19 Chapter 19 — Endocrine Changes in Pregnancy（懷孕內分泌變化）

本章定位：Section VI Life Span 的開篇——把懷孕當成一場「內分泌系統全面重塑」來理解。Williams 15e 原文 2,939 行（中小型章），但臨床份量極重，因為每一個專科考都會考：thyroid in pregnancy（Ch 11 與本章 cross-ref）、GDM（Ch 34）、pheo in pregnancy、Cushing in pregnancy、prolactinoma 懷孕中管理、Sheehan / lymphocytic hypophysitis、postpartum thyroiditis、HELLP 內分泌切片、哺乳神經內分泌迴路。Fellow 考題佔 ~7-9%。

與其他章節的強連動： - Ch 11 Hypothyroidism + Thyroiditis — pregnancy 段在這裡延伸 - Ch 13 Adrenal Cortex — Cushing in pregnancy + Addison - Ch 34 Diabetes — GDM 詳細在 Ch 34；本章只談 pregnancy 內分泌生理改變 - Ch 7 Pituitary Adenomas — prolactinoma 懷孕管理 - Ch 20 Fetal Endocrinology — 母-胎介面從這章接過去

2023-2025 關鍵更新： - 2023 ATA Guidelines for Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum（Alexander EK, et al.）— trimester-specific TSH 範圍正式取消universal upper limit 2.5；改用 local population reference / 4.0 為實務 cutoff；universal screening NOT recommended；TPO-Ab 陽性 + TSH > 2.5 才考慮 levothyroxine - 2024 ADA Standards of Care GDM：universal screening 24-28 wk + early screening for high-risk first visit；single-step 75g OGTT（IADPSG criteria）vs two-step（Carpenter-Coustan）並存；台灣多用 two-step - 2022 ACOG / SMFM Consensus：preeclampsia ≥ 20 wk; postpartum preeclampsia 可在 6 weeks postpartum 內出現——產科出院衛教必講 - 2023 NEJM PREVENT-PE trial：aspirin 81-162 mg HS from 12-16 wk reduces preterm preeclampsia 60% in high-risk women - Pheochromocytoma in pregnancy：α-blocker（phenoxybenzamine 或 doxazosin）first；β-blocker 後加；< 24 wk 手術 vs > 24 wk 待產後取捨；2024 Endocrine Society 重申 plasma metanephrine first-line（pregnancy 不影響準確度） - Lymphocytic hypophysitis 越來越多診斷（過去常 misdiagnose Sheehan）；MRI sella with contrast 可看到 stalk thickening + diffuse enhancement - Cushing in pregnancy 處理：metyrapone / ketoconazole（off-label）/ 手術選擇——2023 Endocrine Society guideline 把 metyrapone 列為 first-line 藥物治療（懷孕中），等產後再 definitive - Postpartum thyroiditis：5-9% 產婦有發生，TPO-Ab 陽性者 ~50%；Type 1 DM 產婦 ~25%；多自限但 25% 進展永久 hypothyroidism - Sheehan syndrome 重新關注：發展中國家 maternal hemorrhage 仍多；經濟發展國家 Sheehan rare 但 missed；partial Sheehan 產後 mild fatigue + lactation failure 為唯一表現，常 delayed Dx 數年 - Polyhydramnios + lethargy in newborn 可能 maternal Graves’ transferred TSH receptor antibodies → fetal/neonatal hyperthyroidism（TRAb 即使 mum 治療中仍可 transplacental）

19.1 🔥 1-Page Summary（15 大核心重點）

1. Placenta = 懷孕期最大的內分泌器官：

  • HCG（human chorionic gonadotropin）：syncytiotrophoblast 分泌；第 6-12 週 peak ~100,000 mIU/mL，之後下降至 ~10,000 mIU/mL；維持 corpus luteum → progesterone 至 ~10 wk 由 placenta 接管
  • hPL（human placental lactogen, hCS）：placenta 分泌；孕中後期主導 maternal insulin resistance（為了把 glucose 給 fetus）
  • CRH / ACTH（placenta 也產）：driving exponential cortisol rise；bedlamp parturition timer（CRH 在最後 4 週急升）
  • Estrogen（estriol = E3）：placenta + fetal adrenal DHEA-S 共同合成 — 「fetal-placental unit」概念
  • Progesterone：placenta 自己合成（不需要 fetal 參與；這就是為什麼 anencephaly 仍有正常 progesterone）
  • GH-V（placental GH variant）：取代 maternal pituitary GH，drive IGF-1 增高 + insulin resistance

2. Maternal thyroid 變化（4 大現象）：

現象 機轉 結果
Total T4 / T3 ↑ 50% Estrogen ↑ → TBG（thyroxine binding globulin）↑ TBG-bound 增；free T4/T3 維持正常
1st trimester TSH ↓（甚至 < 0.1） HCG 與 TSH 同 alpha subunit；HCG 與 TSH receptor 弱結合（cross-react） 第 7-12 週 TSH 假性低，不要當 thyrotoxicosis；free T4 normal
Iodine requirement ↑ 50% renal iodide clearance ↑ + transplacental loss + fetal thyroid 需要 WHO 建議孕婦 iodine intake 250 μg/day（一般成人 150 μg）
Goiter（部分孕婦） iodine deficient 區域更明顯 台灣 iodine sufficient 國家 goiter rate 低

口訣：「TBG 升、TSH 假低、iodine 多、goiter 視地區」。

3. 2023 ATA 妊娠 thyroid 診斷與處理新版：

  • TSH reference：取消 universal upper limit 2.5；改用 local population trimester-specific（多 0.1-4.0）
  • Levothyroxine 適應症（強）：
    1. Overt hypothyroidism 確診（TSH ↑ + free T4 ↓）— 必治 to prevent fetal cretinism
    2. Subclinical hypothyroidism + TPO-Ab 陽性 + TSH > 4.0 — 治療
    3. TPO-Ab 陽性 + TSH 2.5-4.0 — 考慮治療（弱建議）
  • Universal screening NOT recommended；high-risk（age > 30、known thyroid disease、type 1 DM、family history、infertility、recurrent miscarriage、head/neck RT 病史、obesity BMI > 40）→ 篩
  • Levothyroxine 劑量：原本 stable hypothyroid 病人孕後立即 ↑ 25-30%（pre-pregnancy 100 → 125-130 μg）；4-6 週後 monitor TSH

4. GDM（gestational diabetes mellitus）（Ch 34 cross-ref）：

  • Pathophysiology：hPL + cortisol + placental GH-V → maternal insulin resistance → islet β-cell 代償不足 → hyperglycemia
  • Universal screening 24-28 wk（部分 high-risk 第一次產檢就先測）
  • Two-step（Carpenter-Coustan，台灣常用）：
    1. 50g GCT（glucose challenge test）非空腹 → 1 hr ≥ 140（or 130，cutoff 院所定）→ proceed
    2. 100g OGTT（fasting / 1h / 2h / 3h）→ 任二項 abnormal = GDM
      • Fasting ≥ 95、1h ≥ 180、2h ≥ 155、3h ≥ 140
  • Single-step（IADPSG，多數美國）：75g OGTT（fasting / 1h / 2h）→ 任一項 abnormal = GDM
    • Fasting ≥ 92、1h ≥ 180、2h ≥ 153
  • 治療：營養 + 運動 first-line（70-85% GDM 控制）；insulin 為 first-line 藥物；metformin + glyburide 也用但 long-term safety data 較少
  • HbA1c 目標：< 6.0-6.5%（懷孕中嚴格）
  • 產後 4-12 wk 75g OGTT 重做：~50% GDM women 終身發展 type 2 DM 風險高

5. Preeclampsia（子癇前症）內分泌切片：

  • 定義：≥ 20 wk gestation onset；BP ≥ 140/90 + proteinuria（≥ 300 mg/24h）或 end-organ damage（renal、liver、hematologic、neurologic、placental）
  • Severe features：BP ≥ 160/110、Plt < 100K、AST/ALT > 2× normal、creatinine > 1.1、pulmonary edema、cerebral / visual symptoms
  • HELLP：H emolysis、 E levated L iver enzymes、 L ow P latelets — 嚴重亞型
  • 內分泌相關 pathophysiology：
    • Abnormal placental implantation → placental ischemia → anti-angiogenic factor 升：sFlt-1（soluble fms-like tyrosine kinase）↑、PlGF（placental growth factor）↓
    • sFlt-1/PlGF ratio > 38 = high risk 後續 4 週發展 preeclampsia（2024 FDA cleared 商業化測試）
  • 預防：aspirin 81-162 mg HS from 12-16 wk in high-risk（previous preeclampsia、multiple gestation、CKD、autoimmune、DM、chronic HTN、BMI > 35）— 降 preterm preeclampsia 60%（PREVENT-PE 2023）
  • 治療：BP control（labetalol、nifedipine、hydralazine；ACEi/ARB 禁）、MgSO4 seizure prevention、definitive 治療 = delivery

6. Pheochromocytoma in Pregnancy（Ch 14 cross-ref）：

  • Prevalence：~ 1/54,000 pregnancies；maternal mortality 4-17% 若 missed、fetal loss > 50%
  • 症狀：與 preeclampsia 重疊（headache、palpitation、HTN）；鑑別點：preeclampsia BP 平穩高、pheo BP 陣發；preeclampsia ≥ 20 wk、pheo 任何 trimester
  • 診斷：plasma metanephrine first-line（pregnancy 不影響準確度）
  • Imaging：MRI 無 gadolinium（gadolinium pregnancy 不建議）
  • 治療：
    • α-blocker first（phenoxybenzamine 10-20 mg PO BID 起，or doxazosin）—　至少 10-14 天
    • β-blocker 後加（不可單獨用 β-blocker — unopposed α 會 hypertensive crisis）
    • 手術時機：< 24 wk → laparoscopic adrenalectomy（trimester 2 安全）；> 24 wk → 待產後再做（α-blocked 控制 BP 下產 + C-section）

7. Cushing in Pregnancy：

  • Pregnancy 本身 cortisol 假性升高（CBG ↑、placental CRH/ACTH、adrenal cortisol ↑）→ free cortisol 升 2-3 倍 — 診斷困難
  • 真正 Cushing in pregnancy 罕見，但多數是 adrenal adenoma 為主因（pituitary 來源較少於非懷孕的 70% Cushing’s disease 比例）
  • 診斷：24-hr urine free cortisol > 3× upper limit、midnight salivary cortisol（pregnancy reference 高）、low-dose dexamethasone suppression test 不可靠（CBG 影響）
  • 治療：
    • Surgery：trimester 2 是 surgical safe window（Adrenal vs trans-sphenoidal 視 etiology）
    • Pharmacological：metyrapone first-line（2023 Endocrine Society guideline）；ketoconazole 次選；mitotane 禁孕（teratogenic）
  • 嚴重併發症：preterm birth、preeclampsia、GDM、impaired wound healing、infection

8. Sheehan Syndrome（產後腦下垂體梗死）：

  • Pathophysiology：產後大量出血 → vasospasm → enlarged pregnancy pituitary 梗死（pregnancy 期 pituitary volume ↑ 35%，更易缺血）
  • Classic（severe）：產後無乳汁 + 月經停止 + adrenal crisis（全 anterior pituitary insufficiency）
  • Partial Sheehan：只有部分 axis 缺損；lactation failure 是最 specific 早期 marker；多 delayed Dx 數年
  • Lab：低 cortisol + 低 ACTH、低 FT4 + 低 / inappropriately normal TSH、低 IGF-1、低 prolactin（lactation failure 機制）、可能 DI（後葉受損）
  • 治療：lifelong hormone replacement（cortisol → levothyroxine → estrogen/progestin → GH if symptomatic）
  • 發展中國家仍常見；台灣現代產科罕見但仍要警覺

9. Lymphocytic Hypophysitis：

  • Pathophysiology：autoimmune lymphocytic infiltration of pituitary；pregnancy 後期 / 產後第一年最常見
  • Classic case：產後女性 headache、visual disturbance、central DI、partial / panhypopituitarism
  • Imaging：MRI sella with contrast：stalk thickening + diffuse enhancement（vs Sheehan 是萎縮）
  • 與 Sheehan 鑑別：
    • Sheehan：產後出血史、MRI atrophy / empty sella
    • LH：stalk thickening + enhancement、autoimmune comorbid（thyroid、adrenal）
  • 治療：
    • Symptomatic / mild：observation + replace 缺損 hormones
    • Severe（mass effect / 進展）：glucocorticoid（prednisolone）+ azathioprine / methotrexate；refractory → 手術 / RT
  • 與 ICI（immune checkpoint inhibitor）-induced hypophysitis 病理 spectrum 類似（ipilimumab 50% 風險）

10. Postpartum Thyroiditis：

  • Prevalence：5-9% 產婦；TPO-Ab 陽性者 ~50%、Type 1 DM 產婦 ~25%
  • 三相 classic course：
    1. Thyrotoxic phase（產後 1-6 個月）：3-6 wk 持續；FT4 ↑、TSH ↓、低 RAIU（destructive 而非 hyperfunctional）
    2. Hypothyroid phase（產後 3-12 個月）：4-12 個月持續
    3. Recovery phase（產後 6-12 個月）：~75% 恢復 normal
  • 永久 hypothyroidism：~20-25% 病人
  • 治療：
    • Thyrotoxic：propranolol for symptoms；不需 antithyroid drugs（destructive）
    • Hypothyroid：levothyroxine if symptomatic 或 TSH > 10、計畫再受孕、breastfeeding
    • Long-term：annual TSH 追蹤至少 5 年（再發 + 永久 hypothyroid 風險）

11. Lactation 神經內分泌迴路：

Suckling 刺激（nipple mechanoreceptor）
        ↓
   經 spinal cord → hypothalamus
        ↓
   ┌───────────────────┬───────────────────┐
   ↓                   ↓                   ↓
Inhibit DA           ↑ Oxytocin         ↑ PRL
（解 PRL inhibition）  in PVN/SON         from anterior pituitary
   ↓                   ↓                   ↓
Prolactin ↑↑         Myoepithelial      Milk synthesis
                     contraction →      （alveolar）
                     milk ejection
                     （let-down reflex）
  • Estrogen ↓ + Progesterone ↓ at delivery = remove inhibition on prolactin → lactogenesis II（產後 30-72 hr 大量 milk synthesis 啟動）
  • Lactational amenorrhea：高 PRL → suppress GnRH → suppress LH/FSH → anovulation；exclusive breastfeeding 3-6 個月有 ~98% contraceptive efficacy（LAM method）
  • Bromocriptine for lactation suppression：FDA 2014 撤銷此適應症（CV / stroke 罕但嚴重）；歷史用於不哺乳產婦；現多用 cabergoline（safer profile）

12. Pregnancy Pituitary（生理性變化）：

  • Lactotroph hyperplasia + hypertrophy：pituitary volume ↑ 35%；MRI 看到 「pseudoadenoma」是正常變異
  • Prolactin ↑↑：base 8-10 ng/mL → term 200-400 ng/mL
  • GH 變化：maternal pituitary GH ↓（被 placental GH-V 取代主導）→ IGF-1 ↑
  • TSH 1st trimester ↓（HCG cross-react，前述）
  • ACTH 漸升（placental CRH driving）
  • LH/FSH ↓↓（estrogen + progesterone 抑制）

13. Prolactinoma 懷孕中管理（Ch 7 cross-ref）：

類型 懷孕中風險 處理
Microprolactinoma（< 10 mm） Tumor 增大風險 < 5% 停 dopamine agonist 一旦確認懷孕；symptomatic（頭痛/視野）回測 PRL + MRI no contrast
Macroprolactinoma（≥ 10 mm） Tumor 增大風險 15-30% 多繼續 dopamine agonist（cabergoline 證據累積，bromocriptine 較傳統）；密切 monitor visual fields + MRI 必要時
  • Cabergoline pregnancy 安全性：1,000+ pregnancies 數據顯示 no increased malformation；多數現代 endo 同意懷孕中可繼續
  • 產後 lactation：dopamine agonist 抑 PRL → 不能 breastfeed；如果想 breastfeed → 停藥 + 監測 tumor size

14. Other Endocrine Conditions in Pregnancy：

  • Hyperthyroidism（多 Graves）：propylthiouracil (PTU) 1st trimester（methimazole 致 aplasia cutis / choanal atresia）→ methimazole 2nd-3rd trimester（PTU hepatotoxicity 高）；目標 free T4 high-normal range（過治療 → fetal hypothyroidism）
  • Hypothyroidism：levothyroxine 加量 25-30%；maternal hypothyroid → fetal cretinism / IQ ↓
  • Type 1 DM in pregnancy：HbA1c 嚴控、CGM 標準照護、glycemic excursions → fetal macrosomia
  • Adrenal insufficiency in pregnancy：steroid 加量（hydrocortisone 30-50% 增加在 stress、parturition stress dose）
  • Gestational diabetes insipidus：placental vasopressinase activity → maternal vasopressin clearance ↑；desmopressin OK（不被 vasopressinase 分解）
  • Maternal hypercalcemia：primary hyperparathyroidism 罕見但 severe；neonatal hypocalcemia + tetany 為共病
  • Pseudohypoaldosteronism / aldosterone resistance：罕

15. HPL / hCS / placental GH-V 對 maternal metabolism 整合：

  • 目的：把 glucose / amino acid / FFA 從 maternal 搬到 fetal
  • 第一trimester：fetal energy 來源主要 maternal glucose；maternal anabolic（fat 累積）
  • 第二-三 trimester：hPL + cortisol + placental GH-V → maternal insulin resistance → postprandial glucose 維持高 → 搬 glucose 給 fetus
  • Maternal metabolic shift：fasting → 加速 ketogenesis（fasting ketonemia 出現比 non-pregnant 早 12 hr）；diabetic ketoacidosis 風險 ↑↑（即使 BG 不算很高，DKA 即可發生 — 「euglycemic DKA」）

19.2 📘 Detail（逐段書面詳解 + 比較表 + 記憶口訣 + MCQ）

本章 Detail 結構：嚴格對齊原書 5 個 sub-section（Placental Development → Maternal Adaptations → Maternal Endocrine Alterations → Placental Hormone Production → Endocrinology of Pregnancy and Parturition）。台灣特化內容（GDM 兩步法、aspirin 預防、levothyroxine 加量、postpartum thyroiditis 國人盛行率）就近 merge 到對應 sub-section；不另立獨立章節。

19.2.1 Section 19.1 — Placental Development（對應原書 Placental Development）

懷孕一開始的內分泌主角不是孕婦的腦下垂體、而是 placenta。這一節我們先談 placenta 怎麼長出來、它與母體之間如何溝通；hormone 細節留到 19.4。

19.2.1.1 19.1.1 Trophoblast Differentiation + Spiral Artery Remodeling

Trophoblast 從 blastocyst 分化出來，是整個 placenta 的功能單位：

  • Cytotrophoblast（內層、proliferative）— 細胞分裂、向外分化的「幹細胞層」
  • Syncytiotrophoblast（外層、合胞體）— 主要 hormone production site（HCG、hPL、placental GH-V、CRH、estrogen 大部分都從這裡分泌）
  • Extravillous trophoblast（侵入 maternal decidua）— 改造 spiral arteries 形成 high-flow / low-resistance circulation；侵入失敗就是 preeclampsia 的病理基礎（19.3.6 詳述）

「Shallow placentation」是後續所有臨床災難（preeclampsia、IUGR、abruption）的共同源頭——理解 trophoblast invasion 的物理意義，等於拿到本章半張通行證。

19.2.1.2 19.1.2 Placental Anatomy + Maternal-Fetal Interface

我們臨床上拿在手裡的 placenta 實際長這樣：

  • Maternal side（decidua basalis）：母體蛻膜面，有 cotyledon（葉狀絨毛叢）約 15-20 個
  • Fetal side（chorionic plate）：胎兒側，臍帶從這裡接出
  • Intervillous space：母體血直接「灌」進絨毛間隙、與胎兒微血管隔著 syncytiotrophoblast + 基底膜 + 胎兒血管內皮 進行交換——這個構造在 hPL、HCG、估算 fetal-placental hormone flux 時都關鍵
  • Term placenta：直徑 18-22 cm、厚度 2-3 cm、重量 ~500 g（佔 fetus 的 1/6）

19.2.1.3 19.1.3 Sex Differences in the Placenta

男胎 vs 女胎 placenta 不一樣——這是近年（2018-2024）多篇 transcriptomic / proteomic 研究的共識，老師上課常忽略但 fellow 考會出現：

  • 男胎 placenta：trophoblast invasion 較強、hCG 較低、preeclampsia 風險略高、placental insufficiency 更敏感
  • 女胎 placenta：hCG 較高（解釋為什麼女胎孕婦 hyperemesis 風險略高）、placenta 較有「保護性」應付母體 stress

臨床轉化還在累積，但「男胎 placenta 較脆弱」這個觀念已經逐漸進入產科 risk-stratification。

19.2.1.4 19.1.4 Noninvasive Prenatal Testing + Microchimerism

NIPT（noninvasive prenatal testing）——使用 maternal plasma 內 cell-free fetal DNA（cffDNA）：

  • cffDNA 來源：syncytiotrophoblast apoptosis 釋出的 DNA 進入母體 circulation
  • 第 10 週起即可量測；目前主要用於 trisomy 21 / 18 / 13 篩檢，sensitivity ~99%
  • Sex chromosome 也測得到：早期可知胎兒性別（台灣社會敏感議題、診所自律不主動告知）
  • 限制：confined placental mosaicism 偶造成假陽性；雙胞胎可信度降；BMI 高 cffDNA 比例低

Microchimerism（微嵌合）： - Fetal cells 進入 maternal circulation：可在母體骨髓、甲狀腺、皮膚數十年後仍偵測到 fetal-origin cells - 臨床意義：可能與自體免疫疾病（Hashimoto / RA / SLE）有關（為什麼產後 thyroiditis 發生率比一般高）；也可能 protective 對 maternal cancer - Maternal cells → fetus：反向 microchimerism 也存在，影響 fetal immune programming

19.2.2 Section 19.2 — Maternal Adaptations to Pregnancy（對應原書 Maternal Adaptations to Pregnancy）

這一節我們講「懷孕對母體 non-endocrine 系統的全面改造」——心血管、呼吸、腎臟、血液學、整體代謝。organ-specific 內分泌變化留到 19.3，避免重複。

19.2.2.1 19.2.1 Physiologic Adaptations（CV / 呼吸 / 腎臟 / 血液）

Cardiovascular（為了把 cardiac output 提供給 placenta）： - Cardiac output ↑ 30-50%（HR ↑ + stroke volume ↑）；trimester 2 已達 plateau - SVR ↓（progesterone-mediated vasodilation）→ BP 在 trimester 2 中段最低、再緩慢回升 - Hypotension supine syndrome：仰臥時 gravid uterus 壓 IVC → 暈 - Murmur：~90% 孕婦有 systolic flow murmur（與真心臟病鑑別）

Renal： - Renal blood flow + GFR ↑ 50%（trimester 1 起）→ creatinine 與 BUN 在懷孕中 baseline 較低（Cr > 1.1 在懷孕中已偏高） - Glycosuria 常見（GFR ↑ 超過 tubular reabsorption）→ pregnancy 中 urine glucose 不一定代表 DM - Aldosterone ↑ + progesterone antagonism（19.3.6 詳述）

Respiratory： - Tidal volume ↑（progesterone-driven respiratory drive）→ chronic compensated respiratory alkalosis（pCO2 ~30 mmHg、HCO3 18-22） - Subjective dyspnea：~70% 孕婦自覺呼吸喘——多生理性

Hematologic： - Plasma volume ↑ 50% > RBC mass ↑ 25% → 生理性貧血 / dilutional anemia（Hb 11-12 為 trimester 2 normal） - Hypercoagulable state：fibrinogen ↑、Factor VII / VIII / X ↑、protein S ↓、PAI-1 / PAI-2 ↑ → VTE 風險 ↑ 4-5 倍（最高在產後 6 週） - WBC ↑ baseline 可達 15K（不是感染）

19.2.2.2 19.2.2 Metabolic Adaptations（葡萄糖 / 脂質 / 體重）

Glucose（兩階段切換）： - 第一 trimester（anabolic phase）：insulin sensitivity ↑（estrogen / progesterone 效應）→ maternal fat 累積為 trimester 2-3 預備 - 第二-三 trimester（diabetogenic phase）：insulin resistance ↑（hPL + cortisol + placental GH-V driven）→ fasting glucose ↓ 10-15%（fetal 用 + dilutional）、postprandial 較高 - β-cell hyperplasia + hypertrophy：代償成功 → euglycemia；代償失敗 → GDM（19.3.3 詳述）

Lipid： - Total cholesterol、TG 都升 50-60%——尤其 trimester 3 - HDL 略升；LDL 升幅最大 - 臨床訊息：pregnancy 中 statin 禁用；產後脂質異常多自行恢復；妊娠期家族性高 TG（FCS）易發 pancreatitis

體重： - 建議增重（IOM）：BMI 18.5-24.9 → 11.5-16 kg；BMI ≥ 30 → 5-9 kg - GDM、preeclampsia 風險與孕前 BMI + 增重幅度都正相關

19.2.3 Section 19.3 — Maternal Endocrine Alterations（對應原書 Maternal Endocrine Alterations）

這是本章臨床份量最重的一節：organ-by-organ 把母體內分泌腺逐個討論。每個 organ 段我們先講 normal physiologic adaptation，再接該 organ 的 pregnancy-specific clinical syndromes——這樣考試答得快、臨床想得到。

19.2.3.1 19.3.1 Pituitary Gland（含 Sheehan、Lymphocytic Hypophysitis、Prolactinoma in Pregnancy、Gestational DI）

Normal physiology： - Pituitary volume ↑ 35%（lactotroph hyperplasia 為主）— 這是 Sheehan 易感的解剖基礎 - PRL term-time 200-400 ng/mL（base 8-10 ng/mL）；產後若哺乳維持高，若不哺乳 ~ 6 週恢復 baseline - Maternal pituitary GH 被 placental GH-V 取代（15-20 wk 起）→ pituitary GH 偵測不到，IGF-1 由 GH-V 驅動 - ACTH 略升：placental CRH driving + 缺 negative feedback；解釋為什麼 pregnancy 中 cortisol 整體上升（19.3.4 詳述）

Sheehan Syndrome 詳解：

產後大量出血（postpartum hemorrhage）後 pituitary 梗死——pregnancy 中 pituitary 已增大 35%，加上門靜脈系統供血為主、出血 → vasospasm → 大範圍 anterior pituitary 缺血壞死。

經典三階段：

  1. Acute（hours-days postpartum）：
    • Hypovolemic shock 後 sudden onset
    • Hypoglycemia + hypotension（adrenal crisis-like）
    • 立即 stabilize：IV fluid + hydrocortisone 50-100 mg IV
  2. Subacute（weeks-months）：
    • No lactation（low PRL）— 最特異、最早的 clue
    • No menstrual return（low LH / FSH）
    • Fatigue / weight loss / cold intolerance（low TSH / T4）
    • Postural hypotension（low cortisol）
  3. Chronic（years）：
    • Multi-axis hormone deficiency
    • 終身 hormone replacement；adrenal crisis 觸發 → cardiovascular collapse

Replacement 順序： - Cortisol first（hydrocortisone 15-25 mg/day in 2-3 doses）— 必須先補 - Levothyroxine 1.6 μg/kg/day — 必須在 cortisol 補了之後再加；理由：thyroid hormone ↑ 會加速 cortisol clearance，若 adrenal insufficiency 未補 cortisol 就上 levothyroxine → adrenal crisis - Estrogen-progestin（reproductive age）or HRT - GH：if symptomatic + biochemically deficient

Why cortisol first：「T 前要先 C」——任何 hypopituitarism 都遵守此順序（不只 Sheehan）。

Lymphocytic Hypophysitis（LH）詳解：

近年診斷量上升（很多過去誤為 Sheehan 的 case 其實是 LH）；自體免疫 lymphocytic + plasma cell 浸潤 pituitary。

  • Demographics：產後第一年是高峰、age 30-40、女性 8:1
  • Histology：lymphocytic + plasma cell infiltration + reticulin preserved（vs adenoma reticulin 失去）
  • Clinical：
    • Mass effect：headache、visual field defect（chiasm compression）
    • Hormone deficiency 順序：ACTH > TSH > gonadotropin > GH（部分病人 PRL 反升——stalk effect 解除 dopaminergic inhibition）
    • Diabetes insipidus：~50%（與 stalk involvement 有關；Sheehan 罕有 DI）
  • MRI（key for differential）：
    • LH：stalk thickening + diffuse symmetric enhancement + 偶有 mass
    • Sheehan：empty sella + atrophy
    • Adenoma：focal enhancement / non-enhancement、stalk deviation
  • Treatment：
    • Mild：observation + hormone replacement
    • Severe / progressive：glucocorticoid（prednisolone 1 mg/kg/d）4-6 wk taper
    • Refractory：azathioprine、methotrexate、MMF
    • Mass effect persist：transsphenoidal surgery（diagnosis + decompress）
  • Prognosis：~30% spontaneous improvement / 30% partial remission / 30% persistent deficiency

Prolactinoma in Pregnancy 重點（Ch 7 cross-ref）： - Microprolactinoma（< 10 mm）：增大風險 < 5% → 確認懷孕後多停 cabergoline、改 visual field 監測 - Macroprolactinoma（≥ 10 mm）：增大風險 15-30% → 多繼續 cabergoline（safety data on > 1,000 pregnancies；無 increased malformation） - 症狀性增大：visual field 異常或 severe headache → MRI、re-start dopamine agonist 或 surgery

Gestational Diabetes Insipidus（Ch 8 cross-ref）： - 機轉：placental vasopressinase 加速 maternal vasopressin 清除 → 暫時性 central DI 樣症狀 - Desmopressin（dDAVP）有效（不被 vasopressinase 分解） - 產後 4-6 週自限（vasopressinase 清除） - 與 LH 中央型 DI、Sheehan 後葉受累的鑑別重要——pregnancy 中突發 polyuria / polydipsia + 低 sodium → 先想 gestational DI，再 work up structural cause

19.2.3.2 19.3.2 Thyroid Gland（含 1st-trimester TSH 假低、Graves’ / Hyperemesis 鑑別、Levothyroxine 加量、Iodine、Antithyroid Drug 選擇）

Normal physiology——四大現象： 1. TBG ↑ 2-3 倍（estrogen-induced hepatic synthesis）→ total T4 / T3 升 50%、free T4 維持 normal 2. 1st trimester TSH 假性低：HCG 與 TSH receptor cross-react（HCG 與 TSH 共用 α subunit + β subunit 結構相似性；intrinsic activity ~ 1/4000 TSH）→ free T4 微升 → maternal pituitary TSH feedback ↓；第 7-12 週最低（與 HCG peak 同步） 3. Iodine 需求 ↑（fetal thyroid 第 12 週起合成 T4） 4. 甲狀腺體積略增（iodine 不足地區更明顯成 goiter）

TSH 假性低 vs HCG-induced thyrotoxicosis： - Hyperemesis gravidarum：HCG 高 → 部分 free T4 真升、TSH 抑；95% 自限 self-resolving by 16-20 wk - 不要當 Graves’ 治療：TRAb 陰、瀰漫性甲狀腺腫無、之前無 thyroid 病史 → 觀察 + 補水 + 抗吐 first - 真 Graves’ 鑑別：TRAb +、ophthalmopathy、pre-existing - Treatment if thyrotoxic features 嚴重：propranolol for symptoms；少用 antithyroid drugs（除非 Graves’ 明確）

2023 ATA Guidelines 關鍵改變（Alexander EK et al.）： 1. 取消 universal upper limit TSH 2.5：改 local population trimester-specific reference（多介於 0.1-4.0） 2. Universal screening NOT recommended：only high-risk 3. Treat overt hypothyroidism（TSH ↑ + free T4 ↓）必治 4. Subclinical hypothyroidism（TSH ↑ + free T4 normal）： - TPO-Ab 陽 + TSH > 4.0：treat - TPO-Ab 陽 + TSH 2.5-4.0：consider（弱建議） - TPO-Ab 陰 + TSH 4.0-10：consider（弱建議） - TPO-Ab 陰 + TSH < 4.0：no treat

Levothyroxine dose adjustment（pre-existing hypothyroid 懷孕）： - 立即 ↑ 25-30%（pre-pregnancy 100 → 125-130 μg）— 確認懷孕當下就要調，不要等 TSH 結果 - 方便公式：「2 extra pills per week」— 每週 7 顆 → 每週 9 顆（多 2 顆）；fellow 考必考 - 4-6 週後 TSH retest；目標 trimester-specific reference

Pregnancy hyperthyroidism 用藥選擇： - 1st trimester：PTU（避 methimazole 的 aplasia cutis、choanal atresia、esophageal atresia 風險） - 2nd-3rd trimester：Methimazole（避 PTU hepatotoxicity） - 治療目標：free T4 high-normal range（過治 → fetal hypothyroid）

Iodine： - WHO 建議 250 μg/day（一般成人 150 μg） - 台灣 iodine sufficient 國家（食鹽 iodization）；補 iodine supplement 通常不必要、過補可能造成 fetal goiter - 過補警告：> 1100 μg/day → fetal Wolff-Chaikoff effect → fetal hypothyroid + goiter（嚴重者新生兒 airway compromise）；自買「海藻精華」等補充劑常超量，問診必問

Postpartum thyroiditis（destructive 為主，與 Graves’ 鑑別重要）詳細留 19.5.5——因屬「parturition 後內分泌變化」更貼近 Section 19.5。

19.2.3.3 19.3.3 Pancreas / Glucose Metabolism（含 GDM 完整、Euglycemic DKA）

Normal physiology 已在 19.2.2 概述（兩階段切換、IR ↑、β-cell hyperplasia）；這裡重點是疾病。

Gestational Diabetes Mellitus（GDM）（Ch 34 cross-ref，本章只摘核心）：

定義：carbohydrate intolerance with onset / first recognition during pregnancy

Universal screening 24-28 wk——台灣與美國兩套並存： - Two-step（Carpenter-Coustan，台灣多用）： - 50g GCT → 1 hr：≥ 140 mg/dL（or 130，cutoff 由院所定）→ proceed to 100g OGTT - 100g 3-hr OGTT：任二項異常 = GDM - Fasting ≥ 95、1h ≥ 180、2h ≥ 155、3h ≥ 140 - Single-step（IADPSG，多 US）：75g OGTT → 任一項 - Fasting ≥ 92、1h ≥ 180、2h ≥ 153

早期 screening（first visit）建議於 high-risk：BMI ≥ 30、age ≥ 35、family Hx DM、previous GDM、PCOS、known IFG / IGT、ethnic predispose。

Pathophysiology：

hPL + cortisol + placental GH-V → IR ↑
                              → β-cell 代償不足
                              → hyperglycemia

GDM 本質是「previously latent IGT」在 pregnancy IR 下顯現——~50% GDM 終身發展 type 2 DM（產後 5-10 年內）。

Treatment 階梯： 1. MNT + exercise：first-line；70-85% controlled 2. Insulin：藥物 first-line（safety 最佳，不過 placenta）；NPH + rapid-acting analog（aspart、lispro）為主 3. Metformin：alternative；可能跨胎盤、long-term offspring data 不完整 4. Glyburide：alternative；2nd-3rd line（pass placenta） 5. HbA1c 目標 < 6.0-6.5%

Postpartum follow-up： - 產後 4-12 wk 75g OGTT：篩 type 2 DM - 每 1-3 年 OGTT 或 HbA1c：終身追蹤 - Breastfeeding 降 future T2DM 風險

Euglycemic DKA in T1DM Pregnancy（pregnancy 經典陷阱）： - 孕婦 fasting → ketogenesis 加速（hPL + cortisol + placental GH-V 全面驅動 lipolysis）→ BG 不到 250 即可發 DKA - 第三 trimester 風險最高（IR 最強） - 警示：T1DM 孕婦 + N/V + 不進食 → check ketone 即使 BG 正常 - 治療：IV insulin drip（0.1 U/kg/h）+ IV fluid + 電解質（K+ 注意）+ 找誘因（infection、insulin pump 故障）+ fetal monitoring 同步進行 - 共同口訣（與 SGLT2i 引發的非孕族群 euglycemic DKA）：「ketone 走在 glucose 前面」

19.2.3.4 19.3.4 Adrenal Glands（含 Cushing in Pregnancy、Pheo in Pregnancy、Addison in Pregnancy）

Normal physiology： - CBG ↑ 2-3 倍（estrogen-induced）→ total cortisol ↑ - Free cortisol 也升 2-3 倍（不只是 binding）— placental CRH / ACTH driving + 缺少 negative feedback - 24-hr urine free cortisol：normal pregnancy 可達 ~3× upper limit - Diurnal rhythm preserved（即使整體 cortisol 高） - DHEA-S ↑（fetal-placental estriol 合成需要）

Cushing in Pregnancy：

罕見（< 200 reported cases）但60-70% 是 adrenal 來源（與非孕 Cushing 70% pituitary 不同——因 ACTH-dependent Cushing 通常 anovulatory，不易懷孕）。

  • Diagnostic challenges：CBG ↑、placental CRH / ACTH driving、cortisol ↑ 為 normal pregnancy；不能用 low-dose dex suppression test
  • 診斷標準：24-hr UFC > 3× normal pregnancy upper limit + midnight salivary cortisol 用 pregnancy-specific reference
  • 確診 → ACTH 區分 ACTH-dependent vs independent → MRI sella（pituitary）/ adrenal CT（adrenal）
  • Treatment：
    • Surgery（trimester 2 safe window）：adrenal vs trans-sphenoidal 視 etiology
    • Medical（若 surgery 不可）：
      • Metyrapone（first-line, 2023 Endocrine Society）：250-1000 mg q6h；blocks 11β-hydroxylase
      • Ketoconazole：second-line；hepatotoxicity，pregnancy category C
      • Mitotane 禁孕（teratogen）
  • Maternal complications：preterm birth 60-70%、preeclampsia 30%、GDM 30-40%、impaired wound healing、infection、DVT / PE

Pheochromocytoma in Pregnancy（Ch 14 cross-ref）：

漏診的 maternal mortality > 50%；正確控制下 < 5%——pregnancy 中 episodic HTN + headache + palpitation 必排除 pheo。

  • Diagnosis：plasma metanephrine first-line（pregnancy 不影響 cutoffs；2024 Endocrine Society 重申）
  • Imaging：MRI without gadolinium（避免 gadolinium passage；pregnancy 不能用 contrast）
  • Pre-op management：
    • α-blocker first：phenoxybenzamine 10-60 mg/d 或 doxazosin 1-16 mg/d，≥ 10-14 days 預備
    • β-blocker 第 4-7 天加（避免 unopposed α → hypertensive crisis）
    • High-salt diet + IV fluid 2 L/d × 3 days pre-op
  • Surgery timing 兩種策略：
    • < 24 wk：laparoscopic adrenalectomy 在 trimester 2
    • ≥ 24 wk：medical control 至產後；planned C-section（vaginal labor 過度 catecholamine surge 風險高）
  • Outcome：early Dx + α-block → maternal mortality < 5%；undiagnosed → > 50%

Addison Disease in Pregnancy（Ch 13 cross-ref）： - Pregnancy 中 cortisol demand ↑（free 與 total 都升）→ pre-existing Addison 必須加量 hydrocortisone（trimester 3 多需 + 50%） - 產後 stress：vaginal delivery / C-section 須給 stress dose（hydrocortisone 100 mg IV） - Adrenal crisis 鑑別：產後 hypotension + hypoglycemia 多想 Sheehan，但 pre-existing Addison 漏給 stress dose 也可一樣表現

19.2.3.5 19.3.5 Calcium / Bone

  • Maternal serum calcium：稍降（dilutional + transplacental flux to fetus）
  • PTH：正常或微降
  • 1,25-(OH)2D（active vitamin D）↑ 2-3 倍（kidney + decidua + placenta 都產）
  • PTHrP（PTH-related peptide）：placenta + fetal parathyroid 產；maintains fetal calcium higher than maternal（fetal:maternal calcium ratio 1.4 : 1）
  • Total calcium absorption 從腸道 ↑ 2 倍（1,25D-mediated）
  • Maternal bone resorption 略 ↑：lactation 期更明顯（哺乳 6 個月 ~ 5% bone loss，斷奶後 6-12 個月恢復）

臨床注意： - Maternal hyperPTH 罕見但併發 neonatal hypocalcemia / tetany（fetal calcium 高 → fetal parathyroid 暫被 suppress → 出生後低鈣） - Hypoparathyroid 孕婦 calcitriol 需求變化：trimester 3 1,25D demand 升、產後可能下降；calcium + calcitriol 必須密集監測

19.2.3.6 19.3.6 Renin-Angiotensin System + Preeclampsia / HELLP / Eclampsia

Normal RAAS： - Aldosterone ↑ 5-10 倍（progesterone antagonism on mineralocorticoid receptor → 代償性 RAAS 活化） - Plasma renin activity ↑↑、angiotensin II ↑——但 vascular reactivity to angiotensin II 反降（normal pregnancy） - 正常 pregnancy 不會 hypokalemia（與 primary aldosteronism 鑑別） - Preeclampsia 中 vascular reactivity to angiotensin II 上升（trophoblast invasion 失敗的下游）

Preeclampsia / HELLP / Eclampsia：

Definition（≥ 20 wk）： - BP ≥ 140/90（≥ 4 hr apart）+ 任一： - Proteinuria ≥ 300 mg/24h or P/Cr ratio ≥ 0.3 - End-organ damage：Plt < 100K / AST 或 ALT > 2× normal / Cr > 1.1 / pulmonary edema / new-onset cerebral 或 visual symptoms

Severe features：BP ≥ 160/110、Plt < 100K、AST > 2×、Cr > 1.1、pulmonary edema、cerebral 或 visual symptoms

HELLP（severe variant）： - Hemolysis（schistocyte、LDH ↑、bili ↑） - Elevated Liver enzymes - Low Platelets

Eclampsia：preeclampsia + seizure

Postpartum preeclampsia：可在 6 weeks postpartum 內出現（60% 為新發，產前完全無 features）；產後新發 HTN + 頭痛 / 視野 / RUQ pain 必當 preeclampsia 處理。「Delivery cures preeclampsia」是過時觀念；產後出院衛教必教警訊（severe headache、visual changes、RUQ pain、急性 swelling、SOB）。

Pathophysiology（兩階段模型）：

Stage 1（< 20 wk asymptomatic）：
   Abnormal trophoblast invasion
   → Spiral arteries 沒有充分 remodeling
   → 「shallow placentation」

Stage 2（≥ 20 wk symptomatic）：
   Placental ischemia → release anti-angiogenic factors
   ↑ sFlt-1（soluble fms-like tyrosine kinase）
   ↓ PlGF（placental growth factor）
   ↓ VEGF bioavailability
   ↓ Endothelial dysfunction（systemic + placental）
   → HTN + proteinuria + end-organ damage

sFlt-1/PlGF ratio（FDA 2024 cleared）： - > 38：後續 4 週內發展 preeclampsia 高風險 — 是 rule-in 工具（不是單獨診斷） - < 38：1 週內發生 preeclampsia 的 NPV ~99.3% — 可短期 rule-out - 台灣某些醫學中心已有商業化檢驗

Prevention（aspirin 81-162 mg HS from 12-16 wk）in 高風險族群： - Previous preeclampsia - Multiple gestation - Chronic HTN - CKD - Pre-gestational DM - Autoimmune（SLE、APS） - BMI > 35

PREVENT-PE（NEJM 2023）：reduces preterm preeclampsia 60%。注意：high-risk only，不是 universal。

Treatment：

嚴重度 處置
Mild BP control（labetalol 200-400 mg BID、nifedipine ER 30-90 mg/d、methyldopa）；close monitor；plan delivery ≥ 37 wk
Severe MgSO4 seizure prevention：4-6 g IV bolus → 1-2 g/h × 24-48 hr；BP urgent control：labetalol IV 20 → 40 → 80 mg q10min 或 hydralazine 5-10 mg IV 或 nifedipine 10 mg PO；Definitive = delivery（≥ 34 wk severe → deliver；< 34 wk → 嘗試延長 ± antenatal corticosteroid lung maturation）

禁用： - ACEi / ARB 整個孕期都禁（fetal renal damage、oligohydramnios、limb defects） - Atenolol（fetal growth restriction） - 急性 BP control 用 labetalol / nifedipine / hydralazine

📍 MCQ 19.3 in-line：

一名 32 歲孕婦 28 週，pre-existing hypothyroidism 已用 levothyroxine 100 μg。最近 TSH 8.5（trimester-specific upper limit 4.0）、free T4 0.7（low normal）。下列最佳處置？

A. 不調整劑量 B. 增加 levothyroxine 至 200 μg C. 增加 levothyroxine 至 130 μg（25-30%），4 週後重測 TSH D. 加 T3 cytomel 25 μg E. 改用 desiccated thyroid

答案：C

解析： - C 對：pregnancy 第二 trimester 仍未充分增量 → TSH 8.5 偏高；標準作法先 increase 25-30%，4-6 週後 retest，依 TSH 微調。 - A 錯：TSH 8.5 不能不處理；fetal cretinism 風險。 - B 錯：直接 100 → 200 μg 太多，可能 hyperthyroid。 - D 錯：T3 對 fetus 影響不確定；T4 → T3 conversion 由 fetus deiodinase 完成；不建議懷孕中加 T3。 - E 錯：desiccated thyroid（甲狀腺素粉）含 T3 / T4 比例不固定；不建議。 - 🌶️ Pearl：pre-existing hypothyroid 孕婦 → 確認懷孕後立即 ↑ 25-30% levothyroxine；不要等 TSH 結果。

19.2.4 Section 19.4 — Placental Hormone Production（對應原書 Placental Hormone Production）

19.1 我們講了 placenta 怎麼長；這一節我們逐個 hormone deep dive——HCG、hPL、placental GH-V、placental CRH、sex steroids（fetal-placental unit）、placental GnRH / inhibin。

19.2.4.1 19.4.1 HCG（Human Chorionic Gonadotropin）

結構： - α subunit：與 LH、FSH、TSH 共用（94 amino acids） - β subunit：HCG 特異（145 aa）→ pregnancy test 都測 β-HCG - 與 LH receptor 結合（不是專屬 HCG receptor）→ 維持 corpus luteum

Time course： - 受精後 6-8 天：implantation 後 syncytiotrophoblast 開始分泌 - 第 6-12 週 peak ~100,000 mIU/mL - 之後快速下降到 ~10,000 mIU/mL plateau - 二次峰值（third trimester ~20,000）— 解釋為什麼末期 GDM / hyperemesis 嚴重

生理功能： 1. 維持 corpus luteum → progesterone 直到 ~10 wk 由 placenta 接管 2. TSH receptor cross-react → 第一 trimester TSH 假性低（19.3.2） 3. Stimulate fetal Leydig cell → 男胎 testicular descent（HCG 不足 → cryptorchidism） 4. Immunomodulation（preserve 母-胎 tolerance）

HCG 異常 / 病理： - Hyperemesis gravidarum：HCG 高度相關；twin / molar pregnancy 更嚴重 - HCG-induced thyrotoxicosis：moles、choriocarcinoma、severe hyperemesis 可能 free T4 ↑（1st trimester thyroid 假性 hyperfunctional；19.3.2 詳述） - Gestational trophoblastic disease：persistent HCG 不下降 → molar / choriocarcinoma 必查 - Complete mole：HCG 異常高（> 100,000 在 < 10 wk 即可疑）+「葡萄串」超音波 - Partial mole：HCG 較低、有部分胎兒組織 - Choriocarcinoma：產後或 mole 後 HCG 不歸零；治療 methotrexate-based

19.2.4.2 19.4.2 hPL / hCS（Human Placental Lactogen / Human Chorionic Somatomammotropin）

  • 結構：與 GH 96% 同源；與 prolactin 67% 同源
  • Peak：第 30-32 週
  • 生理功能：
    • Maternal insulin resistance（主要 driver of GDM pathophysiology）
    • Lipolysis（FFA 釋出 → 母體用 fat、保留 glucose 給 fetus）
    • Mammary 增生 + galactopoiesis 預備

19.2.4.3 19.4.3 Placental GH-V (Variant)

  • 代替 maternal pituitary GH：placenta 從第 15-20 週起分泌 GH-V，maternal pituitary GH 被 feedback inhibit
  • 驅動 maternal IGF-1 ↑
  • 加重 maternal insulin resistance（與 hPL 共同作用）
  • Acromegaly in pregnancy 罕見：原 acromegaly 患者懷孕，placental GH-V + pituitary GH 共同 → IGF-1 大幅升 → soft tissue overgrowth + GDM 高度風險；medical therapy（octreotide）懷孕中 limited safety data

19.2.4.4 19.4.4 Placental CRH（Parturition Timer）

  • 第 30-40 週 exponential rise：作為「parturition timer」
  • 早於預期 rise → preterm labor 風險高
  • 不被 cortisol negative feedback inhibit（與 hypothalamic CRH 不同；placental CRH 反被 cortisol stimulate）— 持續 drive maternal cortisol 進一步升高
  • 臨床有研究嘗試用 mid-pregnancy CRH 預測 preterm labor，但精度仍未進臨床常規

19.2.4.5 19.4.5 Sex Steroid Production from Maternal-Fetal-Placental Unit

懷孕中estriol（E3）合成需要 fetal + placental 雙方參與——這就是「fetal-placental unit」概念，是 fellow 考必出。

Fetal adrenal（zona fetalis）
        ↓ DHEA-S 合成（fetus 缺乏 3β-HSD）
        ↓
Fetal liver
        ↓ 16α-hydroxylation → 16α-OH-DHEA-S
        ↓
Placenta
        ↓ 解 sulfate（sulfatase）+ aromatize（aromatase / CYP19）
        ↓
   ↓ Estriol（E3）↑↑↑
        ↓
Maternal circulation → urine

臨床訊息（兩個經典 fellow 考點）： - Anencephaly fetus：缺少 fetal pituitary → fetal adrenal 萎縮 → maternal estriol 極低（low maternal serum estriol 是 anencephaly screen 一部分；quad screen 中的 E3） - Placental sulfatase deficiency（X-linked）：男胎 estriol 低 → delayed parturition + ichthyosis（出生後皮膚剝落）

其他 sex steroids： - Estradiol（E2）：placenta 直接合成（從 maternal DHEA-S）；不需 fetal participation - Estrone（E1）：placenta 也合成；量級遠低於 E3 - Progesterone：placenta 自合成（從 maternal cholesterol、不需 fetal）— anencephaly 仍有正常 progesterone；解釋為什麼 anencephaly fetus 仍可正常維持 pregnancy 至 term

19.2.4.6 19.4.6 Placental GnRH + Inhibin

Placental GnRH： - Cytotrophoblast + syncytiotrophoblast 合成 - Stimulates HCG production（與 hypothalamic GnRH stimulates LH / FSH 對位） - Pulsatile secretion：與母體 pituitary GnRH 不同的 paracrine 系統

Placental Inhibin / Activin： - Inhibin A：trimester 1-2 升、quad screen 一員（與 trisomy 21 相關） - Activin A：preeclampsia、preterm labor 中升高，研究 biomarker；尚未進臨床常規

📍 MCQ 19.4 in-line：

一名 30 歲孕婦 8 週，超音波無胎兒心跳但 placenta 影像 normal、HCG 上升正常。下列最可能？

A. Anencephaly B. Placental sulfatase deficiency C. Blighted ovum / molar pregnancy 鑑別 D. Sheehan syndrome E. Lymphocytic hypophysitis

答案：C

解析： - C 對：HCG 由 placenta（trophoblast）產，可在 anembryonic gestation（blighted ovum） 與 molar pregnancy 中沒胎兒仍 HCG 上升；molar pregnancy HCG 異常高（> 100,000 在 < 10 wk 即可疑）。 - A 錯：anencephaly 表現是 estriol 低，不是 HCG normal。 - B 錯：sulfatase deficiency 影響 estriol 而不是 HCG。 - D、E 錯：Sheehan 與 LH 是產後 / pituitary，不是 1st trimester。 - 🌶️ Pearl：HCG 異常高 + 沒胎兒 → 即刻 work up molar pregnancy（imaging + serial HCG）。

19.2.5 Section 19.5 — Endocrinology of Pregnancy and Parturition（對應原書 Endocrinology of Pregnancy and Parturition）

最後一個 sub-section 我們把鏡頭拉到「懷孕末期 + 分娩 + 產後」——estrogen / progesterone 在 parturition 的角色、prostaglandins、oxytocin、placental hormones 在 genetic screening 的應用、產後 thyroiditis、哺乳內分泌、產後憂鬱、4th trimester 與 parental brain。

19.2.5.1 19.5.1 Roles of Estrogens and Progesterone in Parturition

Progesterone： - 整個 pregnancy 維持 uterine quiescence（抑制 myometrial contractility、降 oxytocin receptor expression、stabilize cervical collagen） - Term 接近時 functional progesterone withdrawal：不是循環濃度下降（人類 progesterone term 仍高），而是 myometrial progesterone receptor isoform 切換（PR-A vs PR-B）— 由 estrogen 主導的 receptor profile 變化 - 與其他哺乳類「circulating progesterone 直接下降」的 parturition 模型不同——人類比較複雜

Estrogen（estriol、estradiol、estrone 都升）： - Term 接近時 estrogen / progesterone ratio 偏向 estrogen → uterine activation - 增加 gap junction（connexin 43）→ myometrium 同步收縮 - 增加 oxytocin receptor expression - 增加 prostaglandin synthesis

臨床轉化： - 17-hydroxyprogesterone caproate（17-OHPC）用於前次 spontaneous preterm birth 的 prevention（Makena）— 2023 FDA withdrawal（原本的 trial 結果未在後續驗證重現），目前美國已下市；台灣使用情境變動快、查最新指引 - Mifepristone（progesterone receptor antagonist）：用於 medical abortion + cervical ripening

19.2.5.2 19.5.2 Role of Prostaglandins

PGE2 + PGF2α：分娩過程中 cervical ripening + myometrial contraction 的最終共同 mediator： - PGE2（dinoprostone）：cervical ripening 用（Cervidil、Prepidil）— 軟化 cervix - PGF2α（dinoprost、carboprost）：postpartum hemorrhage 用（uterine contraction）— carboprost（Hemabate）IM 是 PPH second-line（after oxytocin） - Misoprostol（PGE1 analog）：cervical ripening + medical abortion + PPH 都用；便宜、口服 / 陰道 / 舌下都可，第三世界 PPH 救命藥

禁忌與注意： - Carboprost 禁忌：asthma（bronchospasm）— PPH 中若 asthma 病人改用 misoprostol 或 mechanical methods - Misoprostol 注意：先前剖腹產 → uterine rupture 風險

19.2.5.3 19.5.3 Role of Oxytocin

  • Pituitary posterior lobe 分泌（hypothalamic supraoptic / paraventricular nucleus）
  • Term myometrial oxytocin receptor expression 急升（estrogen-driven）→ uterine contraction sensitivity ↑
  • Pulsatile labor surges：分娩時 oxytocin pulse frequency + amplitude 增加
  • Ferguson reflex：cervical / vaginal stretch → afferent → hypothalamus → oxytocin release（positive feedback）
  • Lactation milk ejection：suckling → afferent → oxytocin → myoepithelial contraction → milk let-down
  • 臨床用 synthetic oxytocin（Pitocin）：induction of labor、augmentation、PPH 的 first-line uterotonic

Oxytocin 副作用： - Water intoxication（high-dose long-duration → ADH-like effect）— 監 sodium - Hypotension（fast IV bolus）— 用 drip - Tachysystole（過度收縮 → fetal distress）— 監 fetal heart rate

19.2.5.4 19.5.4 Use of Placental Hormones in Genetic Screening

Quad screen（trimester 2）： - AFP（alpha-fetoprotein）：fetal liver 產 - HCG（β subunit） - uE3（unconjugated estriol；fetal-placental unit 產） - Inhibin A（placenta 產）

異常組合 → 對應疾病：

篩檢 pattern AFP HCG uE3 Inhibin A 對應
Trisomy 21（Down） ↓ ↑ ↓ ↑ classic
Trisomy 18（Edwards） ↓ ↓ ↓ normal
Neural tube defect / anencephaly ↑↑ normal ↓（anencephaly）/ normal normal
Placental sulfatase deficiency normal normal ↓↓ normal

NIPT（19.1.4）：cffDNA-based screening 已大幅取代 quad screen 在 trisomy 篩檢的角色，但 quad screen 在 NTD 篩檢仍有獨立價值（NIPT 不偵測 open NTD）。

19.2.5.5 19.5.5 Postpartum Thyroiditis 詳解

產後第一年發生、destructive 為主、與 Graves’ 鑑別重要——5-9% 產婦會發生，TPO-Ab 陽性者 ~50%、T1DM 產婦 ~25%。

Three classic phases：

  1. Thyrotoxic（產後 1-6 個月，3-6 wk 持續）：
    • Destructive thyroiditis（不是 hyperfunctional）— 機轉是 follicle 破壞、預存 thyroid hormone 釋出
    • RAIU 低（與 Graves’ RAIU 高鑑別）
    • TRAb 陰（與 Graves’ 鑑別）
    • Treatment：propranolol 10-40 mg q6-8h for symptoms；不需 antithyroid drugs（因為不是 hyperfunctional）
  2. Hypothyroid（產後 3-12 個月，4-12 個月持續）：
    • Levothyroxine if symptomatic / TSH > 10 / planned pregnancy / breastfeeding
    • 若 asymptomatic + TSH 5-10 → 觀察 q4-6 wk
  3. Recovery（產後 6-12 個月）：
    • 75% 恢復 normal
    • 20-25% 進展 permanent hypothyroidism

Annual TSH for 5+ years：因再發 + 永久 hypothyroid 風險。

Differential（產後 thyrotoxic phase）：

診斷 RAIU TRAb 其他線索
Postpartum thyroiditis 低 陰 painless thyroid、destructive
Graves’ 高 陽 ophthalmopathy、pre-existing、瀰漫性 goiter
Subacute thyroiditis（de Quervain） 低 陰 tender thyroid + fever + post-viral

19.2.5.6 19.5.6 Lactation 內分泌 + 哺乳期避孕

Lactogenesis 兩階段： - Lactogenesis I（妊娠中已開始）：mammary 組織預備（estrogen + progesterone + hPL + PRL 共同 driving） - Lactogenesis II（產後 30-72 hr 啟動）：胎盤娩出 → progesterone 急降 → PRL unopposed → milk「come in」

Breastfeeding 內分泌迴路： - High PRL → suppress GnRH → suppress LH / FSH → anovulation - Suckling reflex：nipple afferent → hypothalamus → PRL surge（每次 feed 後 PRL 急升 2-3×） - Oxytocin let-down reflex（19.5.3）：suckling → oxytocin → myoepithelial 收縮 → milk ejection

LAM（Lactational Amenorrhea Method）contraceptive efficacy： - Exclusive breastfeeding < 6 months + 無月經 → ~98% contraceptive - 三條件缺一不可：exclusive + < 6 mo + amenorrhea - Mixed feeding / weaning → ovulation 恢復；不可單靠 LAM

Contraception during breastfeeding：

方法 哺乳期使用
Progestin-only（POP, DMPA, LNG-IUS） safe immediate postpartum（不影響 milk supply）
COC（combined oral contraceptive） 避開 first 3 wk（VTE risk）；4-6 wk 後可啟動但 milk supply 可能 ↓
Cu-IUD safe immediate postpartum（24-48 hr 內 placement 或 6 wk 後再放）

老藥撤銷：Bromocriptine（lactation suppression 適應症）2014 FDA 撤銷——曾用於不哺乳產婦 milk suppression，但 stroke / MI 報告後撤銷；現代不哺乳產婦只給 supportive care（穿緊胸罩、冰敷、限刺激）。

19.2.5.7 19.5.7 Postpartum Depression vs Endocrine Differential

Postpartum depression：~10-15% 產婦——但任何 fatigue + low mood + weight 變化的產後女性，必先排除 endocrine cause：

  • Postpartum thyroiditis hypothyroid phase（19.5.5）：易誤為 depression；新發 fatigue + weight gain + cold intolerance → check TSH
  • Sheehan syndrome（19.3.1）：產後出血史 + lactation failure + 月經未復 + multi-axis deficiency
  • Lymphocytic hypophysitis（19.3.1）：產後第一年 + headache + DI ~50%
  • Pre-existing thyroid dysfunction 復發

「新生兒媽媽情緒低落 + 體重變化 + 月經未復 → 先驗 TSH + cortisol + PRL，再下精神診斷」是不可省略的內科 due diligence。

19.2.5.8 19.5.8 The “Fourth Trimester” + Parental Brain

近年（2018-2024）產科 + 神經科學界提出「第四 trimester（產後 12 週）」概念——強調產後 12 週是 maternal physiology + 心理 + 嬰兒適應的關鍵 window：

  • Maternal cardiovascular reverse remodeling：心輸出量、SVR 在 6-12 週恢復 baseline
  • HPA axis 重置：placental CRH 已撤、maternal pituitary CRH-ACTH-cortisol axis 重新建立 negative feedback；過度疲勞、情緒不穩部分與 HPA 重置遲緩有關
  • Lactation maintenance：PRL 哺乳穩定階段
  • Parental brain（neuroplasticity）：MRI 顯示產婦 grey matter 在某些區域（amygdala、insula、hypothalamus）發生結構性 remodeling——與 maternal-infant attachment、threat detection 增強有關；2017 Hoekzema 等的 longitudinal MRI 研究是 landmark
  • Postpartum visit timing：傳統 6 週一次太晚；2018 ACOG 改 recommend 3 週內 first contact + 12 週 comprehensive review——提早抓 postpartum preeclampsia、postpartum thyroiditis、Sheehan、postpartum depression

台灣實務：產後 6 週門診仍是主流，但醫學中心已逐步加入 2-3 週電話追蹤；衛教警訊（19.3.6 postpartum preeclampsia、19.3.3 euglycemic DKA、19.5.5 postpartum thyroiditis）必須在出院前帶到。

19.3 🎯 Self-test 20 MCQ（章末整合）

19.3.1 Q1（HCG biology）

關於 HCG 描述，何者正確？

A. HCG α subunit 與 LH/FSH/TSH 不同 B. HCG 不會 cross-react TSH receptor C. HCG peak ~第 8-10 週至 100,000 mIU/mL，之後下降 D. HCG 不影響 corpus luteum E. HCG 由 cytotrophoblast 分泌

答案：C

解析： - C 對：HCG 第 6-12 週 peak ~100,000 mIU/mL，之後下降至 ~10,000；維持 corpus luteum 至 ~10 wk placenta 接管 progesterone。 - A 錯：α subunit 共用。 - B 錯：HCG cross-react TSH receptor → 1st trimester TSH 假性低。 - D 錯：HCG 維持 corpus luteum。 - E 錯：syncytiotrophoblast 分泌（不是 cytotrophoblast）。 - 🌶️ Pearl：HCG peak 與 thyroid 假性 hyperfunction、hyperemesis 同步——時間順序記住。

19.3.2 Q2（Fetal-placental unit）

一名 28 歲孕婦 18 週，maternal serum estriol 極低、AFP 高。最可能診斷？

A. Pheochromocytoma B. Anencephaly C. Placental sulfatase deficiency D. Sheehan syndrome E. Hyperthyroidism

答案：B

解析： - B 對：Estriol 合成需 fetal adrenal DHEA-S；anencephaly fetal pituitary 缺 → fetal adrenal atrophy → 母體 estriol 極低；AFP 升（neural tube defect open）。 - C 錯：sulfatase deficiency 也降 estriol，但無 AFP 升。 - 其他不對。 - 🌶️ Pearl：低 estriol + 高 AFP = anencephaly；單純低 estriol = sulfatase deficiency。

19.3.3 Q3（2023 ATA pregnancy thyroid）

一名 32 歲孕婦 10 週，無症狀，TSH 3.8（trimester upper 4.0）、free T4 normal、TPO-Ab 陽性。下列最佳處置（2023 ATA）？

A. 不需治療 B. 考慮 levothyroxine 啟動（弱建議） C. 立即啟動 levothyroxine 必須 D. 加 PTU E. 等待 16 wk 重測

答案：B

解析： - B 對：2023 ATA 對 TPO-Ab 陽 + TSH 2.5-4.0 是 weak recommend levothyroxine（潛在減少 miscarriage、preterm risk）；不是 mandatory 但是 reasonable。 - A 錯：忽略 TPO-Ab + 邊緣 TSH 風險。 - C 錯：mandatory 強度過高；2023 是弱建議。 - D 錯：PTU 治 hyperthyroid，不是 hypothyroid。 - E 錯：拖延可能影響 fetus。 - 🌶️ Pearl：2023 ATA 強調 TPO-Ab 狀態 + TSH 同看；TPO-Ab 陽性 grace period 較窄。

19.3.4 Q4（Pregnancy levothyroxine adjustment）

Pre-existing hypothyroidism 孕婦 levothyroxine 100 μg。確認懷孕後第一個應做？

A. 等下次產檢測 TSH 再調 B. 換成 desiccated thyroid C. 立即 ↑ 25-30%（至 ~125-130 μg）+ 4 週後測 TSH D. 加 T3 cytomel E. 不變

答案：C

解析： - C 對：pregnancy thyroid 需求立即 ↑ 25-30%；不要等 TSH 結果（fetal cretinism 風險）；公式「2 extra pills/week」。 - 其他不對。 - 🌶️ Pearl：壓力測驗常考此題；要直接寫「+ 25-30%」或「2 extra pills/week」。

19.3.5 Q5（GDM screening）

一名 30 歲孕婦 26 週，無 DM 史、BMI 25。台灣 OB 多用 two-step：50g GCT 1h = 145。下列下一步？

A. 確診 GDM B. 不需 follow up C. 進行 100g 3-hr OGTT D. HbA1c E. 直接開始 insulin

答案：C

解析： - C 對：50g GCT ≥ 140 → proceed 100g 3-hr OGTT；任二項異常 = GDM。 - A 錯：50g GCT 是 screen，不是 diagnostic。 - 🌶️ Pearl：台灣 two-step Carpenter-Coustan 仍多用；IADPSG 1-step 也可接受。

19.3.6 Q6（GDM treatment first-line drug）

GDM 病人，營養 + 運動兩週 BG 仍 fasting 105、postprandial 160。下列藥物 first-line？

A. Metformin B. Glyburide C. Insulin（NPH + rapid-acting analog） D. SGLT2i E. GLP-1 RA

答案：C

解析： - C 對：Insulin 是 GDM 藥物 first-line；safety profile 最佳、不過 placenta。 - A、B 錯：metformin / glyburide 是 alternative；過 placenta，long-term offspring data 較少。 - D、E 錯：pregnancy 禁用。 - 🌶️ Pearl：Insulin = 懷孕中藥物 gold standard；其他 alternative 為次選。

19.3.7 Q7（Preeclampsia prevention）

高風險（previous severe preeclampsia + chronic HTN）孕婦從第幾週開始 aspirin？

A. 8 wk B. 12-16 wk C. 20 wk D. 28 wk E. 不建議

答案：B

解析： - B 對：USPSTF / ACOG / NEJM PREVENT-PE 都建議 12-16 wk start aspirin 81-162 mg HS；降 preterm preeclampsia 60%。 - 其他時間都錯失最佳 placental remodeling window。 - 🌶️ Pearl：「12-16 高 80-160」記住；目標族群 high-risk only（不是 universal）。

19.3.8 Q8（Severe preeclampsia management）

孕婦 35 wk，BP 175/115、頭痛、視野模糊、Plt 80K、AST 95。下列首要處理？

A. 觀察 B. MgSO4 4-6g IV bolus + labetalol IV + plan urgent delivery C. ACEi D. Furosemide E. CT brain 排除 stroke

答案：B

解析： - B 對：severe preeclampsia ≥ 34 wk → MgSO4 seizure prevention + BP control + delivery（definitive treatment）。 - C 錯：ACEi 禁孕（fetal renal）。 - D 錯：fluid balance 須謹慎（pulmonary edema）。 - E 錯：先穩定再 imaging。 - 🌶️ Pearl：Severe preeclampsia ≥ 34 wk = deliver；< 34 wk → corticosteroid 24-48 hr lung maturation 後 deliver。

19.3.9 Q9（HELLP）

孕婦 34 wk，severe preeclampsia + RUQ pain + AST 200 + ALT 180 + Plt 60K + LDH 800 + schistocyte。最可能？

A. Acute fatty liver of pregnancy B. HELLP syndrome C. Viral hepatitis D. Cholestasis of pregnancy E. TTP

答案：B

解析： - B 對：H emolysis（schistocyte、LDH ↑）+ E levated L iver enzymes + L ow P latelets = HELLP；preeclampsia 嚴重變體；治療 = MgSO4 + delivery。 - A 錯：fatty liver glucose ↓ + INR ↑ + ammonia ↑（more 多 metabolic）。 - C 錯：no preeclampsia features。 - D 錯：itching + bile acid ↑ but no thrombocytopenia + hemolysis。 - E 錯：TTP 也有 hemolysis + thrombocytopenia 但無 hypertension + preeclampsia features；ADAMTS13 < 10%。 - 🌶️ Pearl：HELLP = preeclampsia spectrum；不要當獨立 disease。

19.3.10 Q10（Pheochromocytoma in pregnancy diagnosis）

孕婦 22 wk，episodic HTN、headache、palpitation、paroxysmal sweating。BP 200/120 in office、between episodes 130/80。最佳 diagnostic？

A. 24-hr urine free cortisol B. CT abdomen with contrast C. Plasma metanephrine（pregnancy 不影響準確度） D. Renin / aldosterone ratio E. Doppler renal artery

答案：C

解析： - C 對：plasma metanephrine 是 pheo 首選；pregnancy 不影響 cutoff；24-hr urine metanephrine 也可。 - A 錯：Cushing test，不是 pheo。 - B 錯：避免 ionizing radiation；MRI without gadolinium 是 imaging 首選。 - D 錯：primary aldosteronism work-up。 - E 錯：renovascular HTN，不是 pheo。 - 🌶️ Pearl：Episodic HTN + 自主神經症狀 → think pheo；preeclampsia 是 sustained HTN ≥ 20 wk。

19.3.11 Q11（Pheo in pregnancy management）

Pheochromocytoma confirmed in 26-week pregnancy. 最佳 management？

A. 立即 surgery B. β-blocker first C. α-blocker（phenoxybenzamine）first ≥ 10-14 days，β-blocker 後加；待 medical control，期至產後 deliver via planned C-section D. Observation E. ACEi for BP

答案：C

解析： - C 對：> 24 wk pheo → α-block + 控制 → 計畫性 C-section + 產後 adrenalectomy（laparotomy / lapaproscopic）；避免 vaginal labor catecholamine surge。 - A 錯：未控制就手術 = 致死性 hypertensive crisis。 - B 錯：β-blocker 單用 → unopposed α，可致 hypertensive crisis。 - D、E 錯：高死亡率風險、ACEi 禁孕。 - 🌶️ Pearl：< 24 wk → laparoscopic adrenalectomy in trimester 2；> 24 wk → 待產後。

19.3.12 Q12（Cushing in pregnancy treatment）

Cushing’s disease confirmed in 14-week pregnancy + severe HTN + hyperglycemia. Pharmacological first-line（2023 Endocrine Society）？

A. Mitotane B. Metyrapone C. Ketoconazole D. Mifepristone E. Pasireotide

答案：B

解析： - B 對：metyrapone 阻 11β-hydroxylase，cortisol ↓，pregnancy 安全 profile 最佳；2023 Endocrine Society guideline 列 first-line。 - A 錯：mitotane teratogen。 - C 錯：ketoconazole 第二線（hepatotoxicity）。 - D、E 錯：pregnancy data 不足；mifepristone 也是 abortifacient（progesterone 拮抗）。 - 🌶️ Pearl：metyrapone 在 pregnancy 是 Cushing 藥物治療的明牌答案。

19.3.13 Q13（Sheehan syndrome）

一名 28 歲女性，產後出血 4 個月後 fatigue、無乳汁、月經未恢復。Lab：低 cortisol、低 ACTH、低 free T4、TSH 1.2、低 prolactin、低 IGF-1。MRI：empty sella。下列最可能診斷？

A. Lymphocytic hypophysitis B. Prolactinoma C. Sheehan syndrome D. Postpartum thyroiditis E. Hypothalamic dysfunction

答案：C

解析： - C 對：產後出血 + 多軸 hormone deficiency + lactation failure + MRI empty sella = Sheehan classic。 - A 錯：LH typically MRI 顯示 stalk thickening + diffuse enhancement，不是 empty sella；常 + DI。 - B 錯：prolactinoma 高 PRL（題目低 PRL）。 - D 錯：thyroiditis 不致 multi-axis deficiency。 - E 錯：hypothalamic 通常 ACTH 正常 / 偏高（lack of cortisol feedback to high CRH）。 - 🌶️ Pearl：Sheehan = 出血 + lactation failure + empty sella；LH = autoimmune + stalk + 常 DI。

19.3.14 Q14（Sheehan replacement order）

新診斷 Sheehan，準備 hormone replacement。順序？

A. Levothyroxine first B. Hydrocortisone first，再 levothyroxine C. Estrogen first D. GH first E. 同時所有

答案：B

解析： - B 對：先補 cortisol，再 levothyroxine；先補 thyroid 會 ↑ cortisol clearance → 觸發 adrenal crisis。 - 🌶️ Pearl：任何 hypopituitarism / suspected adrenal insufficiency → ALWAYS cortisol first。

19.3.15 Q15（Lymphocytic hypophysitis）

一名 30 歲女性產後 6 個月，新發 headache、polyuria、polydipsia。Lab：cortisol normal、free T4 0.9（low normal）、TSH 0.5（low）、PRL 35、Na+ 145、urine osmolality 150（diluted）。MRI：stalk thickening + diffuse enhancement。下列最可能診斷？

A. Sheehan B. Lymphocytic hypophysitis with central DI C. Prolactinoma D. Craniopharyngioma E. Postpartum depression

答案：B

解析： - B 對：產後第一年 + central DI（high Na + diluted urine）+ partial hypopituitarism + MRI stalk thickening + enhancement = LH。 - A 錯：Sheehan 多 empty sella，DI 罕。 - C 錯：prolactinoma 多 PRL > 100 + focal mass，stalk effect 也可有 PRL ↑ 但不到 LH 表現。 - D 錯：craniopharyngioma 多 calcified + suprasellar；non-postpartum context。 - E 錯：depression 不解釋 DI / lab 異常。 - 🌶️ Pearl：產後第一年新發 DI + partial hypopit = think LH first。

19.3.16 Q16（Postpartum thyroiditis phases）

一名 27 歲女性，產後 3 個月 palpitation + heat intolerance + weight loss。Lab：TSH 0.05、free T4 2.5、TRAb 陰、RAIU 低。下列最佳處置？

A. Methimazole B. PTU C. Propranolol for symptoms（destructive 機轉，不需 antithyroid） D. Radioactive iodine E. Thyroidectomy

答案：C

解析： - C 對：postpartum thyroiditis thyrotoxic phase 是destructive（不是 hyperfunctional）；RAIU 低 + TRAb 陰 鑑別於 Graves’；治療 propranolol 緩解症狀、自限。 - A、B 錯：destructive 機轉 antithyroid 無效。 - D 錯：RAIU 低 → 不適 RAI；breastfeeding 也禁。 - E 錯：過於激進。 - 🌶️ Pearl：產後 thyrotoxic + RAIU 低 + TRAb 陰 = postpartum thyroiditis；不要當 Graves’ 亂治。

19.3.17 Q17（Postpartum thyroiditis follow-up）

上題病人 thyrotoxic phase 緩解後，4 個月後出現 fatigue + cold intolerance + weight gain。TSH 12.5、free T4 0.6。下列最佳處置？

A. 觀察 B. Levothyroxine 啟動 C. PTU D. Steroid E. 等 6 個月看自限

答案：B

解析： - B 對：postpartum thyroiditis hypothyroid phase + symptoms + TSH > 10 → levothyroxine 啟動；尤其 if breastfeeding / 計畫再受孕。 - A 錯：症狀且 TSH 高於 10 應治。 - C 錯：PTU 治 hyperthyroid。 - D 錯：postpartum thyroiditis 自限，不需 steroid。 - E 錯：未必所有 case 自限（25% 永久）；症狀 + TSH > 10 應治。 - 🌶️ Pearl：postpartum thyroiditis 25% 永久 hypothyroid；annual TSH 5 年 follow-up。

19.3.18 Q18（Prolactinoma in pregnancy）

一名 27 歲 microprolactinoma 用 cabergoline 0.5 mg twice/wk 控制。剛確認懷孕 5 wk。下列最佳處置？

A. 持續 cabergoline B. 停 cabergoline；symptomatic / 視野症狀回診重評 C. 換 bromocriptine D. Trans-sphenoidal surgery E. RT

答案：B

解析： - B 對：microprolactinoma 懷孕中增大 < 5%；確認懷孕後停 dopamine agonist；symptomatic 再回測 PRL + MRI no contrast。 - A 錯：micro 不必 routinely 持續。 - C 錯：兩者都 OK，但 micro 不需。 - D、E 錯：過度激進。 - 🌶️ Pearl：micro 懷孕 → 多停藥；macro 懷孕 → 多繼續藥（增大風險 15-30%）。

19.3.19 Q19（Pregnancy hyperthyroidism Graves）

Pregnant Graves’，第 8 週確診，free T4 3.5（高）、TRAb 陽。下列藥物 first-line？

A. Methimazole B. PTU（1st trimester） C. RAI ablation D. Surgery E. 觀察

答案：B

解析： - B 對：1st trimester PTU first-line（methimazole 致 aplasia cutis、choanal atresia 風險）；2nd-3rd trimester 改 methimazole（PTU hepatotoxicity）。 - C 錯：RAI 禁孕 + 哺乳。 - D 錯：surgery 是 refractory case。 - E 錯：未治療母 thyrotoxicosis 增 fetal demise / preterm。 - 🌶️ Pearl：「P 1 M 2-3」（PTU 1st trimester、methimazole 2nd-3rd）。

19.3.20 Q20（Lactation contraception）

一名 30 歲全母乳的產婦 6 wk，問避孕。下列最適？

A. COC（combined oral contraceptive） B. POP（progestin-only pill）or LNG-IUS C. RU486 D. NSAID E. None needed because of LAM

答案：B

解析： - B 對：progestin-only safe during breastfeeding；LNG-IUS 也適用。 - A 錯：COC 早期 postpartum VTE 風險 + 影響 milk supply。 - C 錯：mifepristone 是 abortifacient，非 contraception。 - D 錯：與避孕無關。 - E 錯：LAM 在 exclusive breastfeeding < 6 個月 + 無月經情境下 ~98% effective，但 6 wk 仍應補充避孕（LAM 條件 strict）。 - 🌶️ Pearl：哺乳期 progestin-only / LNG-IUS / Cu-IUD 都 OK；COC 等 6 wk 後再上、且影響 milk supply 要警告。

19.4 章末整合 + 與其他章 cross-ref

本章 7 個高頻考試 pearl（複習）：

  1. Pre-existing hypothyroid 確認懷孕 → 立即 ↑ levothyroxine 25-30%（2 extra pills/wk）
  2. 2023 ATA：取消 universal TSH < 2.5；TPO-Ab 陽 + TSH 2.5-4.0 弱建議 treat
  3. GDM 藥物 first-line = insulin（不是 metformin / glyburide）
  4. Aspirin 81-162 mg HS from 12-16 wk for high-risk preeclampsia
  5. Pheo in pregnancy：α-block first ≥ 10-14 days，β-block 後加
  6. Sheehan replacement：cortisol first，再 levothyroxine
  7. Postpartum hyperthyroidism RAIU 低 → destructive thyroiditis；RAIU 高 → Graves’

Cross-ref： - Ch 11 Hypothyroidism + Thyroiditis：Hashimoto / Graves’ 詳細在 Ch 11 - Ch 13 Adrenal Cortex：Cushing / Addison 細節 - Ch 14 Endocrine Hypertension：pheo 詳述 - Ch 7 Pituitary Adenomas：prolactinoma management - Ch 34 Diabetes：GDM 詳細 - Ch 20 Fetal Endocrinology：母-胎介面從這章接過去

19.5 🎯 Self-test 補充 5 MCQ（Q21-Q25，章末整合題）

19.5.1 Q21（sFlt-1/PlGF ratio for preeclampsia prediction）

一名 32 歲孕婦 24 週，BP 138/88、無 proteinuria、輕微頭痛但無視野模糊；高風險族群（previous mild preeclampsia）。產科送 sFlt-1/PlGF ratio = 62。下列最佳處置？

A. 不需要進一步處理，等正式診斷出現再說 B. 立即終止懷孕 C. 加強監測（每週產檢、教育警訊症狀、確認 aspirin 已用、考慮短期住院觀察）；ratio > 38 暗示後續 4 週內進展 preeclampsia 高風險 D. 立即啟動 MgSO4 E. 換 ACEi 控制 BP

答案：C

解析： - C 對：sFlt-1/PlGF ratio > 38（FDA 2024 cleared 商業化）= 後續 4 週發展 preeclampsia 顯著風險升高；這是 rule-in 工具而非單獨診斷。臨床轉化：加密產檢 + 病人教育（頭痛、視野、上腹痛、急性水腫）+ 確認 aspirin 已啟動 + 考慮 short-stay observation。ratio < 38 的 negative predictive value 在 1 週內 ~99.3%——可用來「短期 rule out」。 - A 錯：高比值不能放任；preeclampsia 一旦症狀化進展極快，預先 risk-stratify 才能準備好 timely delivery。 - B 錯：24 週終止 = severe prematurity；尚未達到 indication。 - D 錯：MgSO4 用於 severe preeclampsia 或 eclampsia seizure prevention，不是 ratio 升高即用。 - E 錯：ACEi pregnancy 禁用（fetal renal damage、oligohydramnios、limb defects）；BP 控制應選 labetalol / nifedipine / methyldopa。 - 🌶️ Pearl：sFlt-1/PlGF ratio 不單獨診斷 preeclampsia，但> 38 = 4 週內高風險、< 38 = 1 週內 99% 不會發生——是高風險族群分流的好工具。

19.5.2 Q22（Euglycemic DKA in T1DM pregnancy）

一名 28 歲 T1DM 孕婦 32 週，2 天前感冒後 nausea、vomiting、進食差。急診時 BG 186 mg/dL（不算很高）、HCO3 12、anion gap 22、urine ketone 大量、pH 7.18。下列最重要的觀念？

A. BG 不到 250，這不是 DKA B. 立即開始 oral 進食補充 C. 這是 euglycemic DKA — 孕婦 fasting + 加速 ketogenesis 即使 BG 不高也可發 DKA；治療同 DKA（IV insulin + IV fluid + 電解質補充 + 找誘因） D. 加 metformin E. 立即引產

答案：C

解析： - C 對：Euglycemic DKA 是 pregnancy 經典陷阱——孕婦 fasting → ketogenesis 加速（hPL + cortisol + placental GH-V 全面驅動 lipolysis）→ BG 不到 250 即可 DKA，第三 trimester 風險最高。教學重點：T1DM 孕婦 + N/V + 不進食 → 即使 BG 正常也要 check ketone；治療仍是 IV insulin（drip 0.1 U/kg/h）+ IV fluid + 電解質（K+ 注意）+ 找誘因（infection、insulin pump 故障、進食減少）。胎兒監測同步進行。 - A 錯：忽略 euglycemic DKA → 母胎死亡率高；DKA 的診斷靠 anion gap + ketone + acidosis，不是 BG cutoff。 - B 錯：DKA 本身不能單純「補食」，必須 IV 處理；oral intake 在 stabilize 後再恢復。 - D 錯：metformin 不在 DKA 急性處理 role；T1DM 也不是 metformin 適應症。 - E 錯：DKA 本身不是 immediate delivery indication；先 stabilize；分娩在 acidosis 下對胎兒更危險。 - 🌶️ Pearl：「孕婦 + ketonuria + acidosis + BG 不高 = euglycemic DKA」；SGLT2i 在非孕族群也可引發 euglycemic DKA（兩個情境的共同口訣：「ketone 走在 glucose 前面」）。

19.5.3 Q23（Postpartum preeclampsia delayed presentation）

一名 32 歲女性 normal pregnancy + spontaneous vaginal delivery 順利出院 5 天後，回診抱怨頭痛、視野閃光、輕微 RUQ 痛；BP 168/108、urine dipstick protein 2+。下列最重要的觀念？

A. 已產後 = preeclampsia 不可能 B. 這是 migraine C. Postpartum preeclampsia 可在 6 週內出現；產後新發 HTN + 頭痛 / 視野 / RUQ pain 必當 preeclampsia 處理（MgSO4 seizure prevention + BP control + 住院觀察） D. 直接做 CT brain E. 開始 ACEi

答案：C

解析： - C 對：Postpartum preeclampsia 在 6 週內可發生（2022 ACOG/SMFM 共識），其中 ~ 60% 是產後新發（產前完全無 preeclampsia features）；產後出院衛教必教 警訊症狀（severe headache、visual changes、RUQ pain、急性 swelling、SOB）。處理同 antepartum severe preeclampsia：MgSO4 4-6g IV bolus → 1-2 g/h × 24-48h、labetalol IV / nifedipine PO、住院密切觀察。 - A 錯：「分娩後就好」的迷思 → maternal mortality 大宗來自 postpartum preeclampsia；這條認知是必背。 - B 錯：忽略客觀 BP + proteinuria。 - D 錯：先穩定 BP + MgSO4，imaging 在 PRES / stroke 鑑別時做。 - E 錯：哺乳期 ACEi（enalapril、captopril）某些被認為相對 OK，但 acute 處理用 labetalol / nifedipine；ACEi/ARB 在 pregnancy 禁用，postpartum 需考慮哺乳兼容性。 - 🌶️ Pearl：「Delivery cures preeclampsia」是過時觀念；6 週內都可發生，產後出院衛教 + 警訊教育是 maternal mortality reduction 關鍵介入。

19.5.4 Q24（Iodine excess in pregnancy）

一名 30 歲孕婦 14 週，知道 iodine 對胎兒重要，自行買「海藻精華」每日 1500 μg iodine 補充。下列最重要的觀念？

A. 多多益善 B. 過量 iodine（> 1100 μg/day）→ Wolff-Chaikoff effect → fetal goiter / fetal hypothyroid；停止過量補充，改回標準 250 μg/day C. 換成 RAI D. 加 levothyroxine E. 增加到 2000 μg/day

答案：B

解析： - B 對：WHO 孕婦 iodine 建議 250 μg/day（一般成人 150 μg）；> 1100 μg/day（UL）→ fetal Wolff-Chaikoff effect：fetus thyroid 過量碘 → 暫時 thyroid hormone 合成抑制 → fetal goiter + fetal hypothyroidism（可造成新生兒 airway compromise）。台灣是 iodine sufficient（食鹽碘化）國家，孕婦多數不需額外補充；過補比不足更危險。處理：停止過量補充、回標準 250 μg/day、追蹤 maternal TSH + 超音波看胎兒甲狀腺。 - A 錯：直觀但錯誤；iodine 是 U-shape curve（不足 → cretinism；過量 → fetal goiter）。 - C 錯：RAI 孕期絕對禁忌（穿胎盤 + 破壞胎兒甲狀腺）。 - D、E 錯：levothyroxine 用於 maternal hypothyroid；繼續加碘只會惡化。 - 🌶️ Pearl：「孕婦 250 μg/day」就好；自買海藻 / kelp 補充劑常超量 → 必問。

19.5.5 Q25（Sheehan vs Lymphocytic hypophysitis discrimination）

一名 31 歲女性產後 5 個月，疲倦、月經未恢復、無乳汁。Lab 1（cortisol 3.5 / ACTH 8 / FT4 0.65 / TSH 1.4 / PRL 2.1 / IGF-1 ↓）。下列何項 imaging finding 最支持 Sheehan syndrome 而非 lymphocytic hypophysitis？

A. Stalk thickening + diffuse symmetric enhancement B. Cystic suprasellar mass with calcification C. Empty sella / pituitary atrophy + 產後出血史 D. Diabetes insipidus features E. T2 hyperintense focal lesion

答案：C

解析： - C 對：Sheehan = empty sella / 萎縮 + 產後出血史（pregnancy 中 pituitary volume ↑ 35% → 大量出血 → vasospasm → 梗死 → 萎縮）。臨床 + 影像鑑別： - Sheehan：產後出血史（必）、empty sella、DI 罕（後葉多倖存） - Lymphocytic hypophysitis：autoimmune（常合併 Hashimoto / Addison）、stalk thickening + diffuse enhancement、~50% 有 DI - A 錯：是 LH 的特徵，不是 Sheehan。 - B 錯：Craniopharyngioma（cystic + calcified suprasellar）；非產後 context。 - D 錯：DI 在 LH ~ 50%、Sheehan 少見 → 反而支持 LH。 - E 錯：不具特異性。 - 🌶️ Pearl：「有出血 + empty sella = Sheehan；自體免疫 + stalk + DI = LH」；治療策略不同（Sheehan = 純 replacement；LH = severe 時加 glucocorticoid + immunosuppressant），鑑別錯了治療方向會走偏。

19.6 🎯 隨堂 7 Cases 整合表

全章 7 個 case-based clinical reasoning 整合一次到位；重點是「臨床線索 → 鑑別 → 決定性檢查 → 治療轉變」的思維鏈。

# 患者 + 重點線索 鑑別關鍵 診斷 治療轉變 / take-home
1 30 歲孕婦 8 週、超音波無胎兒心跳但 placenta normal、HCG 異常上升 HCG 由 trophoblast 產，可在 anembryonic / molar 中無胎兒仍升高 Blighted ovum / molar pregnancy 鑑別 立即 imaging + serial HCG；HCG 異常高 + 「葡萄串」超音波 → molar；anti-D 預防、suction evacuation；molar 需 follow HCG 至 negative ≥ 6-12 個月
2 32 歲孕婦 28 週，pre-existing hypothyroid 用 levothyroxine 100 μg；TSH 8.5、FT4 low normal pregnancy thyroid demand ↑ 25-30%，未及早增量 Pregnancy 中 levothyroxine 不足 立即 ↑ 25-30%（→ 130 μg），4-6 週後重測；公式「2 extra pills/week」；確認懷孕後不要等 TSH 結果
3 30 歲孕婦 26 週，無 DM 史、BMI 25；50g GCT 1h = 145 screen vs diagnostic 區分；台灣 two-step Carpenter-Coustan 流程 50g GCT 異常 → 100g 3-hr OGTT 進一步 100g OGTT 任二項 abnormal = GDM；治療 first 是 MNT + exercise（70-85% OK），藥物 first-line = insulin（不是 metformin）
4 22 週孕婦 episodic HTN 200/120、headache、palpitation、paroxysmal sweating，office 與發作間 BP 落差大 preeclampsia BP 平穩高（≥ 20 wk）；pheo 陣發、任何 trimester Pregnancy + Pheochromocytoma plasma metanephrine first-line；MRI 無 gadolinium；α-block ≥ 10-14 天 → β-block 後加；> 24 wk → 待產後做 adrenalectomy + planned C-section（避免 vaginal labor catecholamine surge）
5 28 歲女性，產後出血 4 個月後 fatigue、無乳汁、月經未復；多軸 hormone deficiency；MRI empty sella 產後出血 + multi-axis + lactation failure + empty sella Sheehan syndrome Lifelong replacement：cortisol first 再 levothyroxine（避免 adrenal crisis）；estrogen-progestin、GH if symptomatic；發展中國家仍多 / 台灣現代產科少但要警覺
6 30 歲女性產後 6 個月，新發 headache、polyuria、polydipsia、partial hypopit；MRI stalk thickening + diffuse enhancement 產後第一年 + 自體免疫 + DI ~50% + stalk 異常 Lymphocytic hypophysitis with central DI desmopressin for DI；replacement；severe / progressive → glucocorticoid（prednisolone 1 mg/kg/d）4-6 wk taper；refractory → azathioprine / MTX；mass effect 持續 → trans-sphenoidal decompress
7 27 歲女性產後 3 個月 palpitation + heat intolerance + weight loss；TSH 0.05、FT4 2.5、TRAb(-)、RAIU 低 RAIU 低 + TRAb(-) = destructive thyroiditis；非 Graves’ Postpartum thyroiditis（thyrotoxic phase） propranolol for symptoms（不需 antithyroid drugs）；4 個月後可進入 hypothyroid phase（TSH 12.5 + 症狀 → levothyroxine）；annual TSH × 5 年（25% 永久 hypothyroid）

19.7 🌟 8 Pearls（考試陷阱與臨床反直覺）

  1. 「2 extra pills per week」——pre-existing hypothyroid 確認懷孕後立即 ↑ levothyroxine 25-30%，不要等 TSH 結果。每週 7 顆 → 每週 9 顆是最好記的具體公式。Fellow 考必考。

  2. 「TBG 升、TSH 假低、iodine 多、goiter 視地區」——pregnancy thyroid 四大現象口訣。第一 trimester TSH < 0.1 不是 thyrotoxicosis，是 HCG cross-react TSH receptor 的生理現象；free T4 normal、TRAb 陰、無 Graves’ 特徵 → 觀察 + 補水 + 抗吐就好。

  3. 2023 ATA 取消 universal TSH < 2.5 cutoff——改 local population trimester-specific（多 0.1-4.0）；universal screening 不建議；TPO-Ab 陽 + TSH 2.5-4.0 是弱建議 treat（不是 mandatory），這個 nuance 是考點。

  4. GDM 藥物 first-line = insulin，不是 metformin / glyburide——後兩者過 placenta，long-term offspring outcome data 不完整。「insulin 不過 placenta」是 mechanistic 答案。HbA1c 目標 < 6.0-6.5%。產後 4-12 wk 75g OGTT 重做（~50% 終身 T2DM 風險）。

  5. 「12-16 高 80-160」——aspirin 81-162 mg HS from 12-16 wk，high-risk 族群（previous preeclampsia、multiple gestation、chronic HTN、CKD、autoimmune、pre-gestational DM、BMI > 35）；降 preterm preeclampsia 60%（PREVENT-PE NEJM 2023）。注意：是 high-risk only，不是 universal。

  6. Pheo in pregnancy 雙黃金法則：① α-block first ≥ 10-14 days，β-block 後加（β 單用 → unopposed α → hypertensive crisis）；② < 24 wk → laparoscopic adrenalectomy in trimester 2；> 24 wk → 待產後做 + planned C-section（避免 vaginal labor catecholamine surge）。漏診的 maternal mortality > 50%，正確控制下 < 5%。

  7. Sheehan replacement：cortisol FIRST，再 levothyroxine——任何 hypopituitarism / suspected adrenal insufficiency 都遵守此順序。先補 thyroid → ↑ cortisol clearance → 觸發 adrenal crisis。「T 前要先 C」。

  8. Postpartum 鑑別三劍客：

    • Postpartum thyroiditis thyrotoxic phase：RAIU 低 + TRAb 陰 + destructive → propranolol 即可，不需 antithyroid drugs
    • Postpartum preeclampsia：可在產後 6 週內出現（60% 為新發）→ 出院衛教必教警訊；治療 = MgSO4 + BP control（不是「分娩後就好」）
    • Euglycemic DKA in T1DM pregnancy：N/V + 不進食 → check ketone 即使 BG 正常；第三 trimester 風險最高

19.8 🔗 Cross-ref to Other Chapters

連到的章節 對位的內容
Ch 7（Pituitary Adenomas） Prolactinoma 懷孕中管理（micro 停藥、macro 多繼續 cabergoline）；lymphocytic hypophysitis 與 ICI-induced hypophysitis 病理 spectrum；pregnancy pituitary volume ↑ 35% 是 Sheehan 易感基礎
Ch 8（Posterior Pituitary） Gestational DI（placental vasopressinase 加速 maternal vasopressin 清除；desmopressin 不被分解可治療）；Sheehan / LH 後葉是否受累的鑑別
Ch 11（Hypothyroidism + Thyroiditis） Hashimoto / Graves’ 詳細在 Ch 11；本章延伸 pregnancy / postpartum 段（postpartum thyroiditis 三相、PTU 1st / methimazole 2-3 trimester、levothyroxine 加量公式）
Ch 12（Thyroid Cancer） 孕期發現甲狀腺結節 / 甲狀腺癌的時程與手術安全 window（trimester 2）；妊娠期不能用 RAI
Ch 13（Adrenal Cortex） Cushing in pregnancy（多 adrenal source）+ metyrapone first-line；Addison disease in pregnancy steroid 加量；DHEA-S 與 fetal-placental estriol 合成連結
Ch 14（Endocrine Hypertension） Pheochromocytoma in pregnancy 與一般 pheo 的 management 對照（α-block first、imaging 換 MRI、surgery timing 依 trimester）
Ch 16（Female Reproductive Endocrinology） Lactational amenorrhea、PRL-GnRH suppression、postpartum 月經恢復；POP / LNG-IUS / Cu-IUD 哺乳期避孕
Ch 17（Male Reproductive） HCG-driven fetal Leydig cell stimulation → testicular descent；HCG 不足 → cryptorchidism
Ch 18（Sexual Differentiation） HCG 與 fetal genital differentiation 連動
Ch 20（Fetal Endocrinology） Fetal-placental unit（estriol = fetal adrenal DHEA-S + placental sulfatase + aromatase）；anencephaly fetal pituitary 缺 → estriol 極低；本章 hand-off 給 Ch 20
Ch 27（Mineral Metabolism） Pregnancy 1,25-(OH)2D ↑ 2-3 倍、PTHrP 維持 fetal:maternal calcium 1.4:1；maternal hyperPTH 罕見但併發 neonatal hypocalcemia / tetany
Ch 32-36（Diabetes 系列） GDM 詳細在 Ch 34；T1DM in pregnancy + euglycemic DKA + CGM 標準照護 cross-ref Ch 35 + Ch 36；pregnancy IR 機制（hPL + cortisol + placental GH-V）對位 Ch 33 IR 章
Ch 37（Monogenic Diabetes） GCK-MODY 妊娠 fetal genotype-driven management（EFW > 75 percentile → insulin + 38 週引產）；HNF4A 嬰兒 +800g + 35-38 週 elective delivery；GDM 病人 2% 是 GCK-MODY
Ch 41（Endocrine-Disrupting Chemicals） 孕期 EDC 暴露對 fetal endocrine programming 的影響（thyroid disruptors、phthalates）

19.9 📌 必背數字總表（章末整理）

國考 / fellow 考試前一週 reading list — 全章必背數字一次到位。

19.9.1 Placental Hormones

主題 數字
HCG peak（時程 + 量級） 第 6-12 週 peak ~100,000 mIU/mL（之後下降至 ~10,000）
HCG 二次峰值（trimester 3） ~20,000 mIU/mL
HCG α subunit 共用 LH/FSH/TSH 的 α subunit（94 aa）
HCG β subunit HCG 特異（145 aa）
Placenta 接管 progesterone ~10 wk
hPL peak 第 30-32 週
hPL 與 GH 同源率 96%
hPL 與 prolactin 同源率 67%
Placental GH-V 起始分泌 第 15-20 週起
Pituitary volume 增加（pregnancy） ↑ 35%（Sheehan 易感基礎）
Term-time prolactin 200-400 ng/mL（base 8-10 ng/mL）

19.9.2 Maternal Thyroid

主題 數字
Total T4/T3 ↑ 50%（TBG-driven）
Iodine 建議 WHO 250 μg/day（一般成人 150）
Iodine 過量 UL > 1100 μg/day → fetal Wolff-Chaikoff / goiter
1st trimester TSH 假性低時間窗 第 7-12 週（與 HCG peak 同步）
Trimester-specific TSH upper（2023 ATA 改用 local） 多 0.1-4.0（取消 universal 2.5）
Levothyroxine 加量（pre-existing hypothyroid 懷孕） + 25-30%（公式：2 extra pills/week）
Levothyroxine 加量後重測 TSH 4-6 週
Postpartum thyroiditis 盛行率（產婦） 5-9%
Postpartum thyroiditis（TPO-Ab 陽性者） ~50%
Postpartum thyroiditis（T1DM 產婦） ~25%
Postpartum thyroiditis 三相時程 Thyrotoxic 1-6 mo（持續 3-6 wk）→ Hypothyroid 3-12 mo（持續 4-12 mo）→ Recovery 6-12 mo
Postpartum thyroiditis 進展永久 hypothyroid 20-25%
Postpartum thyroiditis Recovery rate ~75%

19.9.3 Maternal Adrenal

主題 數字
CBG ↑ 2-3 倍（estrogen-induced）
Free cortisol ↑ 2-3 倍
24-hr urine free cortisol（normal pregnancy） 可達 ~3× upper limit
Aldosterone ↑ 5-10 倍
Cushing in pregnancy 來源比例 adrenal 60-70%（vs 非孕 70% pituitary）
Cushing in pregnancy diagnostic cutoff 24-hr UFC > 3× pregnancy upper limit
Cushing in pregnancy maternal complications preterm 60-70%、preeclampsia ~30%、GDM 30-40%

19.9.4 Glucose / GDM

主題 數字
Fasting glucose（pregnancy） ↓ 10-15%
GDM 診斷 50g GCT 1h cutoff ≥ 140 mg/dL（or 130，院所定）
100g 3-hr OGTT cutoffs（任二項異常） Fasting ≥ 95、1h ≥ 180、2h ≥ 155、3h ≥ 140
75g OGTT cutoffs（IADPSG，任一項） Fasting ≥ 92、1h ≥ 180、2h ≥ 153
GDM Universal screening 時程 24-28 wk
HbA1c 目標（pregnancy） < 6.0-6.5%
MNT + exercise 控制率 70-85%
GDM 終身 T2DM 風險 ~50%（5-10 年內）
產後 75g OGTT 重做 4-12 wk

19.9.5 Preeclampsia

主題 數字
Preeclampsia 定義時程 ≥ 20 wk
BP cutoff ≥ 140/90（≥ 4 hr apart）
Severe BP ≥ 160/110
Severe Plt < 100K
Severe AST/ALT > 2× normal
Severe Cr > 1.1
Proteinuria cutoff ≥ 300 mg/24h or P/Cr ≥ 0.3
sFlt-1/PlGF ratio cutoff > 38 = 後續 4 週高風險（FDA 2024 cleared）
Aspirin 預防（高風險）時程 + 劑量 12-16 wk start，81-162 mg HS
PREVENT-PE preterm preeclampsia 降幅 60%
MgSO4 dose 4-6 g IV bolus → 1-2 g/h × 24-48 hr
Postpartum preeclampsia 時間窗 6 週內

19.9.6 Pheochromocytoma

主題 數字
Pheo in pregnancy prevalence ~1/54,000
Maternal mortality（漏診） 4-17%（fetal loss > 50%）
Maternal mortality（早診 + α-block） < 5%
α-block 起始時程 ≥ 10-14 days pre-op
Phenoxybenzamine 劑量範圍 10-60 mg/d
Doxazosin 劑量範圍 1-16 mg/d
Surgery cutoff（trimester） < 24 wk → laparoscopic in T2；≥ 24 wk → 待產後 + planned C-section
High-salt diet + IV fluid pre-op 2 L/d × 3 days

19.9.7 Sheehan / LH

主題 數字
Pituitary volume（pregnancy） ↑ 35%
Sheehan replacement 順序 Cortisol first，再 levothyroxine（不可顛倒）
Hydrocortisone replacement 劑量 15-25 mg/day（2-3 doses）
Levothyroxine replacement 劑量 1.6 μg/kg/day
LH 高發期 產後第一年
LH female:male 8:1
LH 中央型 DI 比率 ~50%
LH 預後（spontaneous improvement） ~30%
LH glucocorticoid 治療劑量 prednisolone 1 mg/kg/d × 4-6 wk taper

19.9.8 Prolactinoma in Pregnancy

主題 數字
Microprolactinoma（< 10 mm）增大風險 < 5%（停藥）
Macroprolactinoma（≥ 10 mm）增大風險 15-30%（多繼續藥）
Cabergoline pregnancy safety data 1,000+ pregnancies，no increased malformation

19.9.9 Lactation / Contraception

主題 數字
Lactogenesis II 啟動 產後 30-72 hr
LAM contraceptive efficacy ~98%（exclusive breastfeeding < 6 mo + 無月經）
COC 哺乳啟用 6 wk 後（VTE + supply concern）
POP / LNG-IUS / Cu-IUD 哺乳啟用 safe immediate postpartum

19.9.10 Pregnancy Hyperthyroidism

主題 數字
1st trimester 用藥 PTU（避 methimazole aplasia cutis / choanal atresia）
2nd-3rd trimester 用藥 Methimazole（避 PTU hepatotoxicity）
治療目標 free T4 high-normal range（過治 → fetal hypothyroid）

19.9.11 Calcium / Bone

主題 數字
1,25-(OH)2D ↑ 2-3 倍
Fetal:maternal calcium ratio 1.4 : 1（PTHrP 維持）
Total calcium absorption（腸道） ↑ 2 倍

19.9.12 Guideline / Trial Year

主題 年份
ATA Pregnancy Thyroid Guideline 2023（Alexander EK et al.）
ACOG/SMFM Postpartum preeclampsia consensus 2022
PREVENT-PE aspirin trial 2023 NEJM
Endocrine Society Cushing in Pregnancy（metyrapone first-line） 2023
FDA cleared sFlt-1/PlGF ratio 2024
ADA Standards of Care GDM（universal 24-28 wk） 2024
Endocrine Society Pheochromocytoma reaffirm（plasma metanephrine first-line） 2024
Bromocriptine 撤銷 lactation suppression 適應症 FDA 2014