36 Chapter 36 — Digitized Approaches to Diabetes Diagnostics and Therapeutics（糖尿病的數位化診斷與治療）

本章定位：糖尿病科技章 — 從 CGM 到 AID 全圖譜。這是 Williams 15e 把「糖尿病儀器與數位化管理」從病程治療章中獨立出來的一章。內容橫跨： - 連續血糖監測（CGM）的硬體、準確度（MARD）、校正、訊號傳輸 - 從 SMBG → CGM → AGP → TIR/TBR/TAR 的指標體系演化 - 從 MDI → CSII pump → SAP → LGS → PLGS → HCL → AHCL → DIY 與全自動 AID 的演化路徑 - 特殊情境：懷孕（TIRp）、住院（NICU/PICU/一般病房）、運動、月經週期、生病日 - 未來方向：雙荷爾蒙系統、輔助治療（pramlintide/GLP1 RA/SGLT2i）、吸入式與腹腔內 insulin、延長型 infusion set、植入式長效感測器

與其他章 cross-ref： - Ch 33（T2DM 病生）— insulin resistance 與 monitoring 對 T2D 的角色 - Ch 34（T2DM 治療）— GLP1/SGLT2 在 T1D 輔助治療的 trial 證據 - Ch 35（T1DM）— DCCT TIR 的 retrospective 解讀、teplizumab 與 stage 1/2 T1D 的 monitoring - Ch 12（懷孕與內分泌）— 妊娠糖尿病監測與目標

2019-2023 關鍵更新（必背）： 1. 2019 ATTD 國際共識（Battelino et al., Diabetes Care 2019）— 確立 TIR 70-180 mg/dL ≥70% 為 T1/T2D 主要目標，每 1% TIR ≈ 14 分鐘/天；TIR 與 HbA1c 對應公式：HbA1c (%) ≈ 12.21 − 0.06 × TIR%（每 +10% TIR ≈ −0.5% HbA1c） 2. TIR 與微血管併發症：DCCT post hoc 顯示每 −10% TIR → 視網膜病變進展風險 +64%、microalbuminuria +40%（Beck RW, Diabetes Care 2019） 3. Time in Tight Range（TITR）70-140：2023 Beck RW 提出更嚴格的子目標，但仍以 TIR 70-180 為主流 4. AHCL（Advanced Hybrid Closed Loop）：MiniMed 780G、Tandem Control-IQ、Omnipod 5、CamAPS FX 已普及；real-world median TIR 從 baseline ~64% → 76% 後 12 個月 5. Open-source DIY AID（OpenAPS/AndroidAPS/Loop）：CREATE trial（Lancet 2022）證實 RCT setting 下 TIR +14% vs CGM only 6. DKA 風險不增反降：pump 使用者 DKA rate ↓（Beck T1DX 2023） 7. Inpatient AID：noncritical T2D 住院病人，全自動 AID（無需 meal announcement）TIR ↑ ~25%（+6 hr/day） 8. NICU CGM：preterm neonate 用 CGM 引導 IV insulin，TIR ↑ ~10%（Beardsall 2021） 9. Faster aspart + AID：縮短 prandial lag，部分 fully closed loop 系統已可用

36.1 🔥 1-Page Summary（13 大核心重點 — 不是固定數字，依內容深度）

⚠️ 從 Ch 35 開始本套 bible 不再強迫 15 點。Ch 36 的科技章重點較分散，但每點背後 trial/數字都要記。

CGM 是現代糖尿病管理的基石：accuracy 用 MARD（mean absolute relative difference）量化；現代 CGM（Dexcom G7、FreeStyle Libre 3、Eversense E3）MARD 約 8-10%，已等同 SMBG 的可靠度；FDA 對 nonadjunctive CGM 的 MARD 標準是 <10%。Sensor lag time 5-15 分鐘，glucose 急劇變化時 CGM 偏離較大。
CGM 校正：第一代需指血校正每天 2 次；現代主流 factory-calibrated（出廠校正、無需指血）— Dexcom G6/G7、Libre 2/3、Medtronic Guardian 4 已 factory calibrated。Eversense（植入式 90-180 天）需每天 1-2 次指血校正。
AGP（Ambulatory Glucose Profile）標準化報告：14 天的 trace 投影到 24 小時 envelope，5 條百分位線（5/25/50/75/95%），上方 TAR、中間 TIR、下方 TBR；國際統一格式 → 病人換系統可直接比較。
TIR 主要目標（2019 ATTD 共識，T1/T2D non-pregnancy non-elderly）：
- TIR 70-180 mg/dL ≥ 70%（≈ 16.8 hr/day）
- TBR < 70 mg/dL < 4%（≈ 1 hr/day）
- TBR < 54 mg/dL < 1%（≈ 15 min/day）
- TAR > 180 mg/dL < 25%
- TAR > 250 mg/dL < 5%
- GMI（Glucose Management Indicator）取代 eA1c
- CV ≤ 36%（Coefficient of Variation）為穩定門檻
特殊族群目標：
- High-risk / older adults：TIR ≥ 50%、TBR < 70 mg/dL < 1%、TBR < 54 mg/dL = 0
- T1D 懷孕（TIRp）：63-140 mg/dL ≥ 70%；TBR < 63 < 4%、TBR < 54 < 1%；TAR > 140 < 25%
- T2D 懷孕 / GDM：證據不足，個別化
Insulin pump 證據：相較 MDI，CSII 與 較低 HbA1c、較少嚴重低血糖、較低 DKA 率（diabetes clinic > 250 pump users 時）；DPV、T1DX、SWEET registry 皆支持。ISPAD 推薦學齡前 T1D 優先 pump。
AID 演化階梯（一定要記）：
- Stage 1 — SAP（Sensor-Augmented Pump）：CGM + pump 但決策仍由病人做
- Stage 2 — LGS（Low Glucose Suspend）：sensor < 預設閾值即停 basal（Reactive）
- Stage 3 — PLGS（Predictive LGS）：預測 30 分內會 < 閾值就先停（Proactive）
- Stage 4 — HCL（Hybrid Closed Loop）：演算法調 basal、micro-bolus 修正高血糖；meal bolus 仍需病人手動
- Stage 5 — AHCL（Advanced HCL）：自動修正高血糖更積極（auto-correction bolus）
- Stage 6 — Fully Closed Loop（無 meal announcement）：仍研究中 + bihormonal 系統
AID 演算法 3 大類：
- MPC（Model Predictive Control）：個人化模型參數，最小化預測 vs 目標差距 → MiniMed、Control-IQ
- PID（Proportional-Integral-Derivative）：反應式，目前差/積分/微分
- Fuzzy Logic：模仿臨床醫師決策
AID RCT 實證：相較 SAP/PLGS/conventional pump，AID TIR +10-15%（≈ 2-3.5 hr/day），mean glucose ↓、HbA1c ↓、TBR 持平或 ↓。Real-world 9451 users（多中心 server data）median TIR 從 63.6% → 73.6% over 12 months。Baseline HbA1c 越高的人受益越大（不該成為 pump/AID 的排除條件！）
Open-source DIY AID（OpenAPS、AndroidAPS、Loop）：CREATE RCT（Lancet 2022, NEJM 2022）證實 vs CGM-only TIR +14%（+3 hr/day）；ADA/EASD/ISPAD 共識 — 醫師不主動推薦但病人選擇使用時需支持。
特殊情境管理：
- 生病日 + 酮症：退出 automation，回手動 open-loop，給 correction bolus + 提高 temp basal（如 200%）；待 ketosis 解後恢復 automation 至少間隔 = insulin DOA（2-4 hr）
- 類固醇治療：依系統不同；MiniMed 780G 有 boost mode、t:slim 有多組 alternative basal profile
- 運動：至少 1-2 hr 前設 temp 高目標（150 mg/dL）或 exercise mode；讓 IOB ↓
- 懷孕：CamAPS FX、Tandem Control-IQ 有 pregnancy mode（target 100 mg/dL 而非 110-120）
住院應用：
- NICU：preterm < 1000 g，CGM 放外側大腿引導 IV insulin → TIR ↑ ~10%、無低血糖增加；hypoglycemia 與長期 neurodevelopment 受損相關（4 年級閱讀分數 ↓ 20%）
- PICU（SPECS trial）：心臟術後兒童，CGM 引導 IV insulin → tight range（80-110 mg/dL）TIR ↑；moderate-severe hypoglycemia 與 Bayley-III 認知/動作分數 ↓ 相關
- 一般病房 T2D：fully automated AID（無 meal announcement）→ TIR 100-180 ↑ ~25%（+6 hr/day），不增加 hypo
- Endocrine Society 建議 inpatient target：non-critical 100-180 mg/dL
未來方向：
- Bihormonal（insulin + glucagon）：液態 glucagon 已可穩定 24 hr 以上；可能達到 fully closed loop 不需 meal announcement
- 輔助治療：pramlintide（amylin analogue 已 FDA approved 但少用）、GLP1 RA（feasibility studies in T1D）、SGLT2i（不在 T1D 適應症 — 因 euglycemic DKA 風險，但合併 AID 可監測）
- 替代給藥途徑：inhaled insulin（plasma peak 12-15 min）、intraperitoneal pump（更生理性、減 peripheral hyperinsulinemia）
- 延長型 infusion set：7 天（vs 標準 3 天），FDA + CE mark 已通過
- 長效植入式 sensor（Eversense E3 180 天）+ 未來 multi-analyte（葡萄糖 + 酮體 + 乳酸）

