🔥 1-Page Summary（15 大核心重點）
1. 流行病學 + 五大石頭分布：
- 全球流行率上升中；西方國家女性 ~ 7% / 男性 ~ 11% 終身結石風險（性別差距漸縮）
- 高峰年齡 30-40 歲，盛行率隨年齡升至約 70 歲
- 美國黑人 / 西語裔 / 亞裔比白人少；地理上「南 > 北、東 > 西」可能與日照（脫水）有關
- 肥胖（BMI > 30）為強風險因子
- 5 年復發率：calcium 25-50%；cystine / uric acid / struvite 更高
- 從未治療者 10 年復發率約 50%
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類型
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占比
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典型病人
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Calcium oxalate
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25-35%（單獨）
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最常見；多 idiopathic hypercalciuria
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Calcium + calcium phosphate（混合）
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35-37%
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多 IH + 部分 dRTA
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Uric acid
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5-10%（美國）/ 75%（地中海 / 中東）
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低尿 pH（< 5.5）+ insulin resistance + obesity + gout
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Struvite（magