16 Chapter 16 — Contraception（避孕學）

本章定位：Section V Sexual Development and Function 的實務承接章。Williams 15e 原文 4,221 行，把荷爾蒙避孕的生化架構、各劑型臨床表現、IUD 與 emergency contraception、美國 CDC MEC（Medical Eligibility Criteria）以及特殊族群考量（DM、HTN、VTE、SLE、migraine、青少女、postpartum、obese、antiepileptic / rifampin 交互作用）整合於一章。Fellow 考題佔 ~8-10%，VTE / MI / stroke 風險、MEC category 判讀、DMPA 骨密度、EC（levonorgestrel vs ulipristal vs Cu-IUD）為高命中率區。

2023-2024 關鍵更新： - CDC US-MEC 2024（2 月更新）：DMPA + SLE + antiphospholipid antibodies (+) → Category 3（risk 通常 outweighs benefit）；新增慢性 kidney disease / kidney transplant MEC 表；obesity 獨立 category（BMI ≥ 30）COC 上調至 Cat 2 - Estetrol（E4）+ drospirenone (Nextstellis, 2021 FDA)：第四代 native estrogen，肝臟代謝衝擊最小、VTE 風險信號比 EE 低，但仍等大型 RCT 確認 - Phexxi（non-hormonal vaginal pH modulator, 2020 FDA） — 乳酸 / 檸檬酸 / 酒石酸鉀，性行為前 1 hr 使用，efficacy 類似 diaphragm - Annovera（segesterone + EE 陰道環, 2018 FDA, 一年重複用） — 13 週期一環，無需冷藏 - Phexxi 用於 oocyte retrieval / IVF 術後臨時避孕 off-label 使用增加 - Paragard Cu-IUD 2020 年核准延長至 12 年（原 10 年）；Mirena LNG-IUS 2022 延長至 8 年（原 7 年）；Liletta 延長至 8 年（2023） - Levonorgestrel EC 在 BMI > 30 效能下降（2023 meta-analysis）：改建議 Ulipristal 30 mg（ella） 或 Cu-IUD 最有效（不受 BMI 影響） - Neoquess / dienogest-containing COC 在 endometriosis 痛經管理地位上升（Visanne 單方 + Natazia COC 四相 dienogest） - 台灣實務：2024 藥師公會事後避孕 OTC 指引更新（pharmacist counseling 流程）；Yaz / Marvelon / Yasmin / Mercilon 為健保外自費 COC，EC 以 levonorgestrel（保諾丁）為主流；Mirena、Jaydess 自費放置

16.1 🔥 1-Page Summary（12 大核心重點）

1. 避孕法 Tier 排序（依 typical-use 失敗率 / 100 女-年）：

Tier	方法	Perfect use 失敗率	Typical use 失敗率
Tier 1（< 1%）	Implant（Nexplanon）、IUD（Cu / LNG）、Sterilization	0.05-0.8%	0.05-0.8%
Tier 2（6-12%）	Injectable（DMPA）、COC、Patch、Ring、POP	0.3%	6-9%
Tier 3（12-28%）	Male condom、Diaphragm、Sponge、FAM	2-26%	13-28%
Tier 4（> 28%）	Spermicide、Withdrawal	18-20%	22-28%

LARC（Long-Acting Reversible Contraception）= Tier 1 implant + IUD，ACOG / WHO 強力建議為首選，特別是青少女與未產婦（ACOG 2024 重申無子宮大小 / 未產限制）

2. Combined Hormonal Contraception（COC / patch / ring）核心 MoA：

主機轉：抑制 hypothalamic GnRH pulse → ↓ LH surge → 抑制排卵（estrogen 主責抑 FSH，progestin 主責抑 LH surge）
次要機轉：progestin 使 cervical mucus 變稠 + endometrium 萎縮 + 輸卵管運動改變
Estrogen 成分：
- Ethinyl estradiol (EE) — 最常見，10-35 μg 劑量；歐美現在 低劑量化趨勢（≤ 20 μg）
- Estradiol valerate (E2V, Natazia) — 四相遞減 / 遞增
- Estetrol (E4, Nextstellis 2021) — native estrogen，肝代謝衝擊最小
- Mestranol — 舊藥，已淘汰
Progestin 世代：
- 第一代（norethindrone、ethynodiol）— androgenic
- 第二代（levonorgestrel、norgestrel）— androgenic，VTE baseline 風險
- 第三代（desogestrel、gestodene、norgestimate）— 低 androgenic，但 VTE 風險 > 第二代
- 第四代 / 非 testosterone-derived（drospirenone [Yaz / Yasmin]、dienogest [Natazia / Visanne]、nomegestrol）— anti-mineralocorticoid（drospirenone）、anti-androgenic（cyproterone）；drospirenone VTE 風險與第三代相當
- Segesterone（Annovera ring） — 一年環

3. COC 主要 absolute contraindications（CDC MEC Category 4）：

Smoker ≥ 35 歲且 ≥ 15 支/day
多重 CV risk factors（age + smoking + DM + HTN + obesity）
HTN with BP ≥ 160/100 或 vascular disease
現病 / 過去 VTE 病史（除非抗凝中）
已知 thrombogenic mutation（Factor V Leiden、prothrombin G20210A、protein C/S、antithrombin deficiency）
Ischemic heart disease / stroke 病史
Migraine with aura（任何年齡）
乳癌 current
Cirrhosis severe / hepatocellular adenoma / HCC
Major surgery with prolonged immobilization
Postpartum < 21 天（VTE 風險高）；哺乳者 < 30 天

4. COC 的 VTE / MI / Stroke 風險量化：

事件	Baseline	COC 使用中	懷孕期	產後 6 週
VTE（/10,000 女-年）	1-5	3-10（LNG 3-4；DRSP 9-10；3rd gen 6-8）	5-20	40-65
Ischemic stroke RR	1.0	1.9（較高劑量 EE ≥ 50 μg 更高）	—	—
AMI RR	1.0	1.8（不吸菸）/ ≥ 10（吸菸 ≥ 35 歲）	—	—

EE 劑量效應：EE ≥ 50 μg → 風險大幅上升，現代 COC 皆 ≤ 35 μg（多數 ≤ 30 μg）
記法：COC 時代 VTE < 懷孕 < 產後；我們不能讓「怕 COC VTE 風險」變成拒絕有效避孕的理由——因為 unintended pregnancy 的 VTE 風險更高

5. COC 的非避孕 benefits（考試常考）：

月經改善：規則化週期、↓ 經血量 50%、↓ 痛經、↓ PMS / PMDD
婦科癌症保護：ovarian cancer ↓ 30-50%（10 年使用 ↓ 50%，效益持續 30 年）；endometrial cancer ↓ 50%；colorectal cancer ↓ 15-20%
Bone：青少女 COC 不損骨密度
面皰 / 多毛：drospirenone / dienogest / CPA / norgestimate 合併 EE 最佳
Endometriosis / fibroid 相關症狀：continuous use 可抑制月經
Functional ovarian cyst 預防
Hereditary angioedema — progestin-only 可降發作（estrogen 反而 flare）

6. Progestin-only 方法（POP / DMPA / Implant / LNG-IUS）：

方法	MoA 主 / 次	Duration	返經	關鍵副作用 / 議題
POP（迷你丸，norethindrone）	Cervical mucus（50-60% 排卵仍進行）	Daily；時窗 3 hr	< 3 個月	哺乳 friendly；漏吃 > 3 hr 即無保護
POP（drospirenone, Slynd 2019）	抑排卵 > 50%	Daily；時窗 24 hr	< 3 個月	時窗長；VTE 未明顯升
DMPA（depot medroxyprogesterone acetate）	抑排卵（FSH 抑制）	IM 150 mg q12 wk 或 SC 104 mg q13 wk	6-12 個月（延遲返經！）	Black box：BMD ↓（可逆）；青少女 / 年長者注意
Implant（Nexplanon / etonogestrel 68 mg）	抑排卵 > 97%	3 年（off-label 5 年 data）	< 1 個月	最有效 reversible；不規則出血最常見
LNG-IUS 52 mg（Mirena / Liletta）	Endometrial atrophy + mucus；局部 levonorgestrel	Mirena 8 年 / Liletta 8 年 / Kyleena 19.5 mg 5 年 / Skyla 13.5 mg 3 年	< 3 個月	Amenorrhea 20-40%；全身吸收極低

7. Emergency Contraception（EC）效能排序：

Cu-IUD（最有效）：失敗率 < 0.1%，性行為後 120 hr 內放置；不受 BMI / 體重影響
Ulipristal acetate 30 mg（ella）：SPRM，120 hr 內；BMI 25-35 仍有效，> 35 效能下降
Levonorgestrel 1.5 mg（Plan B / 保諾丁）：OTC；72 hr 內效能最佳；BMI > 30 效能顯著下降（需提高劑量或換方案）
Yuzpe 方法（EE 100 μg + levonorgestrel 1 mg × 2 doses 12 hr apart）— 舊法，副作用多，不推薦
MoA：LNG / UPA 主要是 延後或抑制排卵（非抗著床）；Cu-IUD 主要 抑制精子活性 + 殺精 + 抗著床
EC 使用後恢復 regular contraception 時間：LNG 可即刻恢復；UPA 需等 5 天（UPA 是 PR agonist/antagonist，會干擾新 hormonal contraception 的 PR binding）

8. CDC US-MEC Categories（1-4）判讀規則：

Category	定義	臨床意義
1	No restriction	任意使用
2	Advantages ≥ risks	可使用，常規 F/U
3	Risks usually outweigh advantages	通常不建議；若無其他選項且密切監測可酌用
4	Unacceptable health risk	絕對禁忌

口訣：看到 Cat 3 / 4 必須記得該情境的具體情境描述（例：DMPA + antiphospholipid ab → Cat 3；COC + migraine with aura → Cat 4）

9. 特殊族群關鍵分配：

族群	COC	POP / DMPA / Implant	IUD（Cu / LNG）
青少女 (< 18)	1-2	1-2（DMPA 2：BMD）	1-2（無 parity 限制）
Postpartum < 21 d（非哺乳）	4（VTE）	1	LNG-IUS < 10 min 或 > 4 wk：1；10 min-4 wk：3
哺乳 < 30 d	3-4	2（< 21 d）/ 1（> 21 d）	如上
Smoker ≥ 35 y（≥ 15 支）	4	1	1
HTN（140-159/90-99）	3	1-2	1（Cu）/ 1（LNG）
HTN ≥ 160/100	4	2-3	1-2
DM 無 vasc disease	2	2（DMPA）/ 1	1
DM ≥ 20 年或 end-organ	3-4	3（DMPA）/ 2	1
Migraine without aura < 35 y	2	1	1
Migraine with aura（任何年齡）	4	2	1
過去 VTE	4	2	1
SLE + antiphospholipid (+)	4	3（DMPA 2024 updated）	1 / 3（LNG）
BMI ≥ 30（2024 新獨立條目）	2	1	1
肝硬化 decompensated	4	3	1
Rifampin / 部分 AED（carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, topiramate ≥ 200 mg）	3（藥效↓）	POP/Implant 3；DMPA 1	1

10. 藥物交互作用要點：

CYP3A4 強誘導劑（rifampin、rifabutin、AED [phenytoin、carbamazepine、phenobarbital、topiramate ≥ 200 mg]、St. John’s wort、ritonavir-boosted HIV 藥）：↓ 避孕藥血中濃度 → 需 IUD / DMPA 或加 condom backup
Lamotrigine 例外：COC 反而會 ↓ lamotrigine 濃度 50%（癲癇惡化風險，劑量需調整）
Griseofulvin、part amoxicillin / tetracycline 早期認為會降低避孕藥效，新證據顯示影響微弱（rifampin 除外）——CDC 2024 不再強制 backup
Bariatric surgery：RYGB / 部分 gastric bypass → COC 吸收不穩（MEC 3）；sleeve gastrectomy 一般不影響（MEC 1）
Obesity：COC efficacy 於 BMI > 30 稍降但仍有效；EC LNG 在 BMI > 30 顯著下降

11. DMPA 骨密度黑匣子警示：

FDA 2004 Black box：DMPA 長期使用 BMD ↓（青少女使用 2 年 ↓ 5% 腰椎；成年人 ↓ 2-3%）
可逆：停藥後 12-24 個月 BMD 回升至接近 baseline
2006 ACOG：不限制 DMPA 使用時長（原本 2 年限）；建議 counseling + 適時換 LARC
不建議 routine DEXA 於 DMPA 使用者（BMD 下降不等於骨折風險升）
青少女 counselling：「我們會希望骨骼快速累積期（< 20 歲）考慮其他 LARC，DMPA 作為次選」

12. 台灣實務 checklist：

COC 健保給付：全部自費，每月 NT$ 300-700（Yaz / Yasmin / Mercilon / Marvelon / Diane）
EC（事後避孕）：Levonorgestrel 保諾丁 1.5 mg 單劑量，藥師 OTC 販售需 counseling；Ulipristal（ella）台灣未引進
IUD：Mirena 自費 NT$ 5,000-8,000（婦產科置入）；Cu-IUD 健保有給付部分（依院所）
Implant（Nexplanon）：台灣未正式引進（可申請自費個案）
DMPA：Depo-Provera 150 mg IM 自費 NT$ 500-700 / 劑
藥師 OTC 事後避孕 SOP（2024 更新）：詢問性行為時間（72 hr）、BMI、其他避孕、月經史；BMI > 30 建議就醫討論 Cu-IUD
男性結紮：健保給付；女性輸卵管結紮：健保有給付
沒有胚胎保護考量：LNG EC 不是墮胎藥（不作用於已著床胚胎）；這點 counseling 很重要，常被誤會

16.2 16.1 Choosing a Contraceptive Method（如何幫病人選擇避孕方法）

對應原書：Williams 15e Ch 16 第一個 sub-section「Choosing a Contraceptive Method」（line 61-134）。本節整理「為什麼避孕是內分泌科該懂的議題、避孕方法的分類框架、Tier 1-4 effectiveness、perfect vs typical use、LARC 為什麼是第一線、shared decision making 的核心、門診實務 counselling 流程」。

16.2.1 16.1.1 為什麼我們要懂避孕學

避孕是整個女性健康照護 framework 的核心，也是內分泌科需要掌握的跨界主題。美國每年 45% 懷孕為 unintended，其中 54% 發生在完全沒避孕的人身上、41% 發生在避孕使用不一致 / 錯誤的人身上，僅 5% 發生在正確且一致使用避孕的人身上。這個分布告訴我們：避孕失敗 90% 以上是「behavior」而非「method」問題，所以 counselling 與 method 適配比單純給藥更重要。

2022 年 Dobbs v. Jackson Women’s Health Organization 美國最高法院裁決後，有效避孕的可近性變成更關鍵的公衛議題。台灣脈絡下，女性平均 30+ 年生育期需要避孕，青少女未計畫懷孕比率仍高；我們會希望病人早在性活躍之前就接受完整 counselling。

美國最常用避孕方法（女性 18-44 歲）：female sterilization 18.1%、OCP 14.0%、IUD + implant 10.4%、male condom 8.4%——可以看到 sterilization 仍是第一名，但 LARC 的滲透率持續上升。

16.2.2 16.1.2 避孕法分類（MoA 視角）

避孕方法可從 作用機轉 與 持續時間 兩軸分類：

Hormonal systemic：COC / patch / ring / POP / DMPA / implant
Hormonal local：LNG-IUS（Mirena / Liletta / Kyleena / Skyla）
Non-hormonal reversible：Cu-IUD、barrier（condom / diaphragm / sponge）、spermicide、Phexxi（pH modulator, 2020 FDA）、FAM（fertility awareness）、withdrawal、lactational amenorrhea
Permanent（不可逆）：female tubal occlusion / salpingectomy（Filshie clip / Essure 已下市）、vasectomy
Emergency contraception：LNG、UPA、Cu-IUD

LARC（Long-Acting Reversible Contraception）= IUD + implant，是「不需病人每日 / 每月主動配合」的長效方法，user-dependent 程度最低。

16.2.3 16.1.3 Tier 1-4 effectiveness framework（Fig 16.1）

Williams 15e 沿用 WHO/Johns Hopkins 的「Tiers of Effectiveness」分級，幫助病人理解 typical use 失敗率 的數量級差異：

Tier	方法	Perfect use 失敗率（%）	Typical use 失敗率（%）	差距類型
Tier 1（< 1%）	Implant、IUD（Cu / LNG）、Sterilization	0.05-0.8	0.05-0.8	近乎無差距（user-independent）
Tier 2（6-12%）	Injectable（DMPA）、COC、Patch、Ring、POP	0.3	4-9	差 ~20-30 倍（中度 user-dependent）
Tier 3（12-28%）	Male condom、Diaphragm、Sponge、FAM	2-26	13-28	差 6-7 倍
Tier 4（> 28%）	Spermicide、Withdrawal	18-20	22-28	差距小但起點高

老闆解讀：Tier 1 與 Tier 2 的差距是一個 log——這意味著「method 從 COC 換到 implant」對未計畫懷孕風險的影響，遠大於「在 COC 內選哪一代 progestin」。所以第一線 counselling 應該先談 Tier，再談品牌與成分。

16.2.4 16.1.4 Perfect use vs typical use

教科書常列 perfect use 數字（正確使用、從不漏吃、從不延後），但臨床 counselling 該談的是 typical use：

Typical use 包含：偶爾漏吃、延遲補打、性行為前忘戴、技巧錯誤、CYP 誘導劑同時使用、嘔吐 / 腹瀉吸收差等真實世界 use case
Perfect-typical 差距大的方法 = user-dependent 程度高：condom（2 → 13%）、COC（0.3 → 6-9%）、POP（0.3 → 7%）
Perfect-typical 幾乎相等 = user-independent：implant（0.05 → 0.05%）、IUD（0.2-0.8 → 0.2-0.8%）、sterilization

臨床意涵：給「會 / 願意每天記得吃藥」的人 COC，給「壓力大 / 工作排班亂 / 忘記頻繁」的人 LARC，是安全的預設立場。

16.2.5 16.1.5 LARC 為第一線（ACOG / WHO 立場）

ACOG（2024 reaffirmed）+ WHO MEC 6th edition（2024）共同立場：

LARC 應作為大多數育齡女性的 first-line option，包括青少女與未產婦（過去誤以為 IUD 不適合 nulliparous 已被 CHOICE Project 等大型研究否定）
CHOICE Project 2007-2011 St. Louis cohort：當避孕成本完全消除 + 充分 counselling，~68% 受試者選 LARC（45% LNG-IUS / 10% Cu-IUD / 13% implant）；vs 美國平均 LARC 使用率 ~15%
3-year continuation：LARC ~84% / Tier 2 ~45%；continuation 是 effectiveness 的隱藏變數
LARC 對 unintended pregnancy 的人口層級影響：一個社區若 LARC 滲透率從 5% → 30%，預估 unintended pregnancy 下降 ~50%

對 fellow 的提醒：「IUD 不適合青少女 / 未產婦」是 1980-90 年代 PID 恐慌時期的舊觀念，2010 年以後 evidence 全面翻盤；新世代 IUD 的 PID 風險僅在放置後 20 天內輕微上升，之後與 baseline 同。

16.2.6 16.1.6 Counselling 框架：patient-centered + side effect anticipation + STI prevention

Patient-centered counselling 的核心元素：

病人偏好優先於 effectiveness：再有效的方法，若病人不接受 / 不會用，就是 0%；shared decision making 才能提高 continuation
不能只單向衛教：要詢問「你目前最在意什麼？bleeding pattern？無 hormone？無侵入？費用？」
計畫懷孕時間軸：< 1 年 / 1-5 年 / > 5 年 / 不打算 — 影響選 reversible vs permanent + DMPA 是否合適（返經 6-12 個月）
共病與用藥：CV risk factor、VTE history、migraine（with / without aura）、liver、bariatric history、AED、rifampin、breastfeeding 階段——這些直接決定 MEC category（見 §16.5）
STI 風險：所有 hormonal / IUD 方法都不防 STI；condom 應同時建議作為 dual protection（特別是青少女、新伴侶、多伴侶）

Side effect anticipatory guidance： - 前 3 個月 breakthrough bleeding / 噁心 / 乳房脹痛 / 情緒變化是常見副作用，多於 3-6 個月內穩定 - 提前告知 vs 病人「驚覺有副作用 → 自行停藥」是 continuation 的主要差別 - DMPA / implant / LNG-IUS 第一年 amenorrhea 比率 20-40%，要事先說明「不來月經是可能的、不代表懷孕」

16.2.7 16.1.7 門診實務 counselling 流程（5 步驟）

我們在門診遇到避孕需求的病人，建議跟著以下 5 步驟跑一輪，比逐個方法羅列更有效：

受眾與情境：性活躍生育期女性（無論是否有規則月經）；男性視角（vasectomy / condom 角色）也納入諮詢
核心問題清單：
- 目前避孕方法？是否一致正確使用？過去用過什麼、為什麼停？
- 計畫近期懷孕？（< 1 年 / 1-5 年 / > 5 年 / 不打算）
- 月經相關症狀需一併處理？（menorrhagia、dysmenorrhea、PMDD、endometriosis、PCOS unopposed estrogen）
- 共病：VTE、HTN、DM（duration / vasc disease）、migraine（aura）、liver、smoking、BMI、AED、rifampin、breastfeeding 階段
建議 Tier：LARC 為第一線（尤其未計畫懷孕 ≥ 1 年者）；除非病人明確拒絕侵入 / 想保留每月經來感
啟動方式：Quick start（今日開始 + 7 天 backup），不必等「下次月經」——可減少啟動空窗期 unintended pregnancy（前提：reasonably 排除已懷孕，必要時 urine hCG）
Follow-up：3 個月內回診評估 bleeding / side effect / compliance；DMPA 每 12 週回打、IUD 6 週確認 string、implant 每年觸診位置

「三個一定要 reset 的舊觀念」： - ❌「先試 COC 失敗再升 LARC」 → ✅ 直接從 LARC 開始 counselling（除非病人主動偏好） - ❌「未產婦不能放 IUD」 → ✅ CHOICE Project 已否定，nulliparous 是 IUD candidate - ❌「DMPA 是青少女首選因為私密」 → ✅ BMD 黑框警告 + 體重 + 返經延遲讓 DMPA 是青少女次選，LARC（特別是 implant）才是首選

16.3 16.2 Combined Estrogen and Progestin Contraceptives（COC / Patch / Ring）

對應原書：Williams 15e Ch 16 第二個 sub-section「Combined Estrogen and Progestin Contraceptives」（line 135-875）。本節整理「estrogen / progestin 成分世代、劑量與週期、3 種 delivery（pill / patch / ring）、VTE/MI/stroke 量化、non-contraceptive benefits、counselling 細節、台灣可用品牌與健保」。

16.3.1 16.2.1 Estrogen 成分比較

Ethinyl Estradiol (EE) 是 60 年代以來的主力，在 17-ethinyl 位修飾讓 EE 口服生體利用率達 ~40%（natural estradiol 口服幾乎全被 first-pass 代謝掉）。EE 的缺點：肝臟 first-pass 效應強，會提升多種 hepatic proteins：

SHBG ↑ → 游離 testosterone ↓（痤瘡改善）
CBG、TBG ↑ → total cortisol / T4 assay 偏高
Angiotensinogen ↑ → BP 輕微上升
Coagulation factors（II、VII、X、XII、fibrinogen）↑ + protein S ↓ → VTE 風險核心來源

現代 COC EE 劑量從 80 年代 50-100 μg 下降到 10-35 μg，VTE baseline 風險同步下降，但 不為零。

Natural estrogen COC 的出現： - Estradiol valerate (E2V) + dienogest（Natazia，2010 FDA）：四相遞減 EV + 遞增 dienogest，mimics 自然週期；AUB 管理 FDA 適應症 - Estradiol hemihydrate + nomegestrel（Zoely，歐洲上市）：monophasic 24/4 週期 - Estetrol (E4) + drospirenone（Nextstellis, 2021 FDA）：E4 是胎兒肝臟合成的 native estrogen，選擇性作用於 uterus、vagina、bone、brain，對肝臟 SHBG / CBG / coagulation factor 影響較小——理論上 VTE 風險 < EE，Phase 3 data 顯示 VTE 信號低但大型 RCT 仍等待

16.3.2 16.2.2 Progestin 世代

Progestin 的分類是臨床最常考的一塊。每一代在 androgenic activity 和 VTE 風險上各有不同：

世代	代表藥物	Androgenic	VTE 風險 (odds ratio vs non-user)	臨床要點
第一代 (1960s)	Norethindrone, ethynodiol diacetate	Mod	~3	部分轉為 EE（代謝）
第二代 (1970s)	Levonorgestrel, norgestrel	High	3-4（baseline）	VTE 風險最低的 COC 起手選項
第三代 (1980s-90s)	Desogestrel, gestodene, norgestimate	Low	5-7	痤瘡改善；VTE 比 2nd gen 高
第四代 (2000s)	Drospirenone (spirolactone analog), dienogest, nomegestrel	Anti-androgenic（drospirenone、dienogest、CPA）	6-10	Drospirenone 有抗 mineralocorticoid效應（類似 spironolactone），用於 PMDD / acne；須注意 hyperkalemia 於腎功能差 / ACEi / ARB 併用
Cyproterone acetate (CPA)	Diane-35（EE 35 + CPA 2 mg）	Strong anti-androgenic	6-7	多毛 / 痤瘡首選；歐洲曾因 VTE 事件限制適應症；不建議 > 5 年
Segesterone	Annovera ring（segesterone + EE）	Low androgenic	~5	一年重複使用（13 週期）

老闆記法（風險 vs 好處）：第二代（LNG / norgestrel）VTE 最低但 androgenic（痤瘡不改善）；第四代（drospirenone / dienogest）anti-androgenic 但 VTE 稍高。我們會希望起始 COC 用第二代 LNG-based（Microgynon、Alesse、Nordette）作為 safety-first 起手，除非病人主訴痤瘡 / 多毛 / PMDD 而需要 anti-androgenic progestin。

16.3.3 16.2.3 劑量與週期設計

Monophasic（最常用）：每顆劑量固定，週期 21/7（21 日活性藥 + 7 日空白）、24/4（縮短空白減 withdrawal bleed）、或 extended cycle（84 日活性 + 7 日空白，如 Seasonale）。

Multiphasic：劑量分 2-4 相遞增 / 遞減，mimics 自然週期（例 Natazia 四相 EV+dienogest）。

Continuous：365 日無中斷（例 Seasonique、Amethyst）；適合 endometriosis、menstrual migraine、AUB。

Extended / continuous use 的好處：減少 menstrual-related symptoms，endometriosis / fibroid / PMDD / menstrual migraine 管理更佳；bleeding irregularity（breakthrough bleeding）是常見副作用，但多於 3-6 個月內穩定。

16.3.4 16.2.4 Transdermal Patch

Xulane / Twirla — EE 35 μg + norelgestromin (Ortho Evra 改版)，每週貼一片 × 3 週 + 1 週 break。

優點：每週一次，依從性比 COC 好
關鍵議題：Xulane 原版 systemic EE 暴露比 35 μg COC 高 60%，VTE 風險上調；Twirla（2020）EE 30 μg 較低暴露
肥胖議題：BMI ≥ 30 效能下降，MEC Cat 3

16.3.5 16.2.5 Vaginal Ring

NuvaRing：EE 15 μg + etonogestrel 120 μg/day，每月一環（3 週 in + 1 週 out）；需冷藏
Annovera（2018）：segesterone 150 μg + EE 13 μg/day，一年一環（13 週期重複，3 in / 1 out cycle）；室溫儲存
優點：systemic EE 暴露較 patch 低；避過 first-pass；病人 self-manage

16.3.6 16.2.6 COC counselling 要點

起始規則（quick start）：今天就開始（只要合理排除懷孕），前 7 天 condom backup；改法取代舊法「下次月經來開始」——quick start 可減少 start-up 空窗期 unintended pregnancy。

漏吃規則： - < 24 hr：補吃當天 + 繼續 - 24-48 hr 漏兩顆：補吃最近一顆 + 繼續；不需 backup - > 48 hr 漏 ≥ 2 顆：補吃最近一顆 + 7 天 condom + 若 uprotected intercourse 過去 5 天 → 考慮 EC - 第 3 週漏藥：跳過 placebo week 直接接下一盒

副作用 counselling： - 前 3 個月常見 breakthrough bleeding、nausea、breast tenderness、mood change — 多於 3-6 個月消退 - 持續 breakthrough bleeding → 評估 missed dose / CYP 誘導劑 / STI / 子宮病理

16.3.7 16.2.7 VTE / MI / Stroke 量化重點

詳細數據見 1-Page Summary point 4 + 必背數字總表「VTE / Cardiovascular Risk」表。機轉核心：EE first-pass hepatic effect → ↑ coagulation factors II/VII/X/XII/fibrinogen + ↓ protein S → 凝血/抗凝平衡向 prothrombotic 移動。

fellow 必背風險量級： - COC LNG（第 2 代）VTE OR ~3-4 vs 非使用者；drospirenone（第 4 代）OR ~6-10 - 絕對風險脈絡：COC VTE 3-10 / 10,000 女-年 < 懷孕 5-20 < 產後 6 週 40-65；所以「怕 COC 而拒絕避孕導致 unintended pregnancy」反而是更高 VTE 風險 - AMI / stroke 風險主要由 EE 劑量（≥ 50 μg 陡升）+ 吸菸 + 年齡 ≥ 35 + HTN 共同決定，progestin 種類影響相對小

16.3.8 16.2.8 Non-contraceptive Benefits

詳細百分比見必背數字總表「COC Non-contraceptive Benefits」表。fellow 必記三條：

Ovarian cancer 10 年使用 ↓ 50%、效益持續 30 年——這是 COC 最強的 non-contraceptive benefit
Endometrial cancer ↓ 50%（unopposed estrogen 不再連續刺激 endometrium）
痛經 / PMS / PMDD / menorrhagia / endometriosis 症狀 50-80% 病人改善——extended / continuous use 效果更佳

16.3.9 16.2.9 台灣可用 COC 與健保

健保給付：原則上全部自費；Diane-35（CPA + EE）以痤瘡適應症可部分給付
常見品牌（每月 NT$ 300-700）：Yaz（drospirenone 3 mg + EE 20 μg）、Yasmin（drospirenone 3 mg + EE 30 μg）、Mercilon（desogestrel 150 μg + EE 20 μg）、Marvelon（desogestrel 150 μg + EE 30 μg）
未引進：Estetrol（Nextstellis）、Annovera（陰道環）、Twirla 新版 patch
NuvaRing 陰道環：少數院所自費引進，需冷藏儲存
Phexxi（pH modulator）：未引進

16.4 16.3 Progestin-Only Contraceptive Methods

對應原書：Williams 15e Ch 16 第三個 sub-section「Progestin-Only Contraceptive Methods」（line 876-1833）。原書將 POP / DMPA / Implant / LNG-IUS / Cu-IUD（雖非 hormonal 但作為 IUD 一併在此 group）整合於本節。

16.4.1 16.3.1 Progestin-only Pill（迷你丸，POP）

Norethindrone 0.35 mg（Micronor、Heather、Camila）： - 時窗 3 hr（必須每天同時服用，誤差 < 3 hr 才有效） - MoA 主要靠 cervical mucus thickening（50-60% 仍排卵） - 哺乳期可用（不影響奶水） - 漏吃 > 3 hr → 視同無保護 48 hr

Drospirenone 4 mg（Slynd, 2019 FDA）： - 24 hr 時窗（類似 COC） - 排卵抑制率 > 50%（高於 norethindrone POP） - 24/4 週期（4 日 placebo）→ bleeding 比傳統 POP 規則 - 不含 estrogen — 適合 COC 禁忌族群（VTE hx、migraine with aura、smoker ≥ 35） - Hyperkalemia 風險（drospirenone 抗 mineralocorticoid）→ ACEi / ARB / K+-sparing diuretic / 腎功能差謹慎

16.4.2 16.3.2 Depot Medroxyprogesterone Acetate（DMPA）

DMPA-IM 150 mg q12 週（Depo-Provera）或 DMPA-SC 104 mg q13 週（Depo-SubQ Provera 104）。

MoA：抑制 pituitary FSH → 抑排卵（非常穩定的避孕效能）。

優點： - 每 3 個月一劑；隱私性高 - 減輕 endometriosis / fibroid 症狀 - 可能減輕 sickle cell crisis（progestin 穩定 RBC） - 減少 endometrial cancer 風險

關鍵議題： - 返經延遲：停藥後 6-12 個月 才恢復排卵（不是 infertility，但計畫懷孕要早停） - BMD ↓（Black box 2004）：可逆，停藥 12-24 個月恢復；青少女 / 年長者 counselling 需提 - 體重增加：平均 1.5-3 kg（比 COC 明顯） - 情緒 / 憂鬱：部分病人 mood change — 有憂鬱史者謹慎 - 不可逆返經時間：比 implant / COC 更長，是這個藥的主要限制

DMPA 用於特殊族群： - Seizure disorder：DMPA 抑制發作（部分研究）；AED 不降低 DMPA 效能（IM depot 避開 CYP） - Sickle cell：建議 - SLE（antiphospholipid+）：2024 MEC 上調 Cat 3（原 2）；Cu-IUD 更優先

16.4.3 16.3.3 Contraceptive Implants（Nexplanon / Etonogestrel 68 mg）

Nexplanon（舊名 Implanon NXT）— 單根 4 cm 棒，etonogestrel 68 mg，植入上臂內側皮下。

3 年標示；5 年 efficacy data 增加（off-label）
效能：最有效 reversible method（失敗率 0.05%）
MoA：抑排卵 > 97% + cervical mucus
返經：< 1 個月
不規則出血：最常見副作用（30% 會提早停用）
台灣未正式引進（individual compassionate use 案例）

16.4.4 16.3.4 LNG-IUS（Levonorgestrel Intrauterine System）

品牌	LNG 劑量	FDA 標示	特色
Mirena	52 mg	8 年（2022 更新）	最早、最多 data；menorrhagia / endometrial protection 適應症
Liletta	52 mg	8 年（2023 更新）	低成本，Title X clinics 主力
Kyleena	19.5 mg	5 年	較細裝置，nulliparous friendly
Skyla / Jaydess	13.5 mg	3 年	最短 duration；青少女常選

MoA：局部 levonorgestrel → endometrial atrophy + mucus thickening + 部分抑排卵。全身 levonorgestrel 暴露極低（< 25% oral POP）。

適應症延伸： - Menorrhagia（Mirena FDA indication） - Endometrial hyperplasia / early endometrial cancer 保守治療 - Endometrial protection on tamoxifen / unopposed estrogen MHT - Endometriosis symptom control

Counselling： - 20-40% amenorrhea at 1 year（Mirena）——這對部分病人是優點、部分是疑慮（害怕懷孕沒發覺），counselling 要提 - Expulsion rate ~3-5%（第一年最多） - Uterine perforation ~1/1000（哺乳期稍高） - PID risk：放置當下 + 20 天內略升，之後不增

