO 過度合成，而是 release） - 不給 RAI（甲狀腺攝碘極低）

鑑別： - Graves：RAIU 高、TRAb+、ophthalmopathy - Infectious thyroiditis：發燒更高、ESR 高但 WBC 也高、局部 tenderness + 感染徵象 - Hemorrhage into nodule：超音波 cystic change、ESR 正常

11.2.2.4 11.2.4 Silent / Postpartum Thyroiditis（Subacute Lymphocytic, painless）

流行病學： - Postpartum thyroiditis：產後 2-12 個月發病；5-10% 產婦 - Sporadic silent thyroiditis：非產後，女:男 3:1 - Anti-TPO+ 80%（與 Hashimoto 相同 autoimmune spectrum） - T1DM 女性產後 thyroiditis 高達 25%

組織學：lymphocytic infiltrate（無 granuloma / pain；與 Hashimoto 相似但非 fibrotic）

臨床三相： - Phase 1：無痛甲亢（2-6 個月產後最常） - Phase 2：甲低（4-8 個月產後） - Phase 3：多數 recovery；20-30% 永久甲低

TFT： - 甲亢期：TSH 低 + fT4/fT3 高 + RAIU 低（關鍵鑑別 Graves） - 甲低期：TSH 高 + fT4 低

治療： - β-blocker for 甲亢 - L-T4 for symptomatic 甲低 - 不需 MMI / RAI - 長期追蹤：後續 pregnancy 70% 復發；永久甲低風險 20-30% - 產後 1 年 + 1 年後再追 TFT 評估 persistent hypothyroid

鑑別： - Graves postpartum（5% 產後甲亢）：RAIU 高、TRAb+、ophthalmopathy - Hashimoto primary hypothyroid：gradual、無早期甲亢

11.2.2.5 11.2.5 Acute Infectious Thyroiditis（Suppurative）

極罕（甲狀腺對感染有抵抗：高血流、高碘、rich lymphatic drainage）

Risk factors： - Piriform sinus fistula（兒童、左葉最常——右 ultimobranchial 萎縮、左持續性） - 免疫低下（AIDS、chemo、DM） - Thyroglossal duct 殘留 → 先天 fistula

病原： - Bacteria：Staph aureus、Strep、Pneumococcus、Salmonella、M. tuberculosis - Fungi：Candida、Aspergillus、Cryptococcus、Histoplasma（免疫低下） - 寄生蟲：Echinococcus、Trypanosoma（地理限定）

臨床： - 急性嚴重病容：高熱、寒顫、敗血症表現 - 局部：劇痛 + 壓痛 + 紅腫熱 + 吞嚥痛 - 甲功多正常（局部破壞量不大） - ESR + CRP + WBC 皆高

診斷： - FNA + Gram stain + culture + fungal smear - 超音波 見膿腫 / 積液 - Piriform sinus fistula 評估：barium swallow 或 direct laryngoscopy（兒童尤其） - Gallium / FDG-PET 可見熱點

治療： - 抗生素（覆蓋 Staph / Strep → culture 指導） - 引流 FNA 或手術 - Piriform sinus fistula 切除 / 封堵（以防復發） - 多數預後好、甲功保留

11.2.2.6 11.2.6 Riedel Thyroiditis（Chronic Sclerosing）

極罕；中年女性；屬 IgG4-related disease 譜系的一部分

病生： - 廣泛 fibrosis（甲狀腺 + 周圍組織 + 偶合併 retroperitoneal / orbital / mediastinal fibrosis） - IgG4+ plasma cell 浸潤（subset） - TGF-β 介導

臨床： - Stone-hard goiter（石頭般硬） - 不對稱 + 固定（類似 thyroid cancer） - 壓迫症狀：tracheal compression（喘鳴）、食道（吞嚥困難）、recurrent laryngeal nerve（聲啞）、大血管 - 甲功多正常；嚴重 fibrosis 時甲低 - 罕 hypoPTH（副甲狀腺也被 fibrosis 累及） - 開放性 biopsy 必需（FNA 常不足；需排除癌）

治療： - Tamoxifen 10-20 mg/d（抑制 TGF-β，反應率高）± steroid - Glucocorticoid（prednisolone 40-60 mg/d）if IgG4+ - Rituximab（refractory IgG4-related disease） - Surgical decompression（若壓迫嚴重，但手術極困難 + 術中出血多） - Serum IgG4、IgG4/IgG ratio、systemic disease workup

11.2.2.7 11.2.7 Drug-induced Thyroid Dysfunction（Fellow 必知）

Amiodarone-induced dysfunction（常考）： - 含 37% iodine by weight（每 200 mg = 75 mg iodine，超過每日 150 μg 需求 500 倍） - Half-life 50-100 天；脂溶，停藥後影響仍持續 - AIT（thyrotoxicosis）： - Type 1：Iodine-induced Jod-Basedow（underlying autonomy、MNG、Graves 潛伏） - 治療：MMI 40-60 mg/d + β-blocker + perchlorate（歐洲可）+ 暫停 amiodarone（若可） - Type 2：Destructive thyroiditis（direct amiodarone toxicity） - 治療：Prednisolone 40 mg/d tapering over 2-3 月 - Mixed / 鑑別困難：MMI + prednisolone 合併 - 頑抗：Total thyroidectomy - 鑑別工具：Color Doppler（type 1 高血流 vs type 2 低血流）、IL-6、thyroid uptake scan - AIH（hypothyroid）： - 常見（~10-20% amiodarone 用者，特別 Hashimoto+） - Wolff-Chaikoff escape failure - 治療：L-T4 補充；通常不需停 amiodarone

Lithium-induced： - Hypothyroid（~20% 長期使用者）：抑甲狀腺 T4/T3 釋放、Wolff-Chaikoff 樣效應 - Goiter：30-50% - Hyperthyroid（罕）：thyroiditis or Graves - Treatment：L-T4 補（不必停 Li，精神科用途重要）

Interferon-α induced： - 誘發 autoimmune 改變（Hashimoto 或 Graves） - HCV / cancer 治療 - 現 DAA 取代 IFN-α 後大幅減少

Tyrosine kinase inhibitor (sunitinib, sorafenib, axitinib, cabozantinib)： - Primary hypothyroid 40-60%（抑 NIS + TPO + 甲狀腺血流） - 基線 + 每 3-4 週追 TFT - 多需 L-T4 補