36.2 📘 Detail（深入展開）

36.2.1 Section 1 — CGM 技術、準確度與校正（必背的硬體基礎）

36.2.1.1 1.1 CGM 工作原理與訊號鏈

組織液葡萄糖 ──> sensor 電化學反應 ──> 電流訊號
        ↓                                   ↓
   葡萄糖氧化酶 (GOx)                   訊號處理
   生成 H2O2                                ↓
   電極氧化生成電流                    校正演算法
                                            ↓
                                  顯示為血糖數值 (mg/dL)

關鍵設計概念： - CGM 量的不是血糖，而是 interstitial fluid (ISF) glucose - ISF 與 plasma glucose 之間有生理性 lag（5-15 分鐘） - 血糖快速下降時：CGM 顯示 > 真實 plasma → 可能延遲偵測 hypoglycemia - 血糖快速上升時：CGM 顯示 < 真實 plasma → 可能延遲偵測 hyperglycemia

36.2.1.2 1.2 MARD — CGM 準確度的金標準

MARD（Mean Absolute Relative Difference） = CGM 與 reference glucose（YSI 或 SMBG）差距的 平均絕對百分比

FDA 對 nonadjunctive use 的標準：MARD < 10%

系統	MARD（成人 T1D）	校正需求	配戴天數
Dexcom G7（2022）	~8.2%	Factory calibrated	10 天
Dexcom G6	~9.0%	Factory calibrated	10 天
FreeStyle Libre 3	~7.9%	Factory calibrated	14 天
FreeStyle Libre 2	~9.2%	Factory calibrated	14 天
Medtronic Guardian 4	~10.6%	Factory calibrated	7 天
Eversense E3（植入式）	~8.5%	每天 1-2 次指血	180 天

準確度的影響因子： - 首日 dip（first-day drop）：sensor insertion 後 12-24 hr 的 inflammation → 數值偏低；現代 sensor 已大幅改善 - End of wear drift：sensor 老化 → biofouling、protein deposition → drift - Compression artifact（睡覺壓住 sensor）：可能假性 hypoglycemia - 藥物干擾（重要！）： - acetaminophen：高劑量會干擾酶反應 → 假性高血糖（Dexcom G6 後已大致解決） - vitamin C（ascorbic acid）：> 1000 mg → 干擾 → 假性高血糖 - 酒精：影響 sensor surface - tetracycline：氧化還原干擾

36.2.1.3 1.3 Sensor 種類

類型	特點	代表
rtCGM（real-time CGM）	自動每 1-5 分鐘傳一筆，警報功能	Dexcom、Medtronic
isCGM（intermittent-scanned，原 flash）	需主動 scan 才看數值；FreeStyle Libre 1 為代表	Libre 1（已停產）
Hybrid（rtCGM + scan）	Libre 2/3 加了警報變 rtCGM	Libre 2/3
Implantable	皮下植入 90-180 天	Eversense E3

📍 Case 1（CGM 干擾診斷）： > 65 歲男性 T2D，使用 Dexcom G6 已 6 個月。今日傳到醫院 CGM 數據顯示午後 14:00-18:00 持續 250-300 mg/dL，但 SMBG 自測卻是 130 mg/dL。詢問用藥史，他三天前因感冒開始服「綜合感冒藥」每 4 小時一次，含 acetaminophen 500 mg + 維他命 C 500 mg。 > > 教學點： > - 雖然 Dexcom G6 後已用新酶系統大幅減少 acetaminophen 干擾，但短時間連續高劑量使用仍可能假性 ↑ > - 維他命 C > 1000 mg/day 會明顯干擾 > - 臨床處置：請病人改吃單方止痛藥（如 ibuprofen），停 vit C，3-5 hr 後 CGM 應自行修正；同時做 fingerstick confirmation 才調 insulin

36.2.1.4 1.4 對應 HbA1c 的指標：GMI

GMI（Glucose Management Indicator） 取代過去的 estimated A1c (eA1c)

公式：

GMI (%) = 3.31 + 0.02392 × (mean CGM glucose in mg/dL)

例：CGM mean glucose = 154 mg/dL → GMI ≈ 3.31 + 3.68 = 6.99%

⚠️ GMI ≠ HbA1c（兩者有時差距 ≥ 0.5%）：原因 - HbA1c 受 hemoglobin glycation rate 個體差異影響（fast vs slow glycators） - HbA1c 受 RBC turnover 影響（hemolysis、貧血、CKD、肝硬化、懷孕、用 SGLT2i 後 erythropoiesis ↑） - GMI 是純 glucose 平均，不受 hemoglobin 因素影響

臨床應用：當 HbA1c 與 GMI 差距 > 0.5% 時，以 GMI 與 TIR 為主，因 HbA1c 失真。

36.2.2 Section 2 — TIR、AGP 與目標設定（國際共識的核心）

36.2.2.1 2.1 TIR 體系（2019 Battelino ATTD 共識）

為什麼需要 TIR？ - HbA1c 是 2-3 個月的平均，看不到血糖變異性（CV）、看不到 hypoglycemia - 同樣 HbA1c 7%，可能是「平穩 154」或「劇烈 50→300 來回」— 後者併發症風險明顯較高

TIR 定義（一定要背）： | 指標 | 範圍（mg/dL） | 範圍（mmol/L） | T1/T2D 一般目標 | |——|————–|—————-|—————-| | TBR Level 2（嚴重低血糖） | < 54 | < 3.0 | < 1% | | TBR Level 1（低血糖） | 54-69 | 3.0-3.8 | < 4%（含 L2） | | TIR | 70-180 | 3.9-10.0 | ≥ 70% | | TAR Level 1（高血糖） | 181-250 | 10.1-13.9 | < 25%（含 L2） | | TAR Level 2（嚴重高血糖） | > 250 | > 13.9 | < 5% |

重要 derivative： - TBR 4% ≈ 約 1 hr/day 在低血糖 - TIR 每 +10% ≈ HbA1c −0.5% - CV ≤ 36% = 血糖穩定門檻；CV 高會增加 hypoglycemia 風險

36.2.2.2 2.2 特殊族群 TIR 目標

族群	TIR 範圍	TIR 目標	TBR 標準
T1/T2D 一般	70-180	≥ 70%	< 70: < 4%；< 54: < 1%
High-risk / 老年人	70-180	≥ 50%	< 70: < 1%；< 54: 0
T1D 懷孕（TIRp）	63-140	≥ 70%	< 63: < 4%；< 54: < 1%
T2D 懷孕 / GDM	暫沿用 T1D 懷孕	證據不足	個別化

📍 Case 2（高齡 T1D 個別化）： > 78 歲女性 T1D 30 年，CKD stage 3、輕度認知功能障礙、獨居。HbA1c 7.2%，CGM 14 天報告：TIR 65%、TBR < 70 = 5%、TBR < 54 = 1.5%、CV 42%。 > > 思考路徑： > - 用「一般成人」標準看 → TIR 65% 接近、TBR 偏高、CV 高 → 該再強化 > - 用「老年高風險」標準看 → TIR ≥ 50% 達標、但 TBR 嚴重超標（目標 < 70 應 < 1%、< 54 應為 0）→ 問題在低血糖過多 > - 介入：放寬 HbA1c 目標到 7.5-8%、減 basal insulin、若用 sulfonylurea/glinide 則停掉、加開 CGM alarm（low alert 設 80 mg/dL）；若有 pump 直接升 PLGS 或 AID > > 教學點：老年人不該追求 TIR 70%，hypoglycemia avoidance > tight glycemic control