16.4.5 16.3.5 Cu-IUD（Copper IUD）

Paragard T 380A — Cu 380 mm²，FDA 2020 延長至 12 年（原 10 年）。

MoA：Cu 離子 → 精子活性下降 + spermicidal + 抗著床（輕微）。

優點： - 唯一 non-hormonal long-acting 方法 - Emergency contraception 最有效（< 0.1%） - 適合 estrogen / progestin 禁忌族群（乳癌、肝病、antiphospholipid）

缺點： - 月經量 ↑ 50%（Cu-IUD 的標誌性副作用） - 痛經 ↑ - 部分病人因出血 / 痛經中斷

16.4.6 16.3.6 台灣 LARC 可近性

LNG-IUS：Mirena / Jaydess（Skyla 等價）婦產科自費置入，NT$ 5,000-8,000；tamoxifen 子宮保護 / menorrhagia 特定情境部分補助
Cu-IUD：婦產科置入 NT$ 1,500-3,500；健保部分給付（依院所）
Implant（Nexplanon）：台灣未正式引進——僅 individual compassionate use；對需要 anti-androgenic / anti-mineralocorticoid effect 較少且想要 highest tier-1 effectiveness 的病人是個遺憾的缺口
DMPA（Depo-Provera 150 mg IM）：婦產科自費 NT$ 500-700 / 劑（q12 週）；自費
POP：Cerazette（desogestrel）/ Slynd（drospirenone）需處方自費

門診實務提醒：因為台灣沒有 implant，當病人需要「最 highest tier-1 + 不想 IUD（怕侵入）+ 不想每天吃藥」時，臨床上會卡——只剩 DMPA（但有體重 / BMD / 返經延遲議題）；這是 counselling 時要先講清楚的限制。

16.5 16.4 Emergency Contraception（EC）

對應原書：Williams 15e Ch 16 第四個 sub-section「Emergency Contraception」（line 1834-2037）。整理 Cu-IUD / UPA / LNG / 銜接 regular contraception / 病人常見誤會、加上台灣 OTC 藥師端 SOP。

2024 UpToDate / ACOG 推薦順序：Cu-IUD > UPA > LNG > Yuzpe（只剩歷史意義）。

16.5.1 16.4.1 Cu-IUD for EC

失敗率 < 0.1%（最有效）
時窗：性行為後 120 hr 內放置（有些 data 延伸至 10 天）
額外好處：放完即轉為長期 LARC
台灣實務：急診 / 婦產科可以當日放置；需配合有經驗 provider

16.5.2 16.4.2 Ulipristal Acetate 30 mg（ella）

SPRM（selective progesterone receptor modulator）：兼具 partial agonist / antagonist
時窗 120 hr
效能：BMI 25-35 仍有效，> 35 效能下降但仍優於 LNG
MoA：延後 LH surge（即使 LH 已開始上升仍可延後排卵）
台灣未引進

16.5.3 16.4.3 Levonorgestrel 1.5 mg（Plan B、保諾丁）

OTC / 藥師諮詢
時窗 72 hr 效能最佳（延到 120 hr 會下降但仍有部分效益）
BMI > 30 效能顯著下降（改 UPA 或 Cu-IUD）
MoA：延後排卵（若 LH surge 已達 peak 無效）
副作用：噁心（嚴重時 4 hr 內嘔吐需再服）

16.5.4 16.4.4 EC 後續避孕銜接

LNG EC：立即開始常規 hormonal contraception（同日可開 COC / 插 Nexplanon）
UPA EC：等 5 天才啟動常規 hormonal contraception（因 UPA PR binding 競爭會干擾 progestin efficacy）；等待期需 condom backup
Cu-IUD EC：放置後即為長期避孕，無額外流程

16.5.5 16.4.5 EC 常被問的誤會

不是墮胎藥：LNG / UPA 主要作用是延後 / 抑制排卵；已著床胚胎不受影響；Mifepristone（RU-486）才是 abortion 藥
不會保護下一次性行為：EC 是 event-based，隔天再有 unprotected intercourse 要再考慮
經血延遲：EC 後 monthly period 可能提早 / 延後 1 週；若延遲 > 1 週驗孕

16.5.6 16.4.6 台灣 EC SOP（藥師端 2024 更新）

OTC 諮詢流程：

詢問：unprotected intercourse 距現在多久？（< 72 hr 或 72-120 hr）
詢問：BMI、其他避孕、月經史、LMP、是否哺乳
若 BMI > 30 + > 72 hr unprotected：LNG 效能顯著下降，建議轉介婦產科 / 急診討論 Cu-IUD（台灣 UPA 未引進）
若 LNG EC 不適用且無 UPA option：直接轉介婦產科急診 Cu-IUD 放置（可同時轉為長期 LARC）
Counselling 重點：
- 延後 / 抑制排卵（不是墮胎、不影響已著床胚胎）
- 可能經期紊亂（提早 / 延後 1 週）
- 不保護下一次性行為（event-based）
- 服用 4 hr 內嘔吐需補服

台灣可用 EC： - LNG 1.5 mg（保諾丁）：藥局 OTC + 諮詢，NT$ 300-500 / 劑 - UPA 30 mg（ella）：未引進 - Cu-IUD：婦產科 / 急診當日放置（部分院所提供 walk-in EC IUD 服務），NT$ 1,500-3,500

16.6 16.5 Clinical Challenges in Contraceptive Care（特殊族群、MEC 判讀、Permanent Contraception、內分泌交集）

16.6.1 16.5.1 MEC Category 判讀 framework

Category 1-4 如前表。臨床判讀要點：

Cat 1 / 2：可開，常規 F/U
Cat 3：風險通常大於益處；只在沒有其他選項 + 密切監測下酌用；不是絕對禁忌但需明確 justification
Cat 4：絕對禁忌

MEC stacking 法則：當多個 risk factor 同時存在且各自 Cat 2 或 Cat 3，整體 risk 通常上調為 Cat 3-4（不是分開看）；考試常用「smoker + age + HTN」「migraine + age + COC history」這類組合題。

2024 版重點更新： - DMPA + SLE + antiphospholipid Ab(+)：從 Cat 2 上調至 Cat 3 - 新增 CKD / kidney transplant MEC 表格 - Obesity（BMI ≥ 30） 獨立條目化，COC 上調至 Cat 2

16.6.2 16.5.2 Adolescent Contraception（青少女避孕）

青少女避孕在 Williams 15e Clinical Challenges 開章即被強調，原因是「未計畫青少女懷孕對 mother + child 的長期影響重大」+「青少女 contraceptive 一致性最差 → user-dependent failure 最嚴重」。

流行： - 美國青少女懷孕率雖下降但仍高於其他西方先進國家；~75% 為 unintended，38% 走 induced abortion - Risk factor stack：高 fertility + 高 unprotected intercourse 比率 + 性侵風險 + STI 風險

核心原則： 1. LARC 優先（implant + IUD）：ACOG 2014 起即強推青少女 LARC 為第一線；未產 / 子宮小不是禁忌（CHOICE Project 已證實 IUD 在青少女 expulsion / perforation 風險與成年人相當） 2. DMPA 是「選項之一但非首選」：BMD 黑框 + 體重 ↑ 1.5-3 kg + 返經延遲 6-12 個月，三項在青少女骨骼快速累積期都不利；LARC 應優於 DMPA 3. POP 不適合 norethindrone 0.35 mg（時窗 3 hr）：青少女漏吃機率高；若選 POP 應用 Slynd（drospirenone, 24 hr 時窗） 4. COC / patch / ring 啟動門檻低：適合「明確排除 LARC（怕侵入 / 怕 IUD）」的青少女；但 counselling 必須包含漏吃補救規則 + EC 後備 5. Counselling 法律議題：各州 / 各國 minor 處方法律不同；台灣未成年（< 18 y）就醫處方無 explicit 限制但建議家長同意；急診 EC 處方一般可獨立諮詢 6. 配合 condom 雙重保護：青少女 STI 風險高，hormonal / IUD 不防 STI；dual method 是 standard counselling 7. Initial follow-up：啟動後 8-12 週回診評估 compliance + side effect

門診不要做的事： - ❌ 不必 pelvic exam / cervical screening / STI screen 才能開避孕（CDC/ACOG 明確不需要） - ❌ 不要因為「青少女不方便處理 IUD」而預設給 COC——CHOICE Project 數據顯示青少女如果獲得免費 LARC + 完整 counselling，~65-72% 會選 LARC

台灣實務缺口：implant 未引進限縮了「最 user-independent 的 reversible」選項；LNG-IUS（Skyla / Kyleena 細裝置）是現行可用的 Tier-1 替代。

16.6.3 16.5.3 Postpartum 與哺乳

Postpartum VTE 風險：產後 6 週內 VTE risk 是非懷孕 baseline 的 40-65 倍。

< 21 天 postpartum（非哺乳，無 VTE risk factor）：COC Cat 3；progestin-only / IUD OK
< 21 天 postpartum（有額外 VTE risk）：COC Cat 4
21-42 天：COC Cat 2-3（依 VTE risk factor）
> 42 天：COC Cat 1-2

哺乳考量： - Estrogen 抑制乳量（特別是早期哺乳），哺乳 + < 30 d COC Cat 3-4 - Progestin-only（POP / implant / DMPA / LNG-IUS） 對乳量無顯著影響 - IUD 放置時機：< 10 min postpartum（placenta 出後立即）或 > 4 週；10 min 到 4 週間為 Cat 3（expulsion 風險高）

16.6.4 16.5.4 DM 與代謝症候群

DM 無 vascular disease / duration < 20 y：COC Cat 2；DMPA Cat 2；LARC Cat 1
DM + vascular disease（retinopathy、neuropathy、nephropathy）或 duration ≥ 20 y：COC Cat 3-4；DMPA Cat 3；LARC Cat 1
Gestational DM history（非 current DM）：COC Cat 1（MEC 未限制）
臨床建議：DM + vasc disease 族群 → Cu-IUD 或 LNG-IUS 為首選

16.6.5 16.5.5 Hypertension

Controlled on medication：COC Cat 3；LARC Cat 1
140-159/90-99：COC Cat 3；LARC Cat 1
≥ 160/100：COC Cat 4；DMPA Cat 3；LARC Cat 1-2

機轉：EE → angiotensinogen ↑ → BP 平均上升 3-5 mmHg。控制良好的 HTN 仍謹慎 COC；未控制 HTN 禁 COC。

16.6.6 16.5.6 Migraine

類型 / 年齡	COC	POP / Implant / LNG-IUS	DMPA	Cu-IUD
無 aura < 35 y	2	1	1	1
無 aura ≥ 35 y	3	1	2	1
Aura（任何年齡）	4	2	2	1

關鍵：任何年齡 migraine with aura → COC Cat 4（stroke 風險）。進展性 migraine 在 COC 使用中（從無 aura 轉出現 aura）也要停。

16.6.7 16.5.7 VTE / 血栓傾向

Current VTE：COC Cat 4；progestin-only / IUD OK
過去 VTE without anticoagulation：COC Cat 4；progestin-only Cat 2；IUD Cat 1
過去 VTE on anticoagulation：COC 仍 Cat 4；其餘可
Thrombogenic mutation（Factor V Leiden、prothrombin G20210A、protein C/S、AT III 缺乏、antiphospholipid ab+）：COC Cat 4；POP/Implant/DMPA Cat 2；LNG-IUS Cat 2；Cu-IUD Cat 1
家族史 VTE：不是 COC 禁忌（ACOG 2024），但建議考慮 thrombophilia screening

16.6.8 16.5.8 SLE

SLE general：COC Cat 2；其他方法 Cat 1-2
SLE + severe thrombocytopenia：Cu-IUD Cat 2；其他 Cat 1-2
SLE + antiphospholipid Ab(+)：COC Cat 4；DMPA Cat 3（2024 更新）；POP/Implant Cat 3；LNG-IUS Cat 3；Cu-IUD Cat 1
SLE + immunosuppressive therapy：依個案