Immune checkpoint inhibitors： - anti-PD-1 (pembrolizumab, nivolumab)：~8% 甲低 + 3% 甲亢 - anti-PD-L1 (atezolizumab, durvalumab)：~4% - anti-CTLA-4 (ipilimumab)：~2-5%，hypophysitis > thyroiditis - Combo (ipi + nivo)：15-20% - Pattern：2-3 週 thyroiditis → 先甲亢 → 6-8 週 甲低（多不可逆） - Treatment： - 甲亢期 → β-blocker；不需類固醇（thyroiditis） - 甲低期 → L-T4 - 不必停 ICI（甲狀腺事件除極嚴重 thyroid storm 否則可續 ICI） - Monitoring：baseline + 每週期前 TFT

Bexarotene： - RXR agonist（CTCL 治療） - 壓 TSHβ gene transcription → central hypothyroid - 治療：L-T4 起始時可能需較高劑量（因 pituitary 抑制、無負回饋 upregulation）

Iodine / Contrast： - CT contrast, amiodarone, povidone-iodine 大量 - 已知 MNG / autonomy：Jod-Basedow 甲亢 - Hashimoto / RAI post-treat：Wolff-Chaikoff 甲低 - 預防：高風險患者避大量 iodine；若必要，前後追 TFT

Biotin： - 假低 TSH + 假高 fT4 + 假陽 TRAb - 停 48-72 hr 重測

11.2.2.8 11.2.8 其他少見

  • Radiation thyroiditis：RAI 治療 Graves 後 5-10 天（輕度痛 + 甲亢加重）；外部 RT（Hodgkin 後）延遲（月-年後甲低）
  • Traumatic thyroiditis：甲狀腺手術、seat belt、FNA 後罕
  • Sarcoidosis thyroiditis：罕，granulomatous，需 steroid
  • SREAT（Hashimoto encephalopathy）：見 11.1.3 神經精神
  • Palpation thyroiditis：粗暴檢查後短暫釋放甲功變化

11.3 📝 Self-Test（20 題 MCQ + 詳解）

Q1. Hashimoto thyroiditis 最特徵的抗體是？

A. TRAb B. Anti-TSH C. Anti-TPO（anti-microsomal） D. Anti-calcitonin E. ANA

📖 解答

答案：C

解析： - Anti-TPO（> 90% Hashimoto 陽性） 是最敏感與特異的診斷標記 - Anti-Tg 也常見（~60-70%）但較非特異 - TRAb 主要 Graves；少數 Hashimoto 有 blocking TRAb - ANA 非甲狀腺特異

Bible 引用：11.2.2

Q2. 70 歲女性無症狀，TSH 6.5、fT4 正常、anti-TPO 陰性，心肺功能良好。最適合處置？

A. L-T4 1.6 μg/kg/d 立刻起始 B. L-T3 5 μg BID C. 追蹤 TSH 每 6-12 個月，不起始治療 D. RAI E. Thyroidectomy

📖 解答

答案：C

解析： - > 65 歲 + TSH 4.5-10 + 無症狀 + Ab- → 不補（TRUST 2017、IEMO80+ 2020 顯示無益 + 風險） - 若 TSH > 10 或年輕或有症狀或 Ab+ 才考慮補

Bible 引用：11.1.6

Q3. Myxedema coma 的標準治療不包括下列何者？

A. IV L-T4 loading 200-400 μg B. IV hydrocortisone 100 mg q8h C. 呼吸支持 D. 積極外部加熱（電熱毯 + 熱水袋） E. 抗生素若懷疑感染

📖 解答

答案：D

解析： - 被動保溫（蓋被、室溫升）；不積極外部加熱（會致周邊血管擴張 → 低血壓 shock） - 其他選項皆正確 - hydrocortisone 先於 L-T4（以防合併 AI crisis）

Bible 引用：11.1.5

Q4. 一位 35 歲女性產後 4 個月出現心悸、緊張、體重略降。fT4 高 + TSH 低 + RAIU < 2% + TRAb 陰性 + anti-TPO 陽性。最可能診斷為？

A. Graves disease B. Toxic multinodular goiter C. Postpartum thyroiditis（destructive phase） D. Factitious thyrotoxicosis E. Subacute de Quervain

📖 解答

答案：C

解析： - 產後 + 無痛 + RAIU 極低 + TRAb 陰性 + anti-TPO 陽性 → postpartum thyroiditis - Graves：RAIU 高、TRAb+、ophthalmopathy - de Quervain：甲狀腺劇痛、ESR 極高；無產後關聯 - Factitious：Tg 極低

Bible 引用：11.2.4

Q5. 關於 subacute de Quervain thyroiditis，何者錯誤？

A. 通常 2-8 週前有 URI B. 甲狀腺劇痛、放射耳咽 C. ESR 極高（常 > 100） D. RAIU 極低 < 5% E. 治療首選 MMI

📖 解答

答案：E

解析： - de Quervain 治療：NSAID 首選；無效 → prednisolone；β-blocker for 甲亢症狀 - 不用 MMI / PTU（非 TPO 過量，是 release） - 不用 RAI（uptake 極低）

Bible 引用：11.2.3

Q6. Amiodarone-induced thyrotoxicosis Type 2（destructive）的最佳治療為？

A. MMI 40 mg/d B. Prednisolone 40 mg/d tapering C. PTU 300 mg/d D. RAI E. Perchlorate

📖 解答

答案：B

解析： - AIT Type 2 = destructive thyroiditis → steroid 治療 - AIT Type 1 = iodine-induced hyperthyroid（underlying autonomy）→ MMI - Mixed → 兩者合併 - 頑抗 → total thyroidectomy

Bible 引用：11.2.7

Q7. 30 歲女性懷孕 8 週，TSH 3.8、fT4 正常、anti-TPO 陽性。下一步？

A. 不處理，例行追蹤 B. 開始 L-T4 25-50 μg/d C. L-T3 D. 停止懷孕 E. RAI

📖 解答

答案：B

解析： - 2017 ATA + 台灣 2022 共識：孕期 TSH > 2.5 + Ab+ → 補充 L-T4 - Ab+ 即使 TSH 正常也與 miscarriage + preterm 弱相關 - RAI 絕對禁忌於孕期 - 每 4 週調 TSH、目標 < 2.5（1st tri）

Bible 引用：11.1.7

Q8. 一位 55 歲男性 stage IV 肺癌接受 pembrolizumab；治療 6 週後 TSH 25、fT4 低。處置？

A. 停 pembrolizumab B. Prednisolone 1 mg/kg/d C. 起始 L-T4，繼續 pembrolizumab D. IV L-T3 E. RAI

📖 解答

答案：C

解析： - ICI-induced 甲低（non-severe）：L-T4 補充；不必停 ICI - Steroid 不需（thyroiditis 本身多不 painful / 不需抑免疫） - anti-PD-1 pattern：早期 thyroiditis 釋放甲亢 2-3 週 → 6-8 週 甲低 - 多數不可逆，需長期 L-T4

Bible 引用：11.2.7

Q9. 關於 L-T4 吸收，何者最降低吸收？

A. 空腹、醒後立刻吃 B. 30 min 後喝咖啡 C. 同時吃鈣片或鐵劑 D. 間隔 4 小時吃早餐 E. 床前吃（已空腹 3 hr）

📖 解答

答案：C

解析： - 鈣、鐵、PPI、bile acid sequestrants 降吸收 30-50% - 咖啡也影響，但分隔 60 min+ 即可 - 空腹醒後 + 30-60 min 不進食 = 標準用法 - 床前吃若已空腹 3 小時也可接受

Bible 引用：11.1.8

Q10. 關於 congenital hypothyroidism 新生兒 screen，何者錯誤？

A. 發生率 1:3000 B. 台灣全面 heel stick C. 採 48-72 hr 後採樣 D. 無需於 2 週內開始 L-T4 E. 以 TSH 為主要指標（T4 輔助）

📖 解答

答案：D

解析： - 出生 2 週內必需開始 L-T4（延遲會致永久 IQ 損傷） - 10-15 μg/kg/d 起始 - 目標：fT4 高正常區間、TSH 正常 - 出生 48-72 hr 採血（早期 surge 誤判）

Bible 引用：11.1.9

Q11. Riedel thyroiditis 首選治療為？

A. MMI B. L-T4 C. Tamoxifen 10-20 mg/d ± 類固醇 D. Total thyroidectomy E. RAI

📖 解答

答案：C

解析： - Tamoxifen 抑 TGF-β → fibrosis 抑制 - IgG4-related 一部分 → 若陽性加 glucocorticoid、rituximab refractory - 手術只用於嚴重壓迫（術中出血多、困難） - L-T4 for 合併甲低

Bible 引用：11.2.6

Q12. 60 歲男性進行 sunitinib 治療 RCC；治療 3 週 TSH 9，6 週 TSH 25，fT4 低。病生為？

A. 轉移到甲狀腺 B. Sunitinib 直接抑 NIS + TPO + 甲狀腺血流 → primary hypothyroid C. Paraneoplastic SIADH D. Central hypothyroid E. Graves inducer

📖 解答

答案：B

解析： - TKI 類 primary hypothyroid 40-60% - 機轉：抑 NIS + TPO + 甲狀腺血流（anti-angiogenic） - 需基線 + 定期 TFT - L-T4 補

Bible 引用：11.2.7

Q13. SREAT（Hashimoto encephalopathy）的關鍵診斷特徵為？

A. TSH 極高 B. Fever C. Anti-TPO 極高 + 神經症狀 + steroid 反應 D. 腦脊髓液 WBC 極高 E. MRI 見大範圍白質病變

📖 解答

答案：C

解析： - SREAT = Steroid-Responsive Encephalopathy Associated with Autoimmune Thyroiditis - Anti-TPO 極高（不必甲低）+ 癲癇 / 意識障礙 / 動作異常 / 精神症狀 - Steroid 1 mg/kg/d 反應良好 - 甲功可正常（不是由 hypothyroid 本身引起）

Bible 引用：11.1.3

Q14. 以下何者不是 IgG4-related disease 譜系的一部分？

A. Riedel thyroiditis B. IgG4 pancreatitis（自體免疫胰臟炎） C. Retroperitoneal fibrosis D. Hashimoto thyroiditis classical E. Orbital pseudotumor

📖 解答

答案：D

解析： - 典型 Hashimoto 不屬 IgG4-RD（HLA-DR + T cell + anti-TPO） - 少數 “IgG4-positive Hashimoto” 變異存在但為不同 entity - Riedel 是 IgG4-RD 的一個主要表現 - Other 四肢：胰臟、後腹膜、眼窩、唾液腺（Mikulicz）

Bible 引用：11.2.6

Q15. Hashimoto 患者甲狀腺快速增大 + 固定 + 頸淋巴，最需排除的診斷為？

A. Graves 進展 B. Subacute thyroiditis C. Primary thyroid lymphoma (MALT / DLBCL) D. Iodine 過量 E. 病毒感染

📖 解答

答案：C

解析： - Hashimoto 患者 primary thyroid lymphoma 風險 ↑ 60x（MALT 最常、DLBCL 次） - 快速增大 + 固定 + 壓迫 + B 症狀 → FNA + core biopsy（FNA 單用不足） - Chemo / RT 治療

Bible 引用：11.2.2

Q16. 關於 T4 + T3 combo therapy，以下何者正確？

A. 所有患者明顯優於 L-T4 monotherapy B. 大型 RCT 未顯示普遍優勢；少數 DIO2 polymorphism 可能受益 C. Liothyronine 半衰期 7 天 D. Desiccated thyroid（Armour）T4:T3 比例與生理相同 E. 美國 ATA 首選 combo

📖 解答

答案：B

解析： - 2018 BRITISH、2023 TRUST 再 confirm combo 普遍無優勢 - DIO2 Thr92Ala polymorphism 研究顯示可能小群受益（未常規基因檢測） - Liothyronine (T3) 半衰期 < 24 hr（多次給藥） - Desiccated thyroid T4:T3 ~4:1（生理 14:1） - ATA 首選 L-T4 monotherapy

Bible 引用：11.1.8

Q17. 一位男嬰出生 7 天 heel stick TSH 60 mU/L。下一步？

A. 等 2 週後重測 B. 確認檢查 + 立刻起 L-T4 10-15 μg/kg/d C. 先做超音波再決定 D. 先做 RAI scan E. 等待 T4 低才治療

📖 解答

答案：B

解析： - TSH > 40 新生兒 → 立刻啟動 L-T4 + 同時確認 diagnosis（imaging / Tg / Tg-Ab） - 任何延遲皆致 permanent IQ 損傷 - 2 週內治療是黃金窗

Bible 引用：11.1.9

Q18. Myxedema coma 的五聯徵不包括下列何者？

A. 意識改變 B. 低體溫 C. 低鈉 D. 低血糖 E. 高燒

📖 解答

答案：E

解析： - Myxedema coma 典型低體溫 (< 35°C)（不是高燒） - 若有發燒，多為潛在感染誘因 - 其他 A-D 皆為典型 - 另加 bradycardia + hypoventilation

Bible 引用：11.1.5

Q19. 一位 8 歲男孩身高發育遲、骨齡明顯延遲、無顯著其他症狀；TSH 正常、T4 低正常、T3 高正常、rT3 低；心跳 60 bpm（偏慢）；便秘。最可能診斷為？

A. Classic primary hypothyroid B. Hashimoto C. Central hypothyroid D. RTHα（THRA mutation） E. MCT8 deficiency

📖 解答

答案：D

解析： - RTHα（2012+ 描述）= THRA 突變 - TRα 主宰心、骨骼肌、腸、骨發育 → tissue-specific resistance - TFT 幾乎正常：T3 高正常、rT3 低、T4 低正常、TSH 正常 - 臨床：短材、便秘、macrocephaly、骨齡延遲、mild anemia - Classic primary hypothyroid：TSH 高 - Central：TSH 低、fT4 低、其他前葉異常 - MCT8：男嬰 psychomotor retard、T3 反高、T4 低

Bible 引用：11.1.1 + Ch 9 9.4.5

Q20. 關於 postpartum thyroiditis，何者錯誤？

A. 5-10% 產婦發生 B. Anti-TPO+ 80% C. T1DM 女性風險特別高（~25%） D. 後續懷孕復發率 < 10% E. 20-30% 永久甲低

📖 解答

答案：D

解析： - 後續懷孕復發率 70%（非 < 10%） - 20-30% 永久甲低需 L-T4 - Anti-TPO+ 是診斷 + 預測 persistent - T1DM 女性產後 thyroiditis ~25%

Bible 引用：11.2.4

11.4 📚 關鍵 citations（選錄）

  1. Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet 2017;390:1550–1562.
  2. Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev 2014.
  3. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. NEJM 2017 (TRUST trial).
  4. Mooijaart SP, Du Puy RS, Stott DJ, et al. Association between levothyroxine treatment and thyroid-related symptoms in subclinical hypothyroidism in the very old. JAMA 2019 (IEMO80+).
  5. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. ATA guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid 2014 (updated 2024).
  6. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 ATA guidelines for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid 2017.
  7. Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Morreale de Escobar G. Treatment of hypothyroidism with combinations of levothyroxine plus liothyronine. JCEM 2005 (historic combo discussion).
  8. Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical hypothyroidism: a review. JAMA 2019.
  9. Samuels MH. Subacute, silent, and postpartum thyroiditis. Med Clin North Am 2012.
  10. Barbesino G. Drugs affecting thyroid function. Thyroid 2010 + 2024 update for ICI.
  11. Illouz F, Drui D, Caron P, Do Cao C. Expert opinion on thyroid complications in immunotherapy. Ann Endocrinol 2018.
  12. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 ATA guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016.

Bible Chapter 11 完成 — Hypothyroid（overt/subclinical/central/congenital/coma/pregnancy）+ Thyroiditis 七型（Hashimoto/subacute/silent/infectious/Riedel/drug/radiation）全覆蓋。Section III 臨床 Ch 10 + 11 完成。下一章：Ch 12 Thyroid Nodule & Cancer（本 session 最大章）。

11.5 🎯 綜合 Cross-section MCQ Q21-Q25（Phase 3 retrofit）

Q1-Q20 已分散在 Detail 各小節中作為主題 self-test；以下 Q21-Q25 為「跨小節整合題」，模擬 fellow 考試 / 國考最常考的鑑別與陷阱配對。

Q21. 一位 45 歲女性產後 4 個月，主訴心悸、體重↓ 3 kg、輕微震顫；TSH 0.05 mU/L、fT4 2.1 ng/dL、fT3 5.8 pg/mL、TPO Ab 強陽性、TRAb 陰性、ESR 18 mm/h、RAIU 24h = 1.2%（極低）；甲狀腺超音波：bilateral 輕微 hypoechoic、無痛。下列何者最正確？

A. Graves’ disease — 開始 methimazole 10 mg tid B. Postpartum thyroiditis 甲亢期 — 觀察 + propranolol 對症；勿用 ATD；6-8 週後可能進入甲低期，TSH > 10 或症狀明顯時加 L-T4 C. Subacute (de Quervain) thyroiditis — 開 prednisolone 40 mg D. Factitious thyrotoxicosis — 驗 Tg + 排除外源 T4 E. AIT type 2 — 開 prednisolone

📖 解答

答案：B

為什麼對：產後 3-6 個月 + TPO Ab 強陽性 + 無痛 + RAIU 極低（破壞性 thyroiditis 而非 Graves 過度合成）→ postpartum thyroiditis。三相病程（甲亢 1-2 月 → 甲低 4-8 月 → 多數恢復）；甲亢期不用 ATD（thyroid 不在合成、是釋放）、只用 β-blocker；甲低期若 TSH > 10 或症狀 → L-T4 6-12 個月後試停。TPO Ab+ + T1DM 史 → 永久甲低風險高（~25-30%）。

為什麼其他錯： - A：Graves’ RAIU 應 ↑ 不是 1.2%；TRAb 陰性也不支持 - C：subacute 必痛 + ESR 通常 > 50；本題 ESR 18 + 無痛 - D：factitious Tg 會極低；本題沒提供 Tg，但 TPO+ 直接指向自體免疫 - E：AIT 2 需要有 amiodarone 暴露史

考試 pearl：「產後 + 無痛 + TPO+ + RAIU↓」鐵三角 = postpartum thyroiditis；後續懷孕復發率 70%（不是 < 10%，Q20 陷阱重申）。

Bible 引用：11.2.3、11.2.4

Q22. 一位 72 歲男性 atrial fibrillation 服用 amiodarone 200 mg/d × 2 年；近 6 週體重↓ 5 kg、心悸、汗多；TSH < 0.01、fT4 4.5 ng/dL、fT3 8 pg/mL；Color Doppler 甲狀腺 vascularity 顯著減少；IL-6 顯著升高；TRAb 陰性、RAIU 極低（< 2%）。最佳治療？

A. Methimazole 30 mg/d 並持續 amiodarone B. Prednisolone 40 mg/d × 1-3 月 taper；amiodarone 是否停看心臟科判斷 C. Methimazole + perchlorate combination D. Total thyroidectomy 緊急 E. RAI ablation

📖 解答

答案：B

為什麼對：典型 AIT type 2（destructive thyroiditis） — vascularity ↓ + IL-6 ↑ + TRAb 陰性 + RAIU 極低。治療為 glucocorticoid（prednisolone 40 mg/d），多數 1-3 個月內甲亢緩解。Amiodarone 是否停由心臟科主導（VT/AF 風險 > 甲亢風險時可保留）。

為什麼其他錯： - A、C：MMI ± perchlorate 是 AIT type 1（iodine-load 啟動 underlying autonomy）的治療；type 2 的甲狀腺不在合成 hormone，ATD 無用 - D：thyroidectomy 用於 refractory 病例（heart failure 持續、無法等待 prednisolone 起效） - E：RAIU 極低 → RAI 無法 uptake，不可行

考試 pearl：AIT 1 vs 2 鑑別 = vascularity（type 1 ↑、type 2 ↓）+ underlying nodular goiter（type 1 有、type 2 無）+ IL-6（type 2 ↑）；混合型 → MMI + prednisolone 同時起。

Bible 引用：11.4.2、Ch 9 9.5.3、Ch 10 amiodarone-induced

Q23. 一位 58 歲女性，stage IV melanoma 接受 ipilimumab + nivolumab combo 治療；第 8 週 routine TFT：TSH 38 mU/L、fT4 0.4 ng/dL、TPO Ab 陽性；無症狀 hypopituitarism 跡象（cortisol 18、prolactin 正常、IGF-1 正常）；4 週前的 TFT：TSH 0.02、fT4 2.5（未告知症狀）。下列何者最正確？

A. 只是 ICI-thyroiditis 早期甲亢期，不用治療等待恢復 B. 這是典型 ICI thyroiditis 三相（早期 thyrotoxic → hypothyroid）；現處 hypothyroid 期，多為永久；起 L-T4 1.6 μg/kg/d，4-6 週追 TSH；同時排除 hypophysitis（已 cortisol 正常 → ok）；ICI 可繼續 C. 必停 ICI immunotherapy 因為 grade 3 endocrine irAE D. 給 high-dose prednisolone 1 mg/kg E. 必加 hydrocortisone 因 ipilimumab 多會 hypophysitis

📖 解答

答案：B

為什麼對：ICI combo（ipi + nivo）甲狀腺異常率 15-20%，最典型「先 thyrotoxic 2-3 週（destructive release）→ hypothyroid 6-8 週（多永久）」；hypothyroid 期治療標準 L-T4。Hypophysitis 多由 ipilimumab 導致，但本題 ACTH/cortisol/PRL/IGF-1 都正常 → 排除；ICI 不需停（甲狀腺 irAE 不是停藥指徵，hypophysitis 才考慮）。

為什麼其他錯： - A：TSH 38 + fT4 0.4 是 overt hypothyroid，必補 L-T4；不要等 - C：endocrine irAE 一般不是停 ICI 的指徵（與 hepatitis、colitis、pneumonitis 不同） - D：steroid 對 ICI thyroiditis 沒效（與 painful thyroiditis 不同，這是 lymphocytic destruction，非急性發炎） - E：cortisol 已正常，無 hypophysitis 證據；不必預防性給

考試 pearl：ICI 內分泌 irAE 不停藥 + 補充缺失的 hormone；ipi → hypophysitis > thyroiditis；anti-PD-1 → thyroiditis > hypophysitis；combo → 兩者皆高。

Bible 引用：11.4.4

Q24. 一位 68 歲女性冬季入院：意識混亂、體溫 33.8°C、HR 48、BP 88/55、Na 118、glucose 55 mg/dL；既往 Hashimoto 自停 L-T4 約 3 個月；CK 1850、cortisol 12 μg/dL（待後續 ACTH 結果）。下列起手治療何者最正確？

A. IV L-T4 100 μg loading + 待 cortisol 結果 B. Oral L-T4 200 μg + 保暖 + IV fluids C. IV L-T4 200-400 μg loading + IV L-T3 5-20 μg q8h + IV hydrocortisone 100 mg q8h + 主動保暖 + 限水 + 經驗性抗生素 + 加溫補糖 D. 等 ACTH/cortisol 確診 AI 後再給 hydrocortisone E. IV T3 alone（避免 T4 conversion 慢）

📖 解答

答案：C

為什麼對：Myxedema coma 五聯徵齊全（意識↓ + 低溫 + 低 Na + 低糖 + bradycardia）→ ICU 等級急症（死亡率 30-40%）。標準包含： - IV L-T4 loading 200-400 μg，之後 50-100 μg/d - IV L-T3 5-20 μg q8h（補強 T4 → T3 conversion，重症期 conversion 受抑） - IV hydrocortisone 100 mg q8h — 未排除 co-existing AI 前必先給（Hashimoto 可合併 APS-2 / Schmidt syndrome） - 主動保暖（避免 vasoconstriction 失代償）、limit IV fluids（避加重 hyponatremia）、經驗性抗生素、補糖、ventilatory support

為什麼其他錯： - A：cortisol 12 μg/dL 在 stress 下偏低，不應等結果才給 HC（延遲恐 fatal adrenal crisis） - B：oral 在意識↓ + 腸胃 motility 慢時吸收不可靠 - D：跟 A 一樣的延遲問題 - E：T3 alone 心律不整風險高，標準是 T4 + T3 combo

考試 pearl：「未排除 AI 前 hydrocortisone 必先給」是 myxedema coma 與 adrenal crisis 共通鐵則；冬天、老婦、自停藥 = 經典 setting；mortality 30-40%。

Bible 引用：11.1.5

Q25. 一位 52 歲女性主訴頸部硬塊 + 吞嚥困難 + 偶 stridor 6 個月；甲狀腺：stone-hard、固定不動 + 壓迫氣管 / 食道；TSH 8.5、fT4 0.9（borderline 甲低）；血清 IgG4 = 280 mg/dL（正常 < 135）；切片：dense fibrosis + lymphoplasmacytic infiltrate + IgG4+ plasma cells > 30/HPF + storiform fibrosis + obliterative phlebitis。診斷與治療？

A. Anaplastic thyroid cancer — 緊急 surgery + chemoradiation B. Hashimoto disease 末期 atrophy — L-T4 C. Riedel thyroiditis（IgG4-related disease 範疇）— 啟動 prednisolone 40 mg/d taper ± rituximab；tamoxifen 10-20 mg/d 為替代；外科僅在嚴重壓迫減壓 D. Subacute de Quervain — prednisolone E. Lymphoma — 切片送 flow cytometry

📖 解答

答案：C

為什麼對：Riedel thyroiditis（chronic invasive fibrous thyroiditis） 經典三特徵 — stone-hard + 壓迫 + 固定不動；IgG4+ plasma cells > 30/HPF + storiform fibrosis + obliterative phlebitis → 屬 IgG4-related disease 譜系；血清 IgG4 ↑ 支持。治療： - First-line：steroid（prednisolone 40 mg/d + taper）± rituximab（refractory） - Tamoxifen 10-20 mg/d（抑 TGF-β + fibrosis）— 經典老藥 - 手術只用於 critical compression 減壓（thyroidectomy 在 fibrosis 中極困難 + 高併發症）

為什麼其他錯： - A：anaplastic 進展更快（週級）、grossly invasive、histology 完全不同（pleomorphic giant cells + necrosis） - B：Hashimoto 末期 fibrosis 局限於甲狀腺、不會 stone-hard 固定 + 食道氣管壓迫；IgG4 也不會這麼高 - D：subacute 痛 + ESR 極高 + 病程數週 - E：lymphoma 通常 rapid growth + 切片可見 sheet of atypical lymphocytes（本題已切片支持 fibrotic IgG4-RD）

考試 pearl：Riedel = IgG4-RD 一個 phenotype；~30-40% Riedel 合併其他 IgG4-RD 部位（retroperitoneal fibrosis、sclerosing cholangitis、autoimmune pancreatitis）→ 必查 IgG4 + image survey。

Bible 引用：11.2.6、11.4.5

11.6 🎯 隨堂 7 Cases 整合表

跨小節合成 7 個典型臨床情境；每例對應一個診斷 + 一句 take-home。

# 患者情境（重點線索） 診斷 Take-home
1 40 歲女、疲倦 + 體重 ↑ 4 kg + 便秘 + 月經量多；甲狀腺輕度 diffuse 腫；TSH 28、fT4 0.6、TPO Ab 800、Anti-Tg+；超音波 heterogeneous hypoechoic Hashimoto disease（overt primary hypothyroid） Hashimoto = 全球最常見甲低 + 自體免疫病；L-T4 1.6 μg/kg/d 起，4-6 週追 TSH；TPO Ab 不需追蹤治療反應
2 35 歲男、發燒 + 喉嚨痛流感後 2 週、頸部劇痛 radiating 至下顎/耳；ESR 85、CRP ↑、TSH 0.01、fT4 3.2、RAIU 1%；甲狀腺壓痛硬 Subacute (de Quervain) thyroiditis 痛 + ESR 極高 + RAIU ↓ 三聯徵；NSAID 起手，重症 prednisolone 40 mg taper（4-6 週）；β-blocker 對症；多數 6-12 個月恢復
3 30 歲女、產後 4 個月心悸 + 體重 ↓；TSH 0.04、fT4 1.9、TPO Ab 強陽性、無痛、RAIU 1.2% Postpartum thyroiditis（甲亢期） 無痛 + TPO+ + 產後 = 確診；不用 ATD（破壞性，非合成）；β-blocker；6-8 週後可能進甲低；後續懷孕復發 70%，永久甲低 20-30%
4 72 歲男、AF 服 amiodarone 2 年；甲亢 + vascularity ↓ + IL-6 ↑ + TRAb- Amiodarone-induced thyrotoxicosis Type 2 Type 2 = destructive；prednisolone 40 mg/d；MMI 對 Type 2 無效；amio 是否停由心臟科決定；混合型 → 同時 MMI + prednisolone
5 58 歲女、ipi+nivo combo 第 8 週；TSH 38、fT4 0.4；4 週前曾 TSH 0.02 fT4 2.5 ICI-induced thyroiditis（thyrotoxic → hypothyroid 三相） combo 15-20% 出現；多 permanent → L-T4；排除 hypophysitis（ipi 風險）；ICI 不停藥；steroid 對 ICI thyroiditis 無效
6 68 歲女冬季入院：意識↓ + 體溫 33.8°C + HR 48 + Na 118 + glucose 55；自停 L-T4 3 個月 Myxedema coma 五聯徵 + 死亡率 30-40%；IV L-T4 200-400 μg loading + IV L-T3 5-20 μg q8h + IV HC 100 mg q8h（必先給）；保暖、限水、抗生素、補糖、ventilation
7 52 歲女、stone-hard 甲狀腺 + 壓迫氣管 + IgG4 280 + 切片 storiform fibrosis + IgG4+ > 30/HPF Riedel thyroiditis（IgG4-RD spectrum） steroid first；tamoxifen 10-20 mg/d 替代；rituximab refractory；image survey 排除其他 IgG4-RD 部位（retroperitoneal、pancreas、biliary）；surgery 僅 critical decompression

11.7 🌟 8 Pearls（考試陷阱與精準臨床直覺）

  1. 「Subclinical hypothyroid > 65 歲不要補」——TRUST 2017 + IEMO80+ 2020 + ThyPRO outcome 一致顯示無症狀改善 + 可能加 AF / 骨折風險；只在 TSH > 10 或心衰 / 不孕時補。fellow 考試最愛把「老人 TSH 6.5 + 微疲倦」設成陷阱要你開 L-T4。

  2. L-T4 半衰期 7 天 → 漏吃可隔日 double，每週一次給藥可行——適合不配合 / dementia / 居家照護病人；劑量 = (每日量 × 7) 一次給；TSH 穩定度與每日相當（多項 RCT 支持）。

  3. 「未排除 AI 前 hydrocortisone 必先給」是 myxedema coma 鐵則——Hashimoto 可合併 APS-2 / Schmidt（T1DM + Addison），延遲 HC 恐 fatal adrenal crisis；不等 cortisol 結果。