36.2.2.3 2.3 AGP 報告閱讀法

標準 AGP（14 天 trace 疊到 24 hr envelope）

mg/dL  ┌──────────────────────────────────────────┐
 350 ─ │                                          │
 250 ─ │    ────────────────              ↑ TAR L2│
       │ ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒          (>250) │
 180 ─ │ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░         ↑ TAR L1│
       │ ─────── 50% line ──────         (181-250)│
 154 ─ │ ▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓                │
       │                                          │
 100 ─ │ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░         ↓ TIR   │
  70 ─ │ ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒          (70-180)│
       │                                          │
  54 ─ │ ──────────────────              ↓ TBR L1│
  40 ─ │                                  (54-69) │
       │                                  ↓ TBR L2│
       └──────────────────────────────────────────┘
        00:00  06:00  12:00  18:00  24:00
        外緣 5/95% │ 內緣 25/75% │ 中央 50% (median)

AGP 解讀順序： 1. 看 TBR（最緊急）— 任何時段 hypoglycemia heavy = 優先處理 2. 看 fasting/dawn（07:00 前後）— 高 → basal insulin 不足或 dawn phenomenon 3. 看 postprandial（餐後 2 hr）— 高 → bolus 不夠或 ICR 太大 4. 看 nocturnal（00:00-06:00）— 低 → basal 過量；高 → basal 不足 5. 看 5/95% envelope 寬度 — 越寬 = variability 越大

36.2.2.4 2.4 TIR 與併發症的證據

Beck RW (Diabetes Care 2019) — DCCT post hoc，把 7-point SMBG 換算 TIR： - TIR 每 ↓ 10% → 視網膜病變進展 HR 1.64 - TIR 每 ↓ 10% → microalbuminuria HR 1.40

Lu J et al.（中國 T2D, Diabetes Care 2018, 2021）： - TIR 與 retinopathy 嚴重度顯著相關 - TIR 與 all-cause / CV mortality 顯著相關 - TIR 與 CIMT（carotid intima-media thickness）相關

📍 Case 3（TIR 與 HbA1c 不一致）： > 32 歲男性 T1D 8 年，CamAPS FX 使用中。HbA1c 7.8%，CGM 14 天 TIR = 78%、CV = 28%、TBR < 70 = 1.2%、GMI = 6.6%。 > > 問：HbA1c 7.8% vs GMI 6.6%，差 1.2%，要相信哪個？ > > 教學點： > - HbA1c 7.8% 對應預估平均血糖 ≈ 177 mg/dL；但 CGM mean ≈ 138 mg/dL（GMI 6.6%）→ 病人是 fast glycator（hemoglobin 比預期更易被糖化） > - 加上 TIR 78% 已超過 70% 目標、TBR 達標 → glycemic control 其實非常好 > - 臨床決策：信 TIR 與 GMI；若僅看 HbA1c 而強化治療 → 增加 hypoglycemia 風險 > - 跟病人解釋：「您的血糖控制非常理想，HbA1c 偏高是體質因素，不需加藥」

36.2.3 Section 3 — Insulin Pump、SAP、LGS、PLGS（從 CSII 到自動化的演化）

36.2.3.1 3.1 CSII vs MDI 的證據基礎

改善的 outcome： - HbA1c ↓（多數 RCT 與 registry） - 嚴重 hypoglycemia ↓（特別在 hypoglycemia unawareness 族群） - DKA ↓（在 clinic experience 充足、> 250 pump users 時） - Quality of life ↑

主要 registry 證據： - DPV（德/奧 prospective registry） - T1DX（美國 T1D Exchange） - SWEET（國際 pediatric registry）

特殊族群： - ISPAD 推薦學齡前 T1D 優先 pump（小體重 → micro-bolus 0.025 unit/hr 精確度高） - 老年人 T1D 也可成功（雙手靈活與認知功能足夠時） - 新診斷 T1D 即可開始（不需「先 MDI 後 pump」） - T2D 也適用（T2D pump trial 已有正面結果） - baseline HbA1c 越高，pump 受益越大（不是排除條件！）

36.2.3.2 3.2 Pump 副作用與須知

副作用	頻率	處理
Lipohypertrophy（脂肪肥厚）	20-50%	輪換注射部位；發現後避開該區直到吸收
Lipoatrophy（脂肪萎縮）	2-6%	局部 steroid 注射有效；多自體免疫者較常見
皮膚刺激（adhesive）	14-89%	改用 hypoallergenic patch、輪換、必要時 barrier film
Infusion set failure	7.4%（前 72 hr）	教 sick-day plan、24/7 廠商與診所支援
Pump malfunction	罕見	廠商 24 hr replacement、必要時 backup MDI

36.2.3.3 3.3 從 SAP 到 PLGS 的階梯演化

SMBG + MDI（最基礎）
      ↓ 加 pump
CSII pump（單用）
      ↓ 加 sensor
SAP（Sensor-Augmented Pump）
   - CGM + pump 同時用，但決策還是病人做
   - STAR-3 trial 證實 vs MDI+SMBG，HbA1c ↓（但 sensor wear 必須 > 60% 時間）
      ↓ 自動處理低血糖
LGS（Low Glucose Suspend）
   - 達到預設低血糖閾值 → 自動暫停 basal
   - ASPIRE in-home study（n=247, 16-70 歲）：nocturnal hypoglycemia ↓ 38%
   - 暫停後 2 hr 內血糖穩定，無 rebound DKA 風險
      ↓ 從 reactive 變 proactive
PLGS（Predictive LGS）
   - 預測 30 分內會 < 閾值（如 80 mg/dL）即先暫停
   - 暫停最少 30 分、最多 120 分；血糖回升即恢復
   - PROLOG trial：TBR < 70 mg/dL ↓ 31% vs SAP
   - meta-analysis：夜間 hypoglycemia 風險 ↓ 8.8%
      ↓ 不只暫停，會主動加 insulin
HCL → AHCL → Fully Closed Loop（見 Section 4）

📍 Case 4（什麼時候該升 pump → SAP → AID）： > 25 歲女性 T1D 12 年，MDI（glargine 22u qhs + lispro before meals），HbA1c 7.4%，但 SMBG 紀錄一週有 3 次 < 70（含一次需家人協助 glucagon 的嚴重 hypoglycemia）。她計畫一年內懷孕。 > > 建議路徑： > 1. 先用 CGM 2 週做 baseline：TIR、TBR、CV、AGP；確認 hypoglycemia pattern > 2. 若 TIR < 70% 或 TBR > 4% 或有嚴重 hypoglycemia → 直接跳到 AID（HCL/AHCL） > 3. 不需要先 SAP → LGS → PLGS 走完一遍；現代健保/廠商已支援直接從 MDI → AHCL > 4. 懷孕計畫：CamAPS FX 或 Tandem Control-IQ 有 pregnancy mode（target 100），優先選擇 > > 教學點：past 的 stepwise upgrade 觀念已過時；real-world 證據顯示 baseline 越糟、AID 受益越大，不該因 HbA1c 高而排除

36.2.4 Section 4 — AID（Automated Insulin Delivery）— 真正的人工胰臟

36.2.4.1 4.1 AID 系統的三大組件

┌────────────┐     ┌─────────────┐     ┌────────────┐
│  Glucose   │ ──> │ Algorithm   │ ──> │  Insulin   │
│  Sensor    │     │ ("brain")   │     │  Pump      │
└────────────┘     └─────────────┘     └────────────┘
   每 5 分鐘          MPC/PID/Fuzzy      自動調 basal +
   送一筆 sensor      決定下一個 5 分      micro-bolus
   glucose           的 insulin 量        (HCL+)
                            │
                            ▼
                  ┌─────────────────┐
                  │  User Input      │
                  │  (HCL: meal carb │
                  │   announcement)  │
                  │  (AHCL: carb +   │
                  │   auto-correct)  │
                  │  (Fully CL: 無)  │
                  └─────────────────┘

36.2.4.2 4.2 演算法 3 大派別

演算法	機轉	商用代表
MPC（Model Predictive Control）	用個人 model 預測未來幾小時 glucose，最小化 model glucose 與 target 差距	Medtronic 780G、Tandem Control-IQ、Omnipod 5、CamAPS FX
PID（Proportional-Integral-Derivative）	反應式：目前差（P）、累積差（I）、變化率（D）三項加權	早期 Medtronic 670G
Fuzzy Logic	模仿臨床醫師決策的 if-then 規則	DreaMed Advisor、MD-Logic

Treat-to-target vs Treat-to-range： - Treat-to-target：單一目標（如 100 mg/dL）— Tandem Control-IQ - Treat-to-range：上下界（如 110-160）— MiniMed 780G

36.2.4.3 4.3 商用 AID 系統比較（2023 主流）

系統	廠商	Sensor	Pump	演算法	特色
MiniMed 780G	Medtronic	Guardian 4	MiniMed	MPC	Auto-correction bolus、可調 target 100/110/120；auto-mode 容易 mandatory exit（需嚴格 calibration）
Tandem Control-IQ	Tandem	Dexcom G6/G7	t:slim X2	MPC（hybrid PID）	Target 110-160；sleep & exercise mode；single target 不可改
Omnipod 5	Insulet	Dexcom G6	Omnipod（無管）	MPC	Tubeless patch pump；可調 target 110-150 每 30 分
CamAPS FX	CamDiab	Dexcom G6/G7	YpsoPump	MPC（adaptive learning）	UK/EU 為主；唯一有 pregnancy mode（target 80-100）
iLet Bionic Pancreas	Beta Bionics	Dexcom G6	iLet	MPC	不需 carb counting（只 announce 餐點大小：small/usual/large）；2023 FDA approved

36.2.4.4 4.4 AID 證據（記主數字）

RCT meta-analysis & individual trials： - vs SAP/PLGS/conventional pump：TIR +10-15%（≈ 2.0-3.5 hr/day） - HbA1c ↓ 0.3-0.6% - TBR 持平或 ↓ - 涵蓋 toddlers → 老年人，皆 uniform 受益

Real-world evidence： - 9451 users, 17% 是 T2D：median TIR 63.6% → 73.6% over 12 months；median time in automation 94% - 4120 早期使用者：mean GMI 6.8%、TIR 76% after 2 months

Baseline HbA1c 越高，受益越大： - Highest tertile baseline HbA1c 受益 > middle/low tertile - 不該作為排除條件

📍 Case 5（AID 的 mandatory exit）： > 14 歲女孩 T1D 5 年，剛換 MiniMed 780G 一個月。回診時抱怨：「半夜常被 alarm 叫醒，說『exit auto mode』，要我 fingerstick 校正。睡眠很差。」CGM 報告 TIR 75%、time in automation 只有 62%。 > > 可能原因： > 1. 校正不及時：Guardian 4 雖 factory calibrated，但偶爾仍需 fingerstick；半夜超過時限會強制退出 > 2. Sensor 訊號中斷：枕頭壓 sensor、訊號傳輸距離過遠 > 3. 連續 high glucose / low glucose 超過閾值 → 安全機制退出 > > 處理： > - 教衛教做晚餐前 fingerstick + manual calibration → 半夜不被叫 > - 換 sensor 部位（避開壓到的位置） > - 把手機/接收器放近床邊（< 6 ft） > - 評估是否轉 Tandem 或 Omnipod 5（factory calibrated 較不易 exit）

36.2.4.5 4.5 DIY Open-source AID

主要系統： - OpenAPS（2014, Dana Lewis）— 最早的 DIY AID - AndroidAPS（Android 平台） - Loop（iOS 平台，Riley Link）

證據： - CREATE trial（Lancet 2022）：n = 100, 7-70 歲，NZ + Aus 多中心 RCT - DIY AID（AndroidAPS）vs CGM-only - TIR 差 +14%（DIY 78.6% vs control 64.0%） - HbA1c ↓ 0.5% - 無嚴重 hypoglycemia 增加 - 證實 DIY 不只 anecdotal，是真的 work

官方立場： - ADA、EASD、ISPAD 共識（2021）：醫師不主動推薦（因無 FDA approval） - 但若病人選擇使用，醫師應支持並提供臨床監測 - 不要因 DIY 而拒絕醫療照顧

36.2.4.6 4.6 Special Situations on AID

36.2.4.6.1 Sick-day management（生病/酮症時）

若 ketosis 出現（或預期會出現）
  ↓
1. 檢測 ketone（blood β-hydroxybutyrate 優於 urine ketone）
  ↓
2. 退出 automation → 切到 open-loop manual mode
  ↓
3. 給 correction bolus（依 insulin sensitivity factor）
  ↓
4. 設 temp basal 200%（即 +100% 一段時間）
  ↓
5. 換 infusion set（若懷疑 site failure）
  ↓
6. 監測 ketone 與 glucose 直到改善
  ↓
7. Ketosis 解後，恢復 automation 至少間隔 = insulin DOA（2-4 hr）
   避免 algorithm + manual insulin stacking

36.2.4.6.2 類固醇治療

依系統而異：MiniMed 780G 有 boost mode、t:slim 有 alternative basal profile
個人化：依類固醇種類、劑量、療程

36.2.4.6.3 微小手術前

建議保留 AID：glucose-driven delivery 比固定 SC insulin 更好控
若擔心 hypoglycemia：用 temp 高目標 / exercise mode 降低 IOB

36.2.4.6.4 運動

至少 1-2 hr 前設 exercise mode 或 temp 高目標（150 mg/dL）
讓 IOB（insulin on board）↓
中強度有氧運動會 acute ↓ glucose、阻力運動可能 ↑ glucose

36.2.4.6.5 月經週期

黃體期（luteal phase）insulin sensitivity ↓ → 易高血糖
AID 多半能自動 adapt（recent analysis：TIR 與 insulin delivery 跨週期無明顯差異）
CamAPS FX 的 adaptive learning 對此特別有用

36.2.5 Section 5 — 特殊情境（懷孕、住院、NICU/PICU）

36.2.5.1 5.1 懷孕

目標（TIRp，Pregnancy）： - TIRp 63-140 mg/dL ≥ 70% - TBR < 63 mg/dL < 4% - TBR < 54 mg/dL < 1% - TAR > 140 mg/dL < 25%

懷孕 AID 證據： - AiDAPT trial（Lancet 2023, n=124, T1D 懷孕） - CamAPS FX vs standard care（pump or MDI + CGM） - TIRp +10.5%（68.2% vs 55.6%） - TAR ↓、無 hypoglycemia ↑ - 是首個證實 AID 對 T1D 懷孕有顯著好處的 RCT - 短期 4-week crossover study：AID vs SAP，TIRp +15%（夜間最明顯）

實務： - T1D 計畫懷孕者 → preconception 即上 AID（CamAPS FX 為首選；台灣若沒進口可考慮 Tandem Control-IQ + tighter target） - 妊娠目標較嚴 → 普通 AID 系統的 target 100 mg/dL 不夠低；CamAPS FX pregnancy mode 才能 target 80-100

📍 Case 6（T1D 懷孕計畫）： > 28 歲女性 T1D 10 年，HbA1c 7.6%，計畫 3-6 個月內懷孕。目前用 MDI（glargine + aspart），CGM 14 天 TIR 65%、TIRp（63-140）只有 42%。 > > 建議： > 1. 目前 TIRp 42%、HbA1c 7.6% → 不適合馬上懷孕（先延後 3-6 個月優化） > 2. 建議路徑：CamAPS FX（若可取得）或 Tandem Control-IQ + Dexcom G7 > 3. 目標：preconception HbA1c < 6.5%、TIRp ≥ 70% > 4. 補充：folate 5 mg/day（高劑量，糖尿病孕婦 NTD 風險高）、檢視 retinopathy/nephropathy/HTN > > 教學點：妊娠糖尿病管理是 AID 最有 high-yield 的應用之一

36.2.5.2 5.2 一般病房住院（noncritical）

Endocrine Society 建議（2022）： - Insulin-treated DM 住院非 critical → 推薦 rtCGM + POC 確認 - TIR 100-180 mg/dL（注意：住院 target 比門診略高） - Pump 與 CGM 若病人有自我管理能力 + 院方有專業支援 → 繼續用

AID 在非 critical 住院： - T2D 病人，全自動 AID（無 meal announcement）→ TIR 100-180 ↑ ~25%（+6 hr/day） - 不增加 hypoglycemia - Workflow 不被打亂、病人接受度高

36.2.5.3 5.3 NICU（早產兒）

Why important： - > 50% preterm 經歷 hypoglycemia 或 hyperglycemia - 兩者皆與長期 neurodevelopment 受損相關 - Heel prick 量血糖無法捕捉 fluctuation

CGM 在 NICU： - Sensor 放外側大腿 - TIR 通常設 72-144 mg/dL（4-8 mmol/L） - 餵 IV insulin 由 CGM-driven algorithm（bedside advisor）控制 - Trial：TIR ↑ ~10%、無 hypoglycemia 增加

限制： - Sensor lag、compression artifact、藥物干擾（acetaminophen、vit C） - MARD 在 < 1000 g 早產兒約 < 14%（older generation devices）

36.2.5.4 5.4 PICU

SPECS trial（Pediatric cardiac surgery）
- CGM-guided IV insulin → 80-110 mg/dL TIR ↑
- 主要 outcome（healthcare-associated infection）無顯著差異
- Longitudinal follow-up：moderate-severe hypoglycemia（< 50 / < 40 mg/dL）兒童 Bayley-III 認知/動作分數 ↓
結論：tight glycemic control 在小兒 PICU 仍有爭議；避免 hypoglycemia 比追求 tight control 重要

36.2.6 Section 6 — 未來方向

36.2.6.1 6.1 雙荷爾蒙（Bihormonal）系統

概念：同時泵 insulin 與 glucagon，更接近正常 islet 生理

進展： - 早期 feasibility 已成功 - 主要瓶頸：穩定的液態 glucagon 製劑（傳統 glucagon 需 mix 後立即用）— 已有 stable formulation 可在 pump 中放 24 hr 以上 - 代表系統：iLet（早期版本曾是 dual-hormone，現主流為 insulin-only） - 理論優勢：可達到 fully closed loop（不需 meal announcement） - 未確定：長期 SC 連續 glucagon 對肝/心血管的影響

36.2.6.2 6.2 輔助治療（Adjunctive Therapy in T1D）

36.2.6.2.1 Pramlintide（amylin analogue）

機轉：延遲胃排空、抑制 postprandial glucagon rise
FDA approved for T1D（adjunctive，2005）
限制：需另外 SC 注射 → 臨床使用率低
未來：與 insulin 共製劑、放入 AID pump → 可能達到 fully CL

36.2.6.2.2 GLP-1 RA in T1D

不在 T1D 適應症（在 T2D 是主流）
T1D feasibility 結果：
- Postprandial peak ↓
- 體重 ↓ ~3.2 kg
- TDD ↓ ~26%
- 但 endogenous glucagon 不被 GLP1 RA 抑制（在 T1D，因 alpha cell 異常）
未來：新一代 GLP1 RA 可能在 T1D 有 β-cell preservation 效果（與 teplizumab 類似的 disease-modifying）

36.2.6.2.3 SGLT2i in T1D

目前 FDA 不允許 T1D 用 — 因 euglycemic DKA 風險
真實狀況：ketosis rate 不增，但 hyperglycemia 警示消失 → DKA 不易及早發現
與 AID 結合：sensor + algorithm 可幫助偵測 ketosis 早期 → 未來可能改變指引
在 EU 短暫 approved（dapa/sota）後又撤下

36.2.6.3 6.3 替代給藥途徑

36.2.6.3.1 吸入式 insulin（Afrezza）

Plasma peak 12-15 分（vs SC rapid-acting 30-60 分）
適合 prandial use
缺點：必須測 spirometry（FEV1）排除 COPD/asthma；有咳嗽副作用
AID 整合：可解決 SC bolus lag → 更接近 fully CL

36.2.6.3.2 腹腔內 insulin pump（intraperitoneal）

更生理的給藥途徑（直接到 portal vein）
24 hr inpatient trial：TIR 80-140 ↑
減少 peripheral hyperinsulinemia → 可能降低 macrovascular risk
仍在 nascent 期，需 surgical implantation

36.2.6.4 6.4 延長型 infusion set

標準 set：3 天（每 3 天換）
延長型 set：7 天（new fluid path 設計、減少 insulin 沉澱）
Set survival 7 天 ~77%、device-related hyperglycemia 0.1%
FDA + CE mark 已通過

36.2.6.5 6.5 多分析物 sensor（Multi-analyte）

未來將同時測 glucose + ketone + lactate
可即時偵測 DKA、運動負荷、低血糖前兆

📍 Case 7（綜合應用）： > 35 歲男性 T1D 20 年，目前 MiniMed 780G + Guardian 4，HbA1c 6.8%、TIR 78%、TBR < 70 = 1.5%。問你：「我朋友說他用 OpenAPS DIY 比商用好，我該換嗎？」 > > 回答框架： > 1. 不主動推薦 DIY（因無 FDA approval、需 IT 能力） > 2. 承認 DIY 證據：CREATE trial 顯示 DIY AID vs CGM-only TIR +14% > 3. 指出他目前已達標：TIR 78% > 70%、TBR 1.5% < 4% → 沒有換的需求 > 4. 若一定要換：請他先確認自己有 Linux/Android/iOS DIY build 能力、能 24/7 troubleshoot、且了解風險自負 > 5. 替代建議：等 MiniMed 780G 軟體升級（Algorithm V5）或考慮 Tandem Control-IQ + Dexcom G7（更新的商用 AHCL） > > 教學點：AID 選擇不是「越新越好」，而是「個人需求 + 既有 outcome」綜合考量

36.3 🎯 Self-test 25 MCQ

36.3.1 Q1（CGM 準確度）

下列關於 CGM MARD 的敘述，何者正確？ - A. MARD 越高代表 CGM 越準確 - B. FDA 對 nonadjunctive use 的標準是 MARD < 5% - C. 現代主流 CGM（Dexcom G7、FreeStyle Libre 3）MARD 約 8-10% - D. MARD 不受 sensor lag time 影響 - E. MARD 在 hyperglycemia 與 hypoglycemia 一樣準

答：C 解析：MARD 越低越準（A 錯）；FDA nonadjunctive use 標準是 < 10%（B 錯）；MARD 受 lag time 影響（D 錯）；CGM 在低血糖區的 absolute error 較大（E 錯）。

36.3.2 Q2（藥物干擾 CGM）

下列何種藥物最可能造成 CGM 假性高血糖？ - A. Metformin - B. Aspirin 81 mg - C. Acetaminophen 高劑量 - D. Atorvastatin - E. Lisinopril

答：C 解析：高劑量 acetaminophen（特別在舊代 sensor）會干擾酶反應產生假性高血糖；Dexcom G6 後已大致解決，但短時間連續高劑量仍可能。其他藥物無此干擾。

36.3.3 Q3（GMI vs HbA1c）

35 歲女性 T1D，HbA1c 8.2%，CGM mean 138 mg/dL（GMI 6.6%），TIR 78%。最可能解釋？ - A. CGM 不準 - B. 病人是 fast glycator（hemoglobin 易糖化） - C. 病人有 hemolytic anemia - D. CGM sensor 已過期 - E. HbA1c lab error

答：B 解析：CGM mean 與 TIR 都顯示血糖控制良好，但 HbA1c 偏高 → 這類病人是 fast glycator（HbA1c 糖化速度快於平均）；hemolytic anemia 反而會 ↓ HbA1c（C 錯）。臨床決策應信 CGM 與 GMI。

36.3.4 Q4（TIR 目標）

T1/T2D non-pregnancy non-elderly 的標準 TIR 目標為何？ - A. TIR 80-180 mg/dL ≥ 80% - B. TIR 70-180 mg/dL ≥ 70% - C. TIR 70-140 mg/dL ≥ 50% - D. TIR 100-180 mg/dL ≥ 60% - E. TIR 70-200 mg/dL ≥ 75%

答：B 解析：2019 ATTD 共識：TIR 70-180 mg/dL ≥ 70%；TBR < 70 < 4%、TBR < 54 < 1%；TAR > 180 < 25%、TAR > 250 < 5%。

36.3.5 Q5（高齡 TIR 目標）

75 歲男性 T1D 30 年，CKD stage 3，CGM 報告：TIR 70-180 = 65%、TBR < 70 = 5%、TBR < 54 = 2%。下列處置何者正確？ - A. 加 prandial insulin 加強控制 TIR - B. TIR 與 TBR 都要符合「老年高風險」標準（TIR ≥ 50%、TBR < 70 < 1%、TBR < 54 = 0）→ 應減 insulin - C. TIR 已 > 70% 就足夠，不必處理 TBR - D. 他必須換 AID - E. HbA1c 控在 < 6.5% 為目標

答：B 解析：高齡高風險族群 TIR 目標放寬至 ≥ 50%、但 TBR 標準更嚴（hypoglycemia avoidance > tight control）；該病人 TBR 嚴重超標，應減 insulin、放寬 HbA1c 目標 7.5-8%。

36.3.6 Q6（懷孕 TIR）

T1D 懷孕的 TIRp 範圍與目標為何？ - A. 70-180 mg/dL ≥ 70% - B. 70-140 mg/dL ≥ 80% - C. 63-140 mg/dL ≥ 70% - D. 80-160 mg/dL ≥ 75% - E. 100-180 mg/dL ≥ 65%

答：C 解析：T1D 懷孕 TIRp 63-140 mg/dL ≥ 70%；TBR < 63 < 4%、TBR < 54 < 1%；TAR > 140 < 25%。比 non-pregnancy 嚴格。

36.3.7 Q7（AID 演化階梯）

下列何者依「自動化程度由低到高」正確排序？ - A. SAP → LGS → PLGS → HCL → AHCL - B. LGS → SAP → PLGS → AHCL → HCL - C. PLGS → LGS → SAP → HCL → AHCL - D. SAP → PLGS → LGS → AHCL → HCL - E. HCL → AHCL → PLGS → LGS → SAP

答：A 解析：SAP（看數據人決策）→ LGS（達低血糖才停）→ PLGS（預測性停）→ HCL（自動調 basal、需 meal bolus）→ AHCL（自動 correction）→ Fully CL（無需 meal announcement）。

36.3.8 Q8（AID 演算法）

Tandem Control-IQ 與 MiniMed 780G 主要使用何種演算法？ - A. Proportional-Integral-Derivative (PID) - B. Model Predictive Control (MPC) - C. Fuzzy Logic - D. Reinforcement Learning - E. Neural Network

答：B 解析：兩大商用 AHCL 都用 MPC（個人化模型，最小化 model glucose vs target 的差距）；早期 Medtronic 670G 用 PID。

36.3.9 Q9（AID 證據）

RCT 中 AID 相較 SAP/PLGS/conventional pump，TIR 平均增加多少？ - A. +2-5% - B. +10-15% - C. +20-25% - D. +30-35% - E. +40-50%

答：B 解析：AID vs control TIR +10-15%（≈ 2-3.5 hr/day）；real-world 9451 users median TIR 從 63.6% → 73.6% over 12 months。

36.3.10 Q10（AID baseline 選擇）

下列何者錯誤？ - A. Baseline HbA1c 越高的人用 AID 受益越大 - B. 學齡前兒童不適合 AID - C. 老年人 T1D 可成功使用 AID - D. 新診斷 T1D 即可開始 AID - E. T2D 也適用 AID

答：B 解析：ISPAD 推薦學齡前 T1D 優先 pump（micro-bolus 0.025 unit 精確）；高 baseline HbA1c 不是排除條件。

36.3.11 Q11（DIY AID）

下列關於 open-source DIY AID（OpenAPS、Loop、AndroidAPS）何者正確？ - A. ADA/EASD/ISPAD 主動推薦給高風險病人 - B. CREATE trial（Lancet 2022）證實 vs CGM-only TIR +14% - C. 已獲 FDA approval - D. 不可在 commercial pump 上使用 - E. 醫師應拒絕為使用 DIY 的病人提供醫療照顧

答：B 解析：CREATE trial 證實 DIY AID 在 RCT setting 顯著有效；但無 FDA approval（C 錯）；ADA/EASD/ISPAD 不主動推薦但支持已使用者（A、E 錯）。

36.3.12 Q12（生病日 AID 處置）

T1D 病人用 MiniMed 780G AID，發燒 + 嘔吐，blood ketone 1.5 mmol/L。最適當處置？ - A. 繼續 automation，等 algorithm 自動處理 - B. 退出 automation，回 manual mode，給 correction bolus，設 temp basal +100% - C. 直接撥 911 / 119 - D. 換新 sensor - E. 給 SGLT2i 加強 ketogenesis

答：B 解析：Sick-day + ketosis → 退出 automation、給 correction、提高 temp basal、換 infusion set；待 ketosis 解後再恢復 automation 至少間隔 2-4 hr（insulin DOA）。SGLT2i 在 T1D 會惡化 DKA。

36.3.13 Q13（運動準備）

T1D 用 AID 計畫 1 hr 後做 60 分鐘有氧運動。最適準備？ - A. 運動前 5 分鐘設 exercise mode - B. 運動前 1-2 hr 即設 exercise mode 或 temp 高目標 150 mg/dL - C. 運動中持續吃糖 - D. 運動前先打 correction bolus - E. 不需任何準備，AID 會處理

答：B 解析：必須提早 1-2 hr 設定，讓 IOB（insulin on board）下降；臨時設定來不及，因 SC insulin DOA 約 3-4 hr。

36.3.14 Q14（懷孕 AID 系統）

下列哪個 AID 系統有專屬 pregnancy mode（target 80-100 mg/dL）？ - A. MiniMed 780G - B. Tandem Control-IQ - C. Omnipod 5 - D. CamAPS FX - E. iLet

答：D 解析：CamAPS FX 是目前唯一有 pregnancy mode 的商用 AID，可 target 80-100；其他系統最低 target 多為 100-120。AiDAPT trial（Lancet 2023）證實其在 T1D 懷孕 TIRp +10.5%。

36.3.15 Q15（住院 CGM）

Endocrine Society 建議 noncritical 住院的 insulin-treated DM 病人應如何 monitor？ - A. 只用指血 SMBG - B. 用 rtCGM + POC 確認，target 100-180 mg/dL - C. 抽中央靜脈血 q4h - D. 不必 monitor，按 standing order 給 insulin - E. 用 islet cell autoantibody 量

答：B 解析：2022 ES 共識：rtCGM + POC fingerstick 確認；Inpatient target 100-180（比門診略高，因避免 hypoglycemia 風險）。

36.3.16 Q16（NICU CGM）

下列關於 NICU 用 CGM 何者正確？ - A. 不可用，因早產兒皮膚太薄 - B. Sensor 多放在外側大腿，可達 MARD < 14% - C. 用 CGM 引導 IV insulin 會增加 hypoglycemia - D. 必須每 1 hr 校正一次 - E. 不影響長期 neurodevelopment outcome

答：B 解析：CGM 在 < 1000 g 早產兒已證實 safe + effective；sensor 放外側大腿；CGM-driven algorithm 引導 IV insulin 可 ↑ TIR ~10% 而不增加 hypoglycemia；hypoglycemia 與 long-term neurodev 受損相關。

36.3.17 Q17（AGP 解讀順序）

看 AGP 報告時，第一個該注意的是？ - A. Postprandial peak - B. Fasting glucose - C. TBR（hypoglycemia） - D. Mean glucose - E. CV

答：C 解析：解讀順序 — TBR > fasting/dawn > postprandial > nocturnal > envelope 寬度（CV）。Hypoglycemia 是最緊急的，必須先處理。

36.3.18 Q18（Pramlintide）

下列關於 pramlintide 何者正確？ - A. 是 GLP1 receptor agonist - B. 是 amylin analogue，延遲胃排空、抑制 postprandial glucagon - C. 已被 FDA 撤回 - D. 可口服 - E. 適用於 T2D 但不適用 T1D

答：B 解析：Pramlintide 是 amylin analogue，FDA approved for T1D adjunctive；機轉是延遲胃排空 + 抑制 postprandial glucagon rise；需 SC 注射（D 錯）；clinical use 受限因需另外打針。

36.3.19 Q19（SGLT2i in T1D）

下列關於 SGLT2i 在 T1D 的使用何者正確？ - A. FDA 已 approve T1D 適應症 - B. 在 T1D 不增加 ketosis 發生率，但因 hyperglycemia 警示消失，DKA 不易早發現 - C. 不會增加 DKA 風險 - D. 可作為單藥治療 T1D - E. 用了會 ↓ insulin requirement，因此不需 monitor ketone

答：B 解析：SGLT2i 在 T1D 真實情況：ketosis rate 不增、但 euglycemic DKA 因高血糖警示消失而 risk ↑；FDA 不 approve T1D（A 錯）；EU 曾短暫 approve dapa/sota 後撤下；與 AID 結合可能未來改變指引。

36.3.20 Q20（DCCT TIR 解讀）

Beck RW 的 DCCT post hoc analysis 顯示 TIR 每下降 10% 與下列何者相關？ - A. 視網膜病變進展風險 +20% - B. 視網膜病變進展風險 +64% - C. 視網膜病變進展風險 +200% - D. 視網膜病變進展風險 −50% - E. 與視網膜病變無相關

答：B 解析：TIR ↓ 10% → retinopathy progression HR 1.64、microalbuminuria HR 1.40。但因 DCCT 用 7-point SMBG 估算，可能低估真實效果。

36.3.21 Q21（TIR-HbA1c 換算）

下列關於 TIR 與 HbA1c 對應何者最接近？ - A. TIR +10% ≈ HbA1c +0.5% - B. TIR +10% ≈ HbA1c −0.5% - C. TIR +10% ≈ HbA1c −1.5% - D. TIR +10% ≈ HbA1c −0.1% - E. TIR 與 HbA1c 無關

答：B 解析：HbA1c (%) ≈ 12.21 − 0.06 × TIR%；TIR 每 +10% ≈ HbA1c −0.5%（粗略估算）。

36.3.22 Q22（AID for inpatient T2D）

下列關於 AID 在 noncritical 住院 T2D 的證據何者正確？ - A. 不可用 - B. 全自動 AID（無 meal announcement）TIR 100-180 ↑ ~25% - C. 增加 hypoglycemia 風險 - D. 干擾 ward workflow - E. 病人接受度低

答：B 解析：T2D 住院非 critical 用 fully automated AID（無 meal announcement）→ TIR 100-180 ↑ ~25%（+6 hr/day），不增加 hypoglycemia、不影響 workflow、病人接受度高。

36.3.23 Q23（Bihormonal 系統）

雙荷爾蒙 AID 系統的核心優勢為何？ - A. 不需 sensor - B. 同時泵 insulin + glucagon 模仿正常 islet 生理，可達 fully closed loop（不需 meal announcement） - C. 可完全取代 pump - D. 不會發生 hypoglycemia - E. 不需更換 infusion set

答：B 解析：Bihormonal 加 glucagon 可主動 raise glucose，理論上達 fully CL；瓶頸是穩定液態 glucagon 製劑（已突破，可用 24 hr 以上）；長期 SC glucagon 對 multi-organ 影響仍需研究。

36.3.24 Q24（CV 標準）

CGM 報告中「血糖穩定」的 CV（Coefficient of Variation）門檻為何？ - A. ≤ 50% - B. ≤ 36% - C. ≤ 20% - D. ≤ 10% - E. 無公定門檻

答：B 解析：2019 ATTD 共識：CV ≤ 36% 為穩定門檻；CV > 36% 與 hypoglycemia 風險顯著相關。

36.3.25 Q25（綜合應用 — 老年 T2D 退伍軍人）

72 歲男性 T2D 25 年，HbA1c 7.5%，目前 basal-bolus（glargine 30u + lispro 8-8-10）+ metformin 1000 mg BID。CKD stage 3、輕度認知障礙。CGM 14 天：TIR 70-180 = 58%、TBR < 70 = 6%、TBR < 54 = 2%、CV 38%。最佳處置？ - A. 加開 SGLT2i 強化控制 - B. 換 AID（MiniMed 780G） - C. 減 lispro、放寬 HbA1c 目標到 8%、開 CGM low alert at 80 - D. 把 HbA1c 目標降到 6.5% - E. 改用 NPH

答：C 解析：老年高風險族群應 hypoglycemia avoidance > tight control；TBR 嚴重超標 → 減 prandial insulin、放寬 HbA1c 目標 7.5-8%、CGM alert 預防；AID 對單純高齡 T2D 已 basal-bolus 控制者不是首選（成本/複雜度）。SGLT2i 在 CKD3 可考慮但不是這題優先（先解低血糖）。

36.4 章末整合

36.4.1 8 個 high-yield pearls

CGM accuracy 用 MARD，現代主流 < 10%；解讀時記得 sensor lag 5-15 分（急速變化時偏差大）
Acetaminophen + vit C 高劑量是 CGM 假性高血糖的常見元兇；換藥 + fingerstick confirm 才調 insulin
GMI ≠ HbA1c：差 > 0.5% 時信 GMI + TIR；fast/slow glycator、anemia、CKD、懷孕都會讓 HbA1c 失真
TIR 70-180 ≥ 70%、TBR < 70 < 4%、TBR < 54 < 1%、CV ≤ 36% — 數字背到能背的程度
TIR 每 +10% ≈ HbA1c −0.5%；TIR 每 −10% → retinopathy 進展 HR 1.64
AID 階梯：SAP → LGS → PLGS → HCL → AHCL → Fully CL；現代主流 AHCL（780G、Control-IQ、Omnipod 5、CamAPS FX）TIR 78%、HbA1c < 7%
生病日/酮症 → 退出 automation 回 manual + correction + temp basal +100%；類固醇用 boost mode；運動前 1-2 hr 設 exercise mode
特殊族群目標：老年人 TIR ≥ 50% + TBR 更嚴格；T1D 懷孕 TIRp 63-140 ≥ 70%（CamAPS FX 是唯一有 pregnancy mode）；NICU CGM-driven algorithm 已證實 safe

36.4.2 Cross-ref（跨章串聯）

Ch 33（T2DM 病生）：insulin resistance 評估與 monitoring 的角色
Ch 34（T2DM 治療）：GLP-1/SGLT2 在 T1D 輔助治療的 trial 證據
Ch 35（T1DM）：DCCT TIR 的 retrospective、teplizumab 與 stage 1/2 T1D 的 monitoring；Sick-day management 與 DKA 處置
Ch 12（妊娠內分泌）：妊娠糖尿病監測與目標
Ch 26（內分泌與老化）：高齡糖尿病的 hypoglycemia avoidance 哲學

36.5 🎯 隨堂 7 Cases

章末實戰整合：每個 case 對應一個 fellow board 高頻情境，含「線索 → 診斷思考 → 處置」三段。下表 HTML 表格便於排版與斷行。

#	情境	關鍵線索	診斷思考	處置 / 下一步
1	初評 T1D 從 SMBG 換 CGM 28 歲 T1D 女性 MDI 5 年，HbA1c 7.4% 但常 hypo unawareness；首次戴 Dexcom G7。	14 天 AGP：TIR 58%、TBR < 70 = 9%（> 4%）、TBR < 54 = 3%（> 1%）、CV 42%（> 36%）。GMI 7.0%（與 HbA1c 差 0.4%，可信）。	HbA1c 看似不錯但 TBR 與 CV 嚴重超標 → hypoglycemia-driven HbA1c；priority = 降低 hypoglycemia 而非降 A1c。	① basal 微減 10-15% ② prandial 用 CGM trend 修正 ③ 教 hypoglycemia avoidance ④ 2-4 週回診重看 AGP；目標 TBR < 4%、CV ≤ 36%。
2	SAP 升級到 AHCL 22 歲 T1D 男性用 MiniMed 670G HCL 兩年，TIR 65%、夜間 hypo 多；想升級 780G AHCL。	HbA1c 7.6%；現行 HCL 無 auto-correction bolus；夜間 TBR 多在 02:00-04:00；adherent，已熟 carb count。	升級 AHCL（780G）能加 auto-correction bolus + SmartGuard 演算法更積極；real-world data → TIR ↑ 約 +10-15%、夜間 TBR 顯著改善。	① 換 780G、target 設 100 mg/dL ② 改善 carb ratio ③ 教 boost / temp target / exercise mode ④ 2 週回診看 AGP，預期 TIR > 75%、TBR < 4%。
3	DIY OpenAPS 病人就診 34 歲 IT 工程師 T1D，自行用 AndroidAPS + Dexcom G6 + Omnipod DASH（off-label loop）2 年，TIR 78%。	HbA1c 6.5%、無 severe hypo；要求醫師繼續開 insulin pump 耗材；醫院 EMR 無此系統 profile。	ADA/EASD/ISPAD 共識：醫師不主動推薦 DIY，但病人選用時應支持（CREATE RCT 證實 vs CGM-only TIR +14%）。	① 文件記錄 patient-driven choice + informed consent ② 繼續開耗材 ③ 教 sick-day 退出 automation ④ 提醒 unregulated software 的限制與 backup plan（如 system fail 改 MDI）。
4	T1D 懷孕用 CamAPS FX 30 歲 T1D 女性懷孕 14 週，HbA1c 6.8%；考慮 AID。	計畫 pregnancy mode；目標 TIRp（63-140 mg/dL）≥ 70%、TBR < 63 < 4%、TAR > 140 < 25%。	AiDAPT trial（NEJM 2023）→ CamAPS FX 是唯一有 pregnancy mode 的 commercial AID，TIRp +10.5% vs standard care。	① 換 CamAPS FX（target 100 mg/dL）② OB-MFM + endo 共照 ③ 每 2 週看 AGP ④ 產後 24-48 hr 內 insulin 需求驟降 → 提早調 basal 50-70%。
5	NICU CGM 應用 27 週早產兒 850 g，born 第 3 天 hyperglycemia 250 mg/dL 需 IV insulin。	SMBG 每 1-2 hr 採血創傷大、易 anemia；NICU 評估 CGM 引導。	NICU 隨機試驗（如 REACT）→ CGM-driven IV insulin algorithm 安全有效，TIR ↑ ~10%，無 hypo 增加；hypoglycemia 與 4 年級閱讀分數 ↓ 20% 相關。	① Dexcom G6 sensor 放外側大腿 ② alarm 100/180 mg/dL ③ team 訓練解讀 trend arrow ④ 同時 SMBG q6h 校正驗證 ⑤ stable 後 wean IV insulin。
6	運動前 AID 設定 16 歲 T1D 男足球員用 Tandem Control-IQ；下午 4-6 PM 練習，常運動中 hypo（< 60）。	每次運動前 1 hr basal 不變、無 carb pre-load；CGM 顯示運動 30-60 分後急降。	運動 → insulin sensitivity ↑ 2-4 hr；策略：運動 1-2 hr 前啟用 exercise mode（target 140-160 mg/dL）+ 減少 IOB；運動中 carb 15-30 g/30 min if < 100。	① 啟 Control-IQ exercise activity（target 140-160）② 運動前 30 min 若 < 120 補 15 g carb ③ 運動後 wear 一晚 exercise mode 防 nocturnal hypo ④ 紀錄 activity log 微調。
7	Sick-day pump 處置 9 歲 T1D 男童用 Omnipod 5；急性 gastroenteritis + 嘔吐 + 血酮 1.8 mmol/L、CGM 280 mg/dL。	家長慌；automation 仍在跑但 ketosis 已起；pump 顯示 IOB 1.2 U。	退出 automation 回 manual + correction bolus + temp basal +50-100%；ketosis 解除前不要恢復 automation；DOA（duration of action）2-4 hr 後再評估。	① 切到 manual mode ② correction bolus per ISF ③ temp basal +100% × 2 hr ④ q1-2h 監測血糖 + 血酮 ⑤ 補水 ⑥ 持續嘔吐 / 酮 ≥ 3.0 → ER ⑦ 酮 < 0.6 + 食慾恢復才回 automation。