16.6.9 16.5.9 肥胖 / Bariatric surgery

BMI ≥ 30（2024 新獨立條目）：COC Cat 2（VTE 風險提高，但效能仍足）；LARC Cat 1
Bariatric surgery RYGB：COC Cat 3（吸收不穩）
Sleeve gastrectomy：COC Cat 1（無明顯影響）
EC 在 obesity：LNG EC BMI > 30 效能下降 → UPA 或 Cu-IUD

16.6.10 16.5.10 癲癇 / AED + Lamotrigine 特例

CYP3A4 強誘導 AED（phenytoin、carbamazepine、phenobarbital、primidone、oxcarbazepine、topiramate ≥ 200 mg）： - COC / POP / implant Cat 3（效能下降 → condom backup 或換 IUD） - DMPA Cat 1（IM depot 不走 oral / enteric route） - IUD（Cu / LNG）Cat 1

Non-inducing AED（valproate、levetiracetam、lamotrigine、gabapentin、pregabalin、topiramate < 200 mg）：all contraception Cat 1

Lamotrigine 特別注意：COC 會 ↓ lamotrigine 濃度 50% → seizure control 惡化；啟動 / 停止 COC 時要通報神經科調劑量。

16.6.11 16.5.11 Rifampin / Rifabutin

COC / POP / implant Cat 3（強 CYP3A4 誘導）
其他 antibiotics（amoxicillin、ampicillin、doxycycline、macrolides）：2024 CDC 不再列為禁忌（無顯著臨床影響）

16.6.12 16.5.12 肝疾

Severe cirrhosis (decompensated)：COC Cat 4；DMPA / POP / implant Cat 3；LARC Cat 1
Hepatocellular adenoma / HCC：COC Cat 4
Mild / compensated cirrhosis：COC Cat 1
Chronic hepatitis B / C：COC Cat 1

16.6.13 16.5.13 Permanent Contraception（女性 tubal occlusion / 男性 vasectomy）

原書將 sterilization 放在 Clinical Challenges 內（line 2484-2700），因為它常作為「不再生育」的 challenge 場景需要深度 counselling，不獨立成節。

女性 tubal occlusion：

Laparoscopic bilateral salpingectomy（新主流）：取代傳統 tubal ligation / coagulation；附帶 ovarian cancer 風險下降（輸卵管全切除掉 high-grade serous 起源組織）；failure < 0.1%
Filshie clip：可逆性相對高（< 1% regret 後 reversal possible）；failure 0.5-1.5%
Tubal ligation / coagulation：傳統法；failure 0.5-1.5%
Essure（hysteroscopic insert）：2018 年下市（穿孔、移位、自體免疫反應）
Ectopic 風險：若 sterilization 後仍受孕，ectopic pregnancy 機率上升（tubal damage）

Reversal：salpingectomy 不可逆；clip / ligation partial reversibility 但 IVF 仍常是 best option。

Vasectomy（partner 角度）：

Scalpel-free 門診手術，局麻 15-30 min
Failure 0.15%——術後 3 個月需 semen analysis 確認無精蟲才可停 backup
Reversal：50-70% return to fertility（依時間 / 技術）；IVF-ICSI 為後援
Long-term safety：無明確 CV / prostate cancer 關聯（2020 meta-analysis）
台灣健保給付

Counselling 關鍵： - Regret rate 10-20%（< 30 y / 未產 / 離婚再婚的 regret 顯著更高） - ACOG：< 30 歲或未產婦需深度 counselling；先比較 vasectomy（partner）+ salpingectomy + 8-year LNG-IUS 三選項，再決定走 surgery - 女性 sterilization 比 vasectomy 風險高（全身麻醉、abdominal entry）+ 費用高 + 恢復慢；對伴侶關係穩定的夫婦，vasectomy 是「更安全 / 更便宜 / 可逆性高」的首選

16.6.14 16.5.14 與內分泌共病的交集（fellow 必背 cross-discipline）

避孕學是內分泌橫切多章的整合議題。以下是門診常見的內分泌交集情境：

PCOS + 避孕需求：COC 第一線（規律週期 + anti-androgenic 效果；drospirenone / CPA / dienogest 偏好）；若 BMI ≥ 30 或 VTE 疑慮 → LNG-IUS（子宮保護）+ metformin（代謝）+ 必要時短期 spironolactone（系統 anti-androgen）
糖尿病長期 + vasc disease：避開 COC（Cat 3-4），首選 Cu-IUD / LNG-IUS（Cat 1）；DMPA 不建議（Cat 3 + 體重 + IR 惡化）
甲狀腺疾病：甲狀腺疾病本身不影響避孕選擇（MEC Cat 1）；但 EE ↑ TBG → total T4 / total T3 偏高（free T4 / TSH 正常）——避孕女性 thyroid 評估永遠用 free T4 + TSH，不要被 total T4 騙
Cushing syndrome / adrenal insufficiency：不影響避孕選擇；但 EE ↑ CBG → total cortisol ↑（free cortisol 正常）——篩檢 Cushing 用 24h UFC、late-night salivary cortisol、或 dexamethasone suppression test，避免用 morning total cortisol 在 COC 使用者
Pituitary disease + central hypogonadism：口服 HRT（≠ avoidance pill）；若同時需避孕 → COC 可兼顧兩者（低劑量 EE + progestin 同時補 estrogen 與避孕）
NET / 用 SST analog：octreotide / lanreotide 可能影響 bile flow + 膽石風險，不影響避孕 MEC；不需特別調整避孕方案
Acromegaly 女性：Pegvisomant + COC 安全；Pasireotide-induced hyperglycemia 若 + COC → IR 加重，改 LNG-IUS 是更安全的選擇
Prolactinoma + DA agonist：COC 不禁忌（DA agonist 不會被 COC 干擾）；但若計畫懷孕，prolactinoma 懷孕前需與內分泌科討論 macroadenoma 監測
Aldosteronism / 用 spironolactone + drospirenone 三藥 stack：hyperkalemia 風險顯著——drospirenone 是 spironolactone analog；CKD + ARB / ACEi + drospirenone 是真正危險組合
Bariatric surgery 後：RYGB / 胃繞道 → COC 吸收不穩 Cat 3；sleeve gastrectomy 一般 Cat 1；EC 在 RYGB 後 LNG 效能下降建議改 Cu-IUD

EE 三大 lab artifact 整理（fellow 必記）：

蛋白	變化	影響的 total 值	用什麼取代
SHBG	↑	Total T ↓	Free T / calculated free T
CBG	↑	Total cortisol ↑	24h UFC / 唾液 cortisol / DST
TBG	↑	Total T4 / T3 ↑	Free T4 + TSH

Counselling 一句話：避孕女性的 thyroid / Cushing / PCOS 評估，永遠用 free 或 dynamic test，不要被 total 數值騙。

16.7 16.6 Self-test MCQ — 章節單點題（Q1-Q20）

依 section 設計，每章節 2-3 題 dense 資訊；Q21-Q25 跨 section 整合題另列於 §16.8。

16.7.1 Q1 — COC MoA 主軸

A 38 y/o woman starts a combined oral contraceptive (EE 30 μg + levonorgestrel 150 μg). Which mechanism contributes most to contraceptive efficacy?

A. Cervical mucus thickening
B. Endometrial atrophy
C. Suppression of the GnRH-LH surge preventing ovulation ✅
D. Decrease in tubal motility

Rationale：COC 雖然多重 MoA，但最主要是抑制 GnRH pulse → 抑 LH surge → 抑排卵。Cervical mucus 是次要機轉（POP 主機轉）。

16.7.2 Q2 — Progestin 世代 VTE 差異

一位 28 歲女性因痤瘡換 COC。她問哪種 progestin 的 VTE 風險最低。應建議：

A. Drospirenone（第四代）
B. Desogestrel（第三代）
C. Levonorgestrel（第二代）✅
D. Cyproterone acetate

Rationale：第二代 LNG 是 VTE baseline 低；痤瘡改善需與 VTE 風險 trade-off 討論。若痤瘡嚴重 → 4th gen 仍可但諮詢完整。

16.7.3 Q3 — COC 絕對禁忌（CDC MEC 4）

以下哪位病人 COC 是 Cat 4？

A. 32 y/o migraine without aura
B. 37 y/o smoker 1 支/day
C. 28 y/o BMI 35 無其他 risk factor
D. 42 y/o migraine with aura ✅

Rationale：任何年齡 migraine with aura → Cat 4（stroke 風險）。32 y/o 無 aura Cat 2；smoker < 15/day 或 < 35 y Cat 1-2；BMI 35 獨立項 Cat 2。

16.7.4 Q4 — EE 對肝臟合成蛋白影響

EE 會使下列哪個降低？

A. SHBG
B. CBG
C. Angiotensinogen
D. Protein S ✅

Rationale：EE first-pass hepatic effect → ↑ SHBG、CBG、TBG、angiotensinogen、coagulation factors；↓ protein S（anticoagulant → 解釋 VTE 風險）。

16.7.5 Q5 — DMPA Black Box

DMPA 最重要的 Black Box 警告？

A. 肝毒性
B. 骨密度下降 ✅
C. 乳癌風險
D. VTE

Rationale：2004 FDA Black Box 是 BMD，可逆；2006 ACOG 後不限制使用時長，但 counselling 必提。

16.7.6 Q6 — EC 選擇

32 y/o BMI 36，unprotected intercourse 96 hr 前。最佳 EC？

A. LNG 1.5 mg single dose
B. UPA 30 mg
C. Cu-IUD placement ✅
D. COC cycle start

Rationale：BMI > 30 LNG 效能大幅下降；UPA 效能也下降但仍優於 LNG；最有效且不受 BMI 影響的是 Cu-IUD（也同時提供長效）。

16.7.7 Q7 — LNG EC 與後續避孕銜接

病人用 LNG EC 後想啟動 COC。建議？

A. 等下次月經來再開始
B. 等 5 天再開始
C. 當天即可開始 COC，condom backup 7 天 ✅
D. 改用 DMPA 避免干擾

Rationale：LNG 可即刻銜接；UPA 需等 5 天（PR binding 競爭）。

16.7.8 Q8 — Postpartum COC timing

一位女性產後 14 天、未哺乳、無 VTE risk factor。想開始 COC。你的建議？

A. 立即可以開 COC
B. 等產後 21 天後再開（Cat 3 → Cat 2）✅
C. 永遠禁忌 COC
D. 必須等產後 6 個月

Rationale：Postpartum VTE risk 產後 < 21 天 Cat 3（非哺乳無其他 risk），21-42 天 Cat 2（若無 VTE risk）；> 42 天 Cat 1-2。

16.7.9 Q9 — Lamotrigine + COC

28 y/o 癲癇病人 lamotrigine 穩定控制，想開始 COC。你應該注意？

A. Lamotrigine 會降低 COC 效能需加 condom
B. COC 會降低 lamotrigine 濃度 ~50%，需神經科調劑量 ✅
C. 兩者無交互作用
D. 必須換 IUD

Rationale：Lamotrigine 不是 CYP3A4 誘導劑，不降 COC；但 EE 誘導 lamotrigine 的 UGT1A4 glucuronidation → lamotrigine 濃度 ↓ 50%（發作風險 ↑）。

16.7.10 Q10 — CYP3A4 誘導 AED 與避孕

使用 carbamazepine 的癲癇病人，哪個避孕方法 不受影響？

A. COC
B. Etonogestrel implant
C. POP (desogestrel)
D. DMPA IM ✅

Rationale：Carbamazepine（3A4 inducer）降低 oral / implant hormonal contraception 濃度；DMPA IM depot 避開 hepatic / enteric first-pass，不受影響（MEC Cat 1）。IUD（Cu、LNG）也不受影響。

16.7.11 Q11 — Drospirenone 警示族群

一位 45 y/o 女性 CKD stage 3，服用 ARB。考慮哪個避孕藥最不合適？

A. Levonorgestrel POP
B. Drospirenone-containing COC（Yaz） ✅
C. LNG-IUS
D. Cu-IUD

Rationale：Drospirenone 有 anti-mineralocorticoid 效應 → hyperkalemia 風險；CKD + ARB 的病人併用 hyperkalemia 風險增高。

16.7.12 Q12 — 子宮保護 on tamoxifen

乳癌病人服用 tamoxifen，endometrial hyperplasia 監測發現 simple hyperplasia。最適建議？

A. COC（drospirenone）
B. DMPA IM
C. LNG-IUS（Mirena） ✅
D. 停 tamoxifen

Rationale：Tamoxifen 誘發 endometrium unopposed estrogen-like 效應 → hyperplasia；Mirena 提供局部 endometrial protection，不干擾 tamoxifen 療效；COC / 系統 progestin 在乳癌不建議。

16.7.13 Q13 — LNG-IUS 續航時間

Mirena（LNG-IUS 52 mg）FDA 目前標示續航最長：

A. 3 年
B. 5 年
C. 7 年
D. 8 年（2022 延長）✅

Rationale：Mirena 2022 / Liletta 2023 延長至 8 年；Skyla 3 年；Kyleena 5 年。

16.7.14 Q14 — VTE hx 病人避孕

一位 35 y/o 女性 2 年前深部 DVT、已停抗凝，thrombophilia workup 陰性。現在想避孕。首選？

A. COC
B. Cu-IUD ✅
C. Yaz POP
D. Patch

Rationale：過去 VTE history → COC Cat 4；progestin-only 與 IUD 可用；Cu-IUD 最不干擾凝血系統。

16.7.15 Q15 — Emergency contraception 機轉

關於 LNG EC 的 MoA，錯誤的是：

A. 延後 LH surge
B. 使已著床胚胎脫落 ✅
C. 抑制排卵
D. 對已發生 ovulation 的週期效能下降

Rationale：LNG EC 不作用於已著床胚胎（非 abortifacient）；主要延後 / 抑制排卵；已排卵後效能顯著下降。

16.7.16 Q16 — MHT 與 EC 的關鍵混淆

關於避孕藥與停經荷爾蒙治療（MHT），正確的是：

A. MHT 可以當 EC 用
B. COC 的 EE 劑量 ≥ MHT 的 E2 劑量，不能混用 ✅
C. MHT 可當 COC 避孕
D. 兩者 estrogen 生體利用率相同

Rationale：COC EE 10-35 μg (oral)，MHT E2 通常 0.5-2 mg oral 或 0.025-0.1 mg/d patch（molar-wise EE 強度遠高）；MHT 劑量不足以避孕。

16.7.17 Q17 — Ovarian cancer 保護

COC 使用 10 年以上，ovarian cancer 風險：

A. 不變
B. 上升 20%
C. 下降 50%，效益持續 30 年 ✅
D. 下降 50%，停藥後迅速消失

Rationale：COC 對 ovarian cancer 的保護效果是最重要的 non-contraceptive benefit之一，效益持久。

16.7.18 Q18 — SLE + aPL 的 MEC

Antiphospholipid antibody (+) 的 SLE 病人。COC 和 DMPA 的 MEC 分類？

A. COC Cat 2；DMPA Cat 1
B. COC Cat 3；DMPA Cat 2
C. COC Cat 4；DMPA Cat 3（2024 更新） ✅
D. 兩者皆 Cat 1

Rationale：SLE + aPL → COC 4（血栓）；DMPA 2024 從 Cat 2 上調至 Cat 3；Cu-IUD 為首選（Cat 1）。

16.7.19 Q19 — 台灣 OTC EC 實務

藥師面對一位 BMI 35、unprotected intercourse 96 hr 前、想買保諾丁（LNG 1.5 mg）的女性。最適建議？

A. 直接販售 + counselling
B. 拒售
C. Counselling + 建議就醫討論 Cu-IUD 或 UPA（若有） ✅
D. 建議吃雙倍劑量

Rationale：BMI > 30 LNG 效能大幅下降；雙倍劑量無明確效益證據；Cu-IUD 最有效且不受 BMI 影響；台灣 UPA 未引進所以強調 Cu-IUD 選項。

16.7.20 Q20 — COC 對甲狀腺檢驗的影響

使用 COC 的女性甲狀腺指標會：

A. TSH ↑、free T4 ↓
B. TSH ↓、free T4 ↑
C. Total T4 ↑（因 TBG ↑），free T4 / TSH 正常 ✅
D. 兩者皆 ↓

Rationale：EE 誘 TBG → total T4 / total T3 偏高（assay artifact）；真實 thyroid status（free T4、TSH）不變；診斷甲狀腺疾病要看 free T4 / TSH 而非 total T4。

16.8 16.7 核心引用（Williams 15e 章末 references 摘取）

Hatcher RA, et al. Contraceptive Technology, 22nd ed. 2023（Tier 失敗率來源）
CDC US-MEC 2024 Update — MMWR Recomm Rep 2024
WHO MEC 6th edition 2024 — 全球避孕 MEC 對照
ACOG Practice Bulletin No. 206 (2019, reaffirmed 2023) — Hormonal Contraception
FSRH Guideline 2024 — CHC + Progestin-only + IUD 系列更新
Lidegaard Ø, et al. BMJ 2011;343:d6423 — VTE risk by progestin type（核心 epi data）
van Hylckama Vlieg A, et al. BMJ 2009;339:b2921 — MEGA study
ESHRE 2023 PCOS guideline — COC 在 PCOS 的角色
Trussell J, Aiken ARA, et al. Contraception 2018 — Typical-use failure rates
Glasier AF, et al. Lancet 2010;375:555 — UPA vs LNG EC head-to-head
Festin MP, et al. Contraception 2017 — EC BMI effect meta
Nextstellis (E4/DRSP) — Creinin MD, et al. Contraception 2021;104:222 — Phase 3
Slynd (drospirenone POP) — Palacios S, et al. Contraception 2019;99:111
2024 ACOG Committee Opinion — Postpartum contraception
2024 FDA labeling update — Mirena 8-year / Paragard 12-year

16.9 章尾小結（老闆記憶用）

Ch 16 的三個 take-home：

「Tier 1 LARC 為第一線」不是 slogan：failure rate 差一個 log（0.05-0.8% vs 6-9%）；user-dependent 越少、依從性失敗越少；青少女與未產婦同樣適用
MEC Cat 4 記三組最關鍵：Migraine with aura / VTE hx / Smoker ≥ 35 + ≥ 15 支 / 未控制 HTN / 哺乳 < 30 天；這些看到就停 COC
EC 的核心邏輯：BMI 閾值（LNG < 30 / UPA < 35 / Cu-IUD 無）+ 時窗（LNG 72 hr 最佳 / UPA 120 hr / Cu-IUD 120 hr）；最有效是 Cu-IUD + 順勢轉為長期 LARC

16.10 16.8 Self-test MCQ — 跨 section 整合題（Q21-Q25）

本組 5 題刻意打通多 section（COC + EC + MEC + 特殊族群 + 內分泌交集），對 fellow / 國考 vignette 整合題練習更貼近實戰。

16.10.1 Q21 — PCOS + obesity + DM 的避孕選擇（跨 §16.2 / §16.5）

一位 29 歲女性 PCOS、BMI 33、anti-androgen 痤瘡需求、剛診斷 T2DM（HbA1c 6.8%、無 vasc disease）、無 VTE 史、無 migraine、不吸菸。她計畫 2-3 年內懷孕。下列何者最合適？

A. Diane-35（EE 35 + CPA 2 mg）長期使用控制痤瘡 + 避孕
B. Drospirenone-containing COC（Yaz）+ metformin
C. LNG-IUS（Mirena）+ metformin + 短期 spironolactone for acne ✅
D. DMPA IM 每 3 個月 + topical retinoid
E. Cu-IUD + 口服 isotretinoin

答案：C

為什麼對： - BMI ≥ 30 + DM（即使無 vasc disease）+ 計畫 2-3 年內懷孕 → LARC 為首選；LNG-IUS 提供子宮保護（PCOS unopposed estrogen → endometrial hyperplasia 風險），MEC Cat 1 在 DM；停掉返經快（< 3 個月）便於計畫懷孕 - 痤瘡 / hirsutism 用 spironolactone（aldosterone antagonist + anti-androgen）系統處理，不依賴 COC

為什麼其他錯： - A：Diane-35 不建議 > 5 年（VTE 訊號）；BMI 33 + DM 風險疊加；歐洲已限制適應症為痤瘡而非長期避孕 - B：Drospirenone COC 雖 anti-androgenic，但 BMI 33 + DM 的 VTE 風險 stack；且 drospirenone POP 才 spironolactone-like，COC drospirenone 是搭配 EE - D：DMPA 體重 ↑ 1.5-3 kg（PCOS / obesity 不合適）+ 延遲返經 6-12 個月（不合計畫 2-3 年內懷孕）+ BMD ↓ - E：Cu-IUD 不提供子宮保護（PCOS unopposed estrogen 仍是 issue）；isotretinoin 強致畸（Pregnancy Cat X），必須雙重避孕且通常 iPLEDGE program 規範下使用

考試 pearl：PCOS 三大避孕考量 = ① 子宮保護（unopposed estrogen → endometrial Ca 風險）② 代謝 / 體重 / DM 共病 ③ 計畫懷孕時間軸；LNG-IUS 是「子宮保護 + 不影響代謝 + 停掉返經快」的甜蜜點。

16.10.2 Q22 — Postpartum + 哺乳 + VTE risk + lactation 議題（跨 §16.5）

一位 32 歲女性 G2P2，6 天前剖腹產（BMI 31、妊娠期 GDM、家族第一級親屬 VTE 史），完全哺乳中。她詢問現在能不能開始避孕。最合適的處理？

A. 立即開始 LNG-only POP（norethindrone 0.35 mg）
B. 立即開始 COC（low-dose EE 20 μg + LNG）
C. 建議 LARC（Cu-IUD 或 LNG-IUS）等產後 4 週放置；過渡期建議 condom；6 週後可加 progestin-only 方法 ✅
D. 立即放置 LNG-IUS
E. 立即開始 DMPA IM

答案：C

為什麼對： - 產後 < 21 天 + 額外 VTE risk factor（BMI、家族史、cesarean）+ 哺乳 < 30 天 → COC Cat 4（VTE 風險疊加） - IUD 放置時機：< 10 min postpartum（placenta 出後立即）或 > 4 週（uterine 回復）；10 min 到 4 週間 Cat 3（expulsion 風險高）；目前 day 6 → 應等 4 週後放 - 哺乳 < 30 天 progestin-only 雖 Cat 2 不禁忌，但早期啟動 progestin 對 lactogenesis II 仍有理論影響（< 21 天慎用）→ 4-6 週後再啟動 POP / DMPA / implant 較佳；過渡期 condom 是 reasonable bridge

為什麼其他錯： - A：早期 progestin 哺乳 < 21 天慎用；POP 並非錯但有更好的 long-acting 選項 - B：哺乳 < 30 天 + VTE risk + 產後 6 天 → COC Cat 4 - D：產後 6 天 LNG-IUS 屬 10 min-4 週 window → expulsion 風險最高（Cat 3） - E：DMPA 早期哺乳對 milk supply 理論影響 + 不可逆 12 週；4 週後再啟動較佳

考試 pearl：產後避孕三層判讀 = ① 哺乳？ ② postpartum 距離產後幾週（< 21 d / 21-42 d / > 42 d）③ 額外 VTE risk factor（BMI、cesarean、家族史、preeclampsia）；三軸交叉決定 MEC。IUD 放置只有兩個甜蜜點：< 10 min 或 > 4 週。