  4. AIT type 1 vs type 2 鑑別 = vascularity + underlying autonomy——type 1 vascularity ↑ + 多 nodular goiter 為基礎 → MMI ± perchlorate；type 2 vascularity ↓ + IL-6 ↑ → prednisolone；混合型同時起兩線。

  5. Postpartum thyroiditis 後續懷孕復發 70%（不是 < 10%）——TPO Ab + T1DM 史是高風險；永久甲低 20-30%；甲亢期不用 ATD（破壞性釋放，非合成）。

  6. ICI thyroiditis 不停 ICI + steroid 無效——與 colitis / pneumonitis / hepatitis 不同；只補缺失的 hormone；combo（ipi + nivo）15-20% 比例最高；ipilimumab 注意 hypophysitis > thyroiditis（PD-1 反過來）。

  7. Riedel thyroiditis = IgG4-RD 一個 phenotype——stone-hard + 固定 + 壓迫氣管 / 食道 + 血清 IgG4 ↑ + 切片 storiform fibrosis + IgG4+ > 30/HPF + obliterative phlebitis；~30-40% 合併其他 IgG4-RD 部位（retroperitoneal、pancreas、biliary）→ 必 image survey；tamoxifen 10-20 mg/d 是經典老藥（抑 TGF-β）。

  8. T4 + T3 combo therapy 對 大多數 患者無益（2018 BRITISH + 2023 TRUST 雙 RCT 陰性）——L-T4 monotherapy 仍是 standard；少數 DIO2 Thr92Ala polymorphism 患者可能受益但尚未常規基因檢測；desiccated thyroid（Armour）T4:T3 ratio 4:1 偏離生理 14:1，不建議 routine；TRIAC 僅 MCT8 deficiency 用。

11.8 🔗 Cross-ref to Other Chapters

連到的章節 對位的內容
Ch 9（Thyroid Physiology & Diagnostics） TSH/fT4/fT3 axis、deiodinase（DIO1/2/3）、Wolff-Chaikoff effect、Jod-Basedow、TBG / albumin / TTR、RAIU 機轉 — 是 Ch 11 診斷與 amiodarone-induced thyroiditis 的 prerequisite
Ch 10（Hyperthyroidism & Thyrotoxicosis） Graves vs Hashitoxicosis vs subacute thyroiditis 鑑別；amiodarone-induced AIT type 1 vs 2；ATA 2016 thyrotoxicosis guideline；甲亢期 RAIU pattern
Ch 12（Thyroid Nodule & Cancer） Hashimoto 終生 lymphoma 風險（rare 但實在）+ 不影響 PTC 風險；Riedel 與 anaplastic thyroid cancer 的鑑別；Hashimoto 背景 PTC 的影像 / 細針陷阱
Ch 19（Endocrine Changes in Pregnancy） 孕期 TSH 閾值（trimester-specific）；TPO Ab+ + TSH 正常的 miscarriage / preterm 風險；L-T4 孕期增 25-30%；postpartum thyroiditis 三相病程
Ch 13（Adrenal Cortex Disorders） Schmidt syndrome（APS-2）= Hashimoto + T1DM + Addison；myxedema coma 的 hydrocortisone 必先給；AI 與甲低同治順序（先 HC 再 L-T4，避誘 adrenal crisis）
Ch 22-23（Growth / Puberty） 先天性甲低（CH）的新生兒篩檢；骨齡延遲與短材；RTHα 短材 vs 一般 hypothyroid；MCT8 deficiency 男嬰 psychomotor retardation
Ch 26（Endocrine Aging） 老人 subclinical hypothyroid 不治的 evidence（TRUST、IEMO80+）；老人 L-T4 從 12.5-25 μg/d 起；冬季 myxedema coma 好發
Ch 27（Mineral Metabolism） 甲低時 hyaluronic acid + GAG 沉積 → myxedema；Mg2+ / Ca2+ 與 thyroid 之 pleural / pericardial effusion 關聯
Ch 28-29（Bone / Osteoporosis） L-T4 過量（TSH < 0.1）→ 加速骨吸收 + 停經後骨折風險；老人 TSH < 0.5 與 AF / 骨折雙風險
Ch 35（T1DM） APS-2 / Schmidt 內 T1DM + Hashimoto 共病 ~25%；產後 T1DM 女性 thyroiditis 發生率高（~25%）
Ch 44（Polyglandular Autoimmune Syndromes） APS-1（AIRE mutation）vs APS-2（HLA-DR3 / DR4）vs APS-3（甲狀腺自體免疫 + 其他無 Addison）；Hashimoto 在 APS-2 / 3 的核心地位
Ch 47（COVID-19 / Viral Endocrinopathy） COVID 誘發 subacute thyroiditis（painful、ESR ↑、RAIU↓）；長新冠後甲狀腺自體免疫風險（小幅↑）
Ch 48（Non-Thyroidal Illness / Sick Euthyroid） 重症 ICU 中低 T3 syndrome + rT3 ↑；切勿在重症中診斷 central hypothyroid；amiodarone / dopamine / 高劑量 steroid 干擾 axis

11.9 📌 必背數字總表（章末整理）

國考 / fellow 考試前一週 reading list — 全章必背數字一次到位。

11.9.1 Epidemiology

主題 數字
台灣 primary hypothyroid 盛行 1-5%（女性 5-8%；老人 > 10%）
Hypothyroid 中 primary 比率 99%（中樞性 < 1%）
全球最常見甲低原因 Hashimoto（碘充足區）；碘缺乏區仍是缺碘
美國 NHANES 成人 overt hypothyroid 0.3%
美國 NHANES 成人 subclinical hypothyroid 4.3%
Postpartum thyroiditis 發生率 5-10%（產婦）
Postpartum thyroiditis（T1DM 女性）發生率 ~25%
後續懷孕復發率 70%
永久甲低比率（postpartum 後） 20-30%
先天性甲低（CH）發生率 1/1500-3000 新生兒
Subacute (de Quervain) 流行病學 中年女 4-5:1，夏秋好發（病毒後）
Riedel thyroiditis 流行病學 極罕（< 0.05/100,000），中年女
Acute suppurative thyroiditis 極罕，兒童左葉 piriform sinus fistula