36.6 🌟 8 Pearls（升級版：考試陷阱與臨床反直覺）

比章末 inline 的 8 pearls 更深入：每點補上「為何易錯」「考點 phrasing」「臨床反直覺」三層。

#	Pearl	核心數字 / 機轉	易錯點 / 考題陷阱
1	MARD < 10% 是 nonadjunctive 的硬門檻，但 sensor lag 5-15 分使「急速變化時」必 fingerstick confirm。	FDA nonadjunctive standard MARD < 10%；現代主流 7.9-9.0%；sensor lag 5-15 min。	「CGM 已等同 SMBG 不需指血」是錯的 — 急降、hypoglycemia symptom 不符、CGM 數據與症狀矛盾時必須 fingerstick；考題常考「何時還要指血」。
2	Acetaminophen + 高劑量 vit C 是 CGM 假性高血糖最常見元兇；換藥比調 insulin 重要。	Acetaminophen 高劑量干擾酶反應（Dexcom G6 後改善）；vit C > 1000 mg/day 也會。	看到「CGM 280 但病人無症狀且 fingerstick 正常」不要 reflex 加 insulin；查藥史 > 調劑量；hydroxyurea、salicylate 也報過。
3	GMI ≠ HbA1c，差 > 0.5% 時相信 GMI + TIR；HbA1c 在多種情境會失真。	GMI = 3.31 + 0.02392 × mean glucose（mg/dL）；HbA1c 失真情境：fast/slow glycator、anemia、CKD、hemoglobinopathy、懷孕。	「HbA1c 6.5% 但 TIR 50%」考題答案 = 信 TIR；HbA1c-only 決策會低估 hypoglycemia 與 glucose variability。
4	TIR 70-180 ≥ 70% / TBR < 70 < 4% / TBR < 54 < 1% / CV ≤ 36% — 數字組要背到隨口能講。	2019 ATTD 共識（一般 T1/T2D non-pregnancy non-elderly）；TIR +10% ≈ HbA1c −0.5%。	「老年 / 懷孕 / GDM」目標不同 — 老年 TIR ≥ 50% + TBR 更嚴；T1D 懷孕 TIRp 63-140 ≥ 70%；考題常用「同一族群套錯目標」當陷阱。
5	AID 階梯背到能畫：SAP → LGS → PLGS → HCL → AHCL → Fully CL；現代 commercial 主流是 AHCL。	780G、Control-IQ、Omnipod 5、CamAPS FX = AHCL；real-world TIR 63.6 → 73.6%（12 mo, n=9451）。	陷阱 1：「LGS = predictive」錯（LGS = reactive、PLGS 才 predictive）；陷阱 2：「HCL = fully closed loop」錯（HCL 仍需 meal announcement）。
6	Baseline HbA1c 越高的病人從 AID 受益越大 — 不應以 baseline 控制不佳作為排除標準。	multiple RCT meta-analysis；high-baseline subgroup 受益 ≥ low-baseline subgroup；ADA 2023 移除 baseline A1c gating。	「HbA1c 9.5% 不適合 pump，先 MDI 控制好再說」是過時思維；考題答案 = AID early → 改善依從性與 outcome。
7	生病日 / 酮症 → 退出 automation 回手動 + correction bolus + temp basal +50-100%。	恢復 automation 的時機：ketosis 解除 + insulin DOA（2-4 hr）已過；類固醇用 boost mode；運動 1-2 hr 前 exercise mode。	「sick-day 直接 trust automation」是危險答案 — 演算法不知道酮症狀態；酮 ≥ 3.0 mmol/L 或 vomiting 持續 → ER。
8	特殊族群目標：老年 TIR ≥ 50% + TBR 嚴格；T1D 懷孕 TIRp 63-140 ≥ 70%；NICU CGM-driven algorithm 已 safe + 改善神經發展 outcome。	CamAPS FX = 唯一有 pregnancy mode 的 commercial AID（AiDAPT NEJM 2023）；NICU hypoglycemia ↔︎ 4 年級閱讀分數 ↓ 20%。	「T1D 懷孕直接套一般 TIR 70-180」錯 — 懷孕用 TIRp 63-140；老年套一般 < 4% 也錯（老年 TBR 應更嚴 < 1%）；考題愛混淆。

36.7 🔗 Cross-ref to Other Chapters

升級版跨章對照（HTML 表格）：每條註明對位的具體內容與考點連結。

連到的章節	對位的內容與考點
Ch 35（T1DM）	DCCT 的 TIR retrospective 解讀（CGM 時代之前如何推回 TIR）；teplizumab + stage 1/2 T1D 的 CGM 監測；sick-day management 與 DKA 處置 — 與本章 AID sick-day 退出 automation 完全互補。
Ch 34（T2DM Therapeutics）	GLP-1 RA 與 SGLT2i 在 T1D adjunctive treatment 的 trial（DEPICT、inTandem）；SGLT2i 在 T1D 因 euDKA 不被 FDA approve，但合併 AID + 酮體監測 sensor 是未來方向。
Ch 33（T2DM Insulin Resistance）	insulin resistance 病生與 CGM 監測 metabolic phenotype；basal insulin secretion pattern；AID 在 T2D inpatient 的 RCT（無 meal announcement → TIR ↑ 25%）。
Ch 32（Insulin Secretion Physiology）	β-cell glucose-stimulated insulin secretion 的 dose-response → 解釋 AID 演算法 PID/MPC/Fuzzy logic 為何要模擬生理 prandial spike；endogenous C-peptide 殘留對 AID benefit 的影響。
Ch 12 / Ch 19（妊娠內分泌）	GDM 與 pre-existing T1D/T2D 懷孕的 TIRp 目標差異；CamAPS FX pregnancy mode（AiDAPT trial）；產後 insulin 需求 24-48 hr 內驟降 50-70% 的生理機制。
Ch 26（內分泌與老化）	老年糖尿病的 hypoglycemia avoidance > tight control 哲學 — 對應老年 TIR ≥ 50% + TBR 更嚴格；frailty 與認知功能評估如何影響 AID candidacy。
Ch 37（Monogenic Diabetes）	HNF1A-MODY 用 SU 控糖時 CGM 偵測 hypoglycemia 的角色；neonatal DM 用 CGM-driven algorithm；MODY 的 TIR/AGP 應用尚未標準化但臨床用途增加。
Ch 27（Mineral Metabolism）	住院糖尿病的 electrolyte management（K+/PO4-/Mg）與 IV insulin algorithm 的搭配；DKA 治療中 CGM 應用的 caveats。

36.8 📌 必背數字總表（章末整理）

主題	數字
現代 CGM MARD	< 10%
FDA nonadjunctive 標準	< 10%
Sensor lag time	5-15 min
TIR 一般目標	70-180 mg/dL ≥ 70%
TBR < 70 / < 54	< 4% / < 1%
TAR > 180 / > 250	< 25% / < 5%
CV 穩定門檻	≤ 36%
TIR +10% ≈ HbA1c	−0.5%
高齡 TIR / TBR	≥ 50% / < 70: < 1% / < 54: 0
T1D 懷孕 TIRp	63-140 ≥ 70%
GMI 公式	3.31 + 0.02392 × mean glucose
AID vs control TIR	+10-15%（≈ 2-3.5 hr/day）
Real-world AID 12 個月	TIR 63.6 → 73.6%
TIR ↓ 10% → retinopathy HR	1.64
TIR ↓ 10% → microalbuminuria HR	1.40
Inhaled insulin peak	12-15 min
Standard infusion set	3 天
Extended-wear set	7 天
Eversense E3 implant	180 天
Inpatient target	100-180 mg/dL
NICU TIR	72-144 mg/dL（4-8 mmol/L）
Endocrine Society inpatient TIR	100-180

章末提醒： - 本章是 fellow board 考的「科技題」必出來源 — TIR/AGP 數字、AID 階梯、藥物干擾 CGM、特殊族群目標都是高頻考題 - 與 Ch 35 T1DM 強烈互補；建議連讀 - 2023-2025 將會有 fully closed loop（無 meal announcement）的更多數據出現，台灣專科考可能在 2-3 年內納入