16.10.3 Q23 — EC 失敗後的 follow-up + EC 機轉誤會（跨 §16.4 / §16.5）

一位 26 歲女性 unprotected intercourse 後 18 hr 服 LNG 1.5 mg。3 週後測 urine hCG 陽性。她非常擔心 LNG 是否傷害胚胎，並希望了解後續處理。下列何者正確？

A. LNG EC 失敗已著床的胚胎，建議終止妊娠以避免胎兒畸形
B. LNG EC 不影響已著床胚胎的發育，胚胎 outcome 與一般懷孕相當；建議 dating ultrasound + 早期 prenatal care ✅
C. LNG EC 會造成 ectopic pregnancy，立即急診 transvaginal US
D. UPA EC 因 PR antagonist 會影響胚胎，但 LNG 不影響
E. LNG EC 失敗代表已 ovulated，胎兒一定有 chromosomal abnormality

答案：B

為什麼對： - LNG EC MoA = 延後 / 抑制排卵（不抗著床、不墮胎）；若 ovulation 已發生 → LNG 失敗，但 未顯示 LNG 對 fertilized 後胚胎發育有 teratogenic 效應（Plan B labeling 明確標示） - 處理：dating ultrasound + 標準 prenatal care + folate；no indication for elective termination based on EC exposure

為什麼其他錯： - A：常見誤會但錯誤——LNG / UPA 都非 abortifacient；mifepristone（RU-486）才是 - C：LNG EC 與 ectopic 風險未顯著升高（部分早期 case report 但 meta-analysis 否定）；US 是 routine prenatal 而非 emergency - D：UPA 雖是 PR partial antagonist，但人類 data 仍未顯示 teratogenicity；UPA 標籤建議 EC 失敗的後續妊娠 close monitoring 但非 termination - E：LNG 失敗不增加 chromosomal abnormality 風險；和一般 unintended pregnancy 一樣處理

考試 pearl：「EC 不是墮胎藥」是 counselling 的核心。常見三大誤會 = ① EC 會墮胎 ② EC 失敗胚胎一定畸形 ③ EC 會造成 ectopic；三題答案都是 No。Mifepristone（RU-486）是唯一以「終止已著床妊娠」為適應症的藥物。

16.10.4 Q24 — 內分泌共病 cluster：acromegaly + DM + COC + 檢驗誤判（跨 §16.5.14 / Ch 9 acromegaly）

一位 38 歲女性新診斷 acromegaly（pituitary macroadenoma、IGF-1 高、OGTT-GH 不抑制），目前 pasireotide LAR 40 mg q4w 治療中。BMI 27、HbA1c 6.5%（Pasireotide 後升至 7.3%）、無 VTE / migraine / smoking。她希望避孕，並同時詢問體檢甲狀腺 total T4 偏高的意義。下列最佳處理組合？

A. COC（drospirenone）+ 解釋 total T4 ↑ 是 EE 誘 TBG → 用 free T4 / TSH 評估
B. LNG-IUS + free T4 / TSH 取代 total T4 評估 + 加強 CGM 監測 pasireotide-induced hyperglycemia ✅
C. DMPA + total T4 解讀為甲狀腺亢進
D. Cu-IUD + 直接停 pasireotide 因為干擾甲狀腺功能
E. COC（LNG）+ 因 BMI 27 改 UPA EC

答案：B

為什麼對： - Acromegaly 共病 DM 且 pasireotide 已惡化血糖（HbA1c 6.5 → 7.3）→ COC EE 會 ↑ angiotensinogen + 略升 BP + 加重 IR → 不建議；LNG-IUS 系統 progestin 暴露極低，不影響代謝 - EE / COC 對甲狀腺檢驗的 artifact：↑ TBG → total T4 / total T3 偏高、free T4 / TSH 正常——若病人已用 COC 而 lab 報 total T4 偏高 → 改評估 free T4 + TSH 才是 true thyroid status；本題若選 COC，需教 free T4 - 但更核心的是 acromegaly + pasireotide-induced hyperglycemia → CGM 是新的 standard of care（acromegaly 章 Williams 15e Ch 9）

為什麼其他錯： - A：COC drospirenone 在 acromegaly + DM 惡化情境不是首選；雖 free T4 解讀正確 - C：DMPA 體重 ↑ + IR 惡化（acromegaly + pasireotide DM 不合）；total T4 ↑ 在 COC 是 artifact 不是 thyroid disease - D：Pasireotide 不直接干擾甲狀腺檢驗（acromegaly 治療不能因避孕問題擅停）；Cu-IUD OK 但 thyroid 邏輯錯 - E：COC LNG 在 acromegaly + DM + pasireotide 不是首選；UPA EC 是 emergency 用，與 regular contraception 概念混淆

考試 pearl：內分泌科避孕三大檢驗 artifact：① EE ↑ TBG → total T4 ↑ / free T4 正常（避孕女性 thyroid 評估永遠看 free T4 + TSH） ② EE ↑ CBG → total cortisol ↑ / free cortisol 正常（Cushing 篩檢請用 24h urine free cortisol 或 late-night salivary cortisol，不要用 morning total cortisol） ③ EE ↑ SHBG → total testosterone ↓ / free testosterone 正常（PCOS 在 COC 下要看 free T 或 calculated free T）。

16.10.5 Q25 — MEC 多重 risk factor stacking + clinical reasoning（跨 §16.5 / §16.5.13）

一位 36 歲女性，G3P3，目前 smoker 10 支/day、BMI 28、既往 migraine without aura（每月 < 1 次）、HTN（amlodipine 5 mg + losartan 50 mg 控制 BP 130/82）、no DM、no VTE 史、最後一次 cesarean 2 年前、目前無哺乳。她希望「不再生育」，問是否該結紮，或還有什麼選擇？下列最合適 counselling？

A. 立即建議 laparoscopic salpingectomy（永久避孕、附帶 ovarian cancer risk reduction）+ 戒菸；不需考慮 LARC
B. COC（LNG）目前可用因 BP 控制良好；同時規劃結紮
C. 建議 LNG-IUS（8 年）作為長效 reversible 選項並 counselling vasectomy（partner）vs salpingectomy 的 risk-benefit；強調戒菸；COC Cat 3-4 不建議 ✅
D. DMPA + 結紮 6 個月後安排
E. COC（drospirenone）+ 加 baby aspirin 預防 VTE

答案：C

為什麼對： - MEC stacking 解讀：smoker 10 支/day（< 15 支但 ≥ 35 y → COC Cat 3）+ HTN controlled（COC Cat 3）+ migraine without aura ≥ 35 y（COC Cat 3）+ BMI 28（COC Cat 1-2）→ 多重 Cat 3 stack，COC 風險明顯 outweigh benefits → 不建議 - LNG-IUS 8 年（Mirena 2022 延長）：對所有上述 risk factors 皆 Cat 1；提供長效 + 可逆，是 G3P3 不打算再生育但保留可逆性（萬一改變心意）+ avoid surgery 的最佳選項 - 永久避孕 counselling：salpingectomy 雖 < 0.1% failure 且附帶 ovarian Ca risk reduction，但vasectomy 更安全 / 便宜 / 可逆性高、partner 同意則優先；ACOG 強調 < 30 y 或 G < 3 需深度 counselling，本案 G3P3 + 36 y 是合理 candidate 但仍需 counselling regret rate - 戒菸 priority 不低於避孕選擇（CV risk reduction）

為什麼其他錯： - A：跳過 LARC 直接推 surgery 不符 patient-centered counselling；vasectomy 應先比較 - B：BP 130/82 雖目前控制，但 COC 在 controlled HTN 仍 Cat 3；smoker ≥ 35 y 額外 stack；不建議啟動 - D：DMPA 在 ≥ 35 y + multiple CV risk factor 雖 Cat 2 仍非首選；體重 / 情緒副作用；6 個月延遲不必要 - E：Drospirenone COC + aspirin 不是 evidence-based VTE prophylaxis；smoker + HTN + age 36 stack 已 Cat 3；aspirin 不抵消 COC VTE risk

考試 pearl：MEC stacking 法則：當多個 risk factor 同時存在且各自為 Cat 2 或 Cat 3 → 整體 risk 通常上調為 Cat 3 / 4（不是分開看）；考試常用「smoker + age + HTN」「migraine + age + COC history」這類組合題。「永久避孕 vs LARC」counselling 永遠比較 vasectomy（partner）+ salpingectomy + 8-year LNG-IUS 三種，不要直接推 surgery。

16.11 🎯 隨堂 7 Cases 整合表

從 16.1-16.5 散布的 case + Q21-Q25 整合的 7 個臨床情境，take-home 一句話。

#	患者背景 / 線索	最終診斷 / 選擇	Take-home（一句話）
1	29 歲 PCOS + BMI 33 + 新診 T2DM + 痤瘡 + 計畫 2-3 年內懷孕	LNG-IUS + metformin + spironolactone	PCOS + DM + 計畫懷孕 → LARC 子宮保護 + 不影響代謝 + 停掉返經快（< 3 個月）的甜蜜點
2	32 歲 G2P2 剖腹產 day 6 + 哺乳 + BMI 31 + 家族 VTE 史	過渡 condom + 4 週後 LNG-IUS（COC Cat 4）	產後 < 21 d + VTE risk + 哺乳 → COC Cat 4；IUD 只有 < 10 min 或 > 4 週兩個甜蜜點
3	26 歲 LNG EC 後 3 週 hCG (+) → 擔心胚胎傷害	標準 prenatal care（無 termination indication）	LNG / UPA EC 都不是 abortifacient；EC 失敗 outcome 同一般懷孕
4	38 歲 acromegaly + pasireotide-induced DM + 體檢 total T4 偏高	LNG-IUS + free T4/TSH 取代 total T4 + CGM	EE ↑ TBG/CBG/SHBG 的 lab artifact 三件事：thyroid 用 free T4、Cushing 用 UFC、PCOS 用 free T
5	36 歲 G3P3 smoker 10 支 + controlled HTN + migraine no aura ≥ 35 y	LNG-IUS + 戒菸 + 比較 vasectomy/salpingectomy（不啟 COC）	MEC stacking：多個 Cat 2-3 risk 同時 → 整體上調 Cat 3-4；「永久」前先比較 LARC + vasectomy
6	28 歲癲癇 lamotrigine 穩定 + 想開 COC（§16.5.9, Q9）	啟 COC 同時通報神經科加 lamotrigine 劑量（COC ↓ lamotrigine 50%）	Lamotrigine 是雙向特例：lamotrigine 不降 COC，但 EE 誘 UGT1A4 → ↓ lamotrigine 50%（seizure 惡化）
7	乳癌病人 tamoxifen + simple endometrial hyperplasia（Q12）	LNG-IUS（Mirena）局部 endometrial protection	Tamoxifen unopposed estrogen-like → endometrium 保護用 LNG-IUS（局部、不干擾乳癌療效、避全身 progestin）