11.9.2 Lab Cut-offs（成人）

主題 數字
TSH 正常範圍（成人） 0.4-4.5 mU/L（多數 lab）
Subclinical hypothyroid TSH 4.5-10 + fT4 正常
Overt primary hypothyroid TSH > 10 (或 ≥ 4.5) + fT4 ↓
Subclinical 治療閾值（無症狀 < 65y） TSH > 10（強 indication）；TSH 4.5-10 + 症狀 / TPO+ 可試
Subclinical 治療閾值（> 65y 無症狀） 不治（TRUST + IEMO80+）
孕期 / 備孕 TSH 補充門檻（TPO+） > 2.5 mU/L
孕期 / 備孕 TSH 補充門檻（TPO-） > 4.0 mU/L
Anti-TPO 陽性率（Hashimoto） > 90%
Anti-Tg 陽性率（Hashimoto） 60-70%
TRAb（blocking type）— Hashimoto 中偶見 < 10%
Subacute thyroiditis ESR > 50 mm/h（常 > 80）
Riedel IgG4 cut-off（IgG4-RD） 血清 IgG4 > 135 mg/dL；切片 IgG4+ > 30/HPF
AIT type 2 IL-6 顯著升高（vs type 1 不升）
Color Doppler（AIT type 1 vs 2） type 1 vascularity ↑；type 2 vascularity ↓

11.9.3 Levothyroxine（L-T4）治療

主題 數字
完全替代劑量（LBW） 1.6 μg/kg/day
老人 / 心病起始劑量 12.5-25 μg/d，每 4-6 週加 12.5-25 μg
兒童 / 嬰兒劑量 嬰兒 10-15 μg/kg/d；學齡 4-6；青春期 2-3
半衰期 7 天
服藥窗 空腹 + 與食物 / 鈣 / 鐵 / PPI / 膽酸固定劑距 30-60 min
吸收降低（與鈣 / 鐵同服） 30-50%
追蹤 TSH 時間 4-6 週（變動劑量後）
穩定後追蹤 每 6-12 個月
孕期劑量增加 +25-30%（確診孕立刻 + 2 錠 / 週）
每週 1 次給藥可行性 RCT 支持，劑量 = 每日 × 7

11.9.4 Myxedema Coma

主題 數字
死亡率 30-40%
五聯徵 意識↓ + 體溫 < 35°C + 低 Na + 低糖 + bradycardia/hypoventilation
IV L-T4 loading 200-400 μg（之後 50-100 μg/d）
IV L-T3 5-20 μg q8h
IV hydrocortisone 100 mg q8h（未排除 AI 前必先給）

11.9.5 Thyroiditis 分型對照

類型 病程 / RAIU TPO Ab ESR 治療關鍵
Hashimoto 慢性、RAIU 變異 > 90% 正常 L-T4
Subacute (de Quervain) 三相、RAIU ↓ < 5% 通常 - > 50（常 > 80） NSAID / prednisolone 40 mg taper
Silent / postpartum 三相、RAIU ↓ < 5% 80% 正常 β-blocker / 觀察；甲低期 L-T4
Acute suppurative 急性數天、RAIU 多正常 - 高 + WBC ↑ 抗生素 + 引流
Riedel 慢性 fibrotic、RAIU 多正常 可 + 可 ↑ steroid + tamoxifen 10-20 mg/d
AIT type 1 甲亢、vascularity ↑ - 正常 MMI ± perchlorate
AIT type 2 甲亢、vascularity ↓ - 正常 prednisolone 40 mg/d

11.9.6 Postpartum Thyroiditis 三相

階段 時間（產後） TFT 模式 治療
甲亢期 1-4 個月（peak 3） TSH↓ fT4↑ β-blocker；不用 ATD
甲低期 4-8 個月（peak 6） TSH↑ fT4↓ TSH > 10 或症狀 → L-T4，6-12 個月後試停
恢復期 9-12 個月 多回正常 停 L-T4；20-30% 永久甲低需續用

11.9.7 Subacute (de Quervain) Thyroiditis 三相

階段 時間 TFT 模式
早期甲亢 0-6 週 TSH↓ fT4↑（release）+ RAIU↓
過渡甲低 6-16 週 TSH↑ fT4↓
恢復 6-12 個月 多回正常（< 5% 永久甲低）

11.9.8 Hashimoto 重要數字

主題 數字
HLA association HLA-DR3 / DR5（其他基因：PTPN22、CTLA4、FOXP3）
Histology 特徵 lymphocytic infiltrate + germinal centers + Hürthle cell（oxyphilic） + fibrosis
Hashitoxicosis 比率 < 5% Hashimoto 初期可見
終生 thyroid lymphoma 風險 小幅↑（~60-80 倍 baseline，但 absolute < 1/1000）
Hashimoto encephalopathy 改名 SREAT（steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis）

11.9.9 Drug-induced Hypothyroid / Thyroiditis

藥物 機轉 / 比率
Lithium 抑分泌 → 甲低 ~20%（長期），罕甲亢
Amiodarone AIH 5-25%（碘負荷）；AIT type 1 + 2（見上表）
Interferon-α autoimmune thyroiditis 5-10%（HCV，DAA 後減少）
TKI（sunitinib / sorafenib / axitinib） 甲低 40-60%，多需 L-T4
anti-PD-1（pembro / nivo） 甲低 ~8% + 甲亢 3%
anti-CTLA-4（ipi） hypophysitis > thyroiditis
Combo（ipi + nivo） 甲功異常 15-20%
Bexarotene central hypothyroid（RXR agonist）
Biotin 測量干擾（非真實變化）→ 停 48-72h 再測

11.9.10 Pregnancy & Fetal

主題 數字
孕期 L-T4 增加 +25-30%（立刻 + 2 錠 / 週）
孕期 TSH 補充門檻（TPO+） > 2.5
孕期 TSH 補充門檻（TPO-） > 4.0
先天性甲低（CH）篩檢 出生 48-72 hr Guthrie card TSH
CH 治療目標 出生 2 週內 L-T4 10-15 μg/kg/d

11.9.11 Guideline & Trial Year

主題 年份
ATA Hypothyroidism Treatment Guideline 2014（updated 2024 endorse）
ATA Thyroid in Pregnancy Guideline 2017（Alexander EK）
台灣甲狀腺學會孕期共識 2022
TRUST trial（subclinical 老人不治） 2017（NEJM）
IEMO80+ trial 2019-2020（JAMA）
BRITISH T4+T3 combo RCT 2018
TRUST T3 combo RCT 2023
ATA Hyperthyroidism Guideline（含 amiodarone） 2016
SREAT 改名共識 2016（Endocr Connect）