16.12 🌟 8 Pearls（考試陷阱與高 yield concepts）

「Tier 1 LARC = failure rate 差一個 log」——COC 6-9% / year（typical use）vs Implant 0.05% / IUD 0.2-0.8%；user-dependent 是真正的 failure mode，不是「藥物效力」；ACOG / WHO 強推 LARC 為青少女與未產婦第一線。
MEC Cat 4 五大「看到就停 COC」：Migraine with aura（任何年齡）、過去或現病 VTE、Smoker ≥ 35 y + ≥ 15 支、未控制 HTN（≥ 160/100 或 vasc disease）、哺乳 < 30 天 / 產後 < 21 天 + VTE risk；口訣 = MVSHE（Migraine, VTE, Smoking, Hypertension, Early postpartum）。
Progestin 世代 trade-off：第二代 LNG VTE 最低（OR 3-4）但 androgenic（痤瘡不改善）；第四代 drospirenone / dienogest anti-androgenic 但 VTE OR 6-10；起手 safety-first 用第二代，痤瘡 / PMDD 才升 4th gen。
EC BMI 閾值階梯：LNG > 30 顯著降效、UPA > 35 開始降效、Cu-IUD 不受 BMI 影響；BMI > 30 + > 72 hr unprotected → 直接走 Cu-IUD（雙重好處：最有效 + 順勢轉長期 LARC）。
EC 銜接 regular contraception 的 5-day 陷阱：LNG EC → 立即啟動 COC + 7 天 condom；UPA EC → 等 5 天才啟（UPA 是 PR partial antagonist 會佔 PR 與新 progestin 競爭）；考試常考這條，記「U pa 5 days」。
EE 三大 lab artifact：↑ TBG → total T4/T3 ↑（free T4 / TSH 正常）、↑ CBG → total cortisol ↑（free cortisol 正常）、↑ SHBG → total T ↓（free T 正常）；避孕女性的 thyroid / Cushing / PCOS 評估要用 free 或 dynamic test，不要被 total 數值騙。
Lamotrigine 雙向特例：lamotrigine 不是 CYP3A4 inducer 不降 COC；但 EE 誘 UGT1A4 glucuronidation → ↓ lamotrigine 50%（seizure 惡化）；啟 / 停 COC 都要通報神經科調 lamotrigine。反問：carbamazepine 怎樣？是強 3A4 inducer ↓ COC efficacy（換 IUD 或 DMPA IM 不受影響）。
DMPA Black Box 的「青少女 + 年長者」雙緣警示：FDA 2004 黑框 BMD ↓（青少女 2 年 ↓ 5% 腰椎），可逆（停藥 12-24 個月恢復）；2006 ACOG 取消「2 年使用上限」但 counselling 必提；青少女應優先 LARC，DMPA 為次選（骨骼快速累積期不打折）；返經延遲 6-12 個月是 DMPA 最大實務缺點，計畫懷孕的人不選。

16.13 🔗 Cross-ref to Other Chapters

避孕學是內分泌橫切多章的整合題；以下連結讓 fellow 在準備時可雙向 lookup。

連到的章節	對位的內容
Ch 9（Acromegaly）	Pasireotide-induced hyperglycemia + COC EE 加重 IR；EE ↑ angiotensinogen 與 acromegaly HTN 疊加；Pasireotide-LAR 期間 LARC 是首選
Ch 13（Adrenal: Cushing syndrome）	EE ↑ CBG → total cortisol artifact；篩檢 Cushing 用 24h UFC / late-night salivary cortisol / dexamethasone suppression，不用 morning total cortisol
Ch 14（Thyroid disease）	EE ↑ TBG → total T4/T3 偏高（free T4 / TSH 正常）；甲狀腺疾病本身不影響避孕 MEC（Cat 1）；避孕女性 thyroid 評估永遠看 free T4 + TSH
Ch 17（Endocrinology of Pregnancy）	VTE risk 對位（產後 6 週 40-65/10,000 vs COC 3-10/10,000）；postpartum < 21 d / 21-42 d / > 42 d MEC 階梯；GDM history vs current DM 的避孕分層
Ch 18（Female Reproductive Endocrinology / PCOS）	PCOS 子宮保護（unopposed estrogen → endometrial Ca 風險）→ LNG-IUS 或 COC；anti-androgenic progestin（drospirenone / CPA / dienogest）對痤瘡 / hirsutism 的角色
Ch 19（Hormones & Athletic Performance）	運動員月經失調 vs RED-S；COC 可規律週期但會 mask 症狀；DMPA BMD ↓ 在運動員須權衡
Ch 20（Menopause / MHT）	EE 劑量（COC 10-35 μg）vs MHT E2 劑量（0.5-2 mg oral）molar 強度差異 → MHT 不能當避孕；perimenopause 仍須避孕至 1-2 年無經（< 50 y 2 y / ≥ 50 y 1 y）
Ch 27（Mineral Metabolism）	DMPA BMD ↓（青少女 2 年 ↓ 5% 腰椎）→ Ca / vit D 補充討論；不 routine DEXA 但 counselling 提
Ch 33-34（T2DM / Insulin resistance）	DM 無 vasc disease COC Cat 2 / DM 有 vasc disease 或 ≥ 20 y Cat 3-4；EE 加重 IR + ↑ angiotensinogen + ↑ TG → DM 患者首選 LNG-IUS / Cu-IUD
Ch 35（T1DM）	T1DM 無 vasc disease 同 T2DM Cat 2；HbA1c 控制差或 vasc disease 升 Cat 3-4；CGM 監測在啟 COC 後 3 個月特別重要（hormonal change 影響 IR）
Ch 41（Adrenal cortex tumors / Aldosteronism）	Drospirenone（aldosterone antagonist）+ 原發性醛固酮症 / spironolactone 併用 → hyperkalemia 風險；CKD + ARB + drospirenone 三藥 stack 危險
Williams Ch 16 連 Ch 18-20	本章是 Section V（Sexual Development & Function）的實務承接：Ch 18 月經週期與 PCOS、Ch 19 運動女性、Ch 20 menopause 共同構成女性生育期完整 framework

16.14 📌 必背數字總表（章末整理 ~ 45 條）

國考 / fellow 考試前一週 reading list — 全章必背數字一次到位。

16.14.1 Failure Rates（Tier 排序）

方法	Perfect use（%）	Typical use（%）
Nexplanon Implant	0.05	0.05
LNG-IUS（Mirena）	0.2	0.2
Cu-IUD（Paragard）	0.6	0.8
Female sterilization（salpingectomy）	—	< 0.1
Vasectomy	—	0.15
DMPA	0.2	4
COC / Patch / Ring	0.3	6-9
Male condom	2	13
Withdrawal	4	20
Spermicide	18	21

16.14.2 VTE / Cardiovascular Risk（/10,000 女-年）

情境	VTE 風險
Baseline（非懷孕、無 COC）	1-5
COC（LNG / 第 2 代）	3-4
COC（第 3 代 desogestrel / gestodene）	6-8
COC（drospirenone / 第 4 代）	9-10
懷孕	5-20
產後 6 週	40-65
AMI RR 不吸菸 COC user	1.8
AMI RR 吸菸 ≥ 35 y COC user	≥ 10
Ischemic stroke RR COC user	1.9

16.14.3 EE 劑量與 EC 時窗

主題	數字
EE 早期 COC 劑量（已淘汰）	50-100 μg
EE 現代低劑量趨勢	≤ 20 μg
EE 劑量陡升 VTE / MI / stroke 閾值	≥ 50 μg
LNG EC 時窗（最佳）	72 hr（延 120 hr 仍可但效能下降）
UPA EC 時窗	120 hr
Cu-IUD EC 時窗	120 hr（部分 data 至 10 天）
UPA 銜接 regular hormonal contraception 等待	5 天
LNG EC BMI 顯著降效閾值	> 30
UPA EC BMI 開始降效閾值	> 35
LNG EC 嘔吐補服窗	< 4 hr

16.14.4 IUD 續航與放置時機

裝置	FDA 標示續航	備註
Mirena 52 mg	8 年（2022 延長）	Menorrhagia 適應症
Liletta 52 mg	8 年（2023 延長）	低成本
Kyleena 19.5 mg	5 年	細裝置 nulliparous friendly
Skyla / Jaydess 13.5 mg	3 年	青少女常選
Cu-IUD（Paragard T 380A）	12 年（2020 延長）	原 10 年
IUD postpartum 放置甜蜜點	< 10 min 或 > 4 週	10 min-4 週為 Cat 3（expulsion）
LNG-IUS amenorrhea at 1 y（Mirena）	20-40%	Counselling 必提
IUD expulsion rate（第 1 年）	3-5%	—
IUD perforation rate	~1/1000	哺乳期略高

16.14.5 DMPA 關鍵數字

主題	數字
DMPA-IM 劑量 / 間隔	150 mg q12 wk
DMPA-SC 劑量 / 間隔	104 mg q13 wk
停藥後返經時間	6-12 個月
BMD ↓ 腰椎（青少女 2 年）	~5%
BMD ↓ 腰椎（成年人）	2-3%
BMD 停藥後恢復時間	12-24 個月
體重增加（平均 1 年）	1.5-3 kg

16.14.6 COC Non-contraceptive Benefits（百分比）

主題	數字
Ovarian cancer（10 年使用）	↓ 50%（效益持續 30 年）
Endometrial cancer	↓ 50%
Colorectal cancer	↓ 15-20%
經血量	↓ 50%
痛經 / PMS / PMDD 改善率	50-80%

16.14.7 Postpartum / 哺乳 MEC 階梯

情境	COC MEC
Postpartum < 21 d（非哺乳，無 VTE risk）	3
Postpartum < 21 d + 額外 VTE risk	4
Postpartum 21-42 d（無 VTE risk）	2
Postpartum 21-42 d + VTE risk	3
Postpartum > 42 d	1-2
哺乳 < 21 d	4
哺乳 21-30 d	3
哺乳 30 d-6 月	2
哺乳 > 6 月	1

16.14.8 Unintended Pregnancy 數據

主題	數字
美國 unintended pregnancy 比例	45%
Unintended 發生在「沒避孕」族群	54%
Unintended 發生在「避孕不一致 / 錯誤」族群	41%
Unintended 發生在「正確避孕」族群	5%

16.14.9 COC 對 Lab Artifact 的衝擊

蛋白	變化	診斷影響 / 應對
SHBG	↑	Total T ↓（free T 正常）→ PCOS 用 free T / calculated free T
CBG	↑	Total cortisol ↑（free cortisol 正常）→ Cushing 用 24h UFC / late-night salivary / DST
TBG	↑	Total T4 / T3 ↑（free T4 / TSH 正常）→ thyroid 用 free T4 + TSH
Angiotensinogen	↑	BP ↑ 3-5 mmHg（HTN 控制差者 stack）
Coagulation factors II/VII/X/XII/fibrinogen	↑	VTE 風險核心
Protein S	↓	VTE 風險（anticoagulant ↓）

16.14.10 台灣費用（NT$）速查

方法	費用 / 期間
COC（Yaz / Yasmin / Mercilon / Marvelon）	300-700 / 月
Diane-35	400-600 / 月（痤瘡部分給付）
POP（Cerazette / Slynd）	500-700 / 月
DMPA（Depo-Provera）	500-700 / 劑（q12 wk）
LNG-IUS（Mirena / Jaydess）	5,000-8,000（5-8 年）
Cu-IUD	1,500-3,500（健保部分給付）
LNG EC（保諾丁）	300-500 / 劑
Tubal occlusion / Vasectomy	健保給付

16.14.11 永久避孕

主題	數字
Salpingectomy failure rate	< 0.1%
Tubal clip / ligation failure	0.5-1.5%
Vasectomy failure rate	0.15%
Vasectomy 術後確認 azoospermia 時間	3 個月（semen analysis）
Vasectomy reversal return-to-fertility	50-70%
Female sterilization regret rate	10-20%（< 30 y / 未產更高）

16.14.12 Guideline & Trial 年份速查

主題	年份
CDC US-MEC 最新版	2024
WHO MEC 最新版	2024（6th ed）
FDA Mirena 8 年延長	2022
FDA Liletta 8 年延長	2023
FDA Paragard 12 年延長	2020
FDA Estetrol（Nextstellis）核准	2021
FDA Phexxi 核准	2020
FDA Annovera 核准	2018
FDA Slynd（drospirenone POP）核准	2019
FDA DMPA Black Box（BMD）	2004
ACOG 取消 DMPA 2 年使用上限	2006
Essure 下市	2018
Dobbs v. Jackson	2022

Chapter 16 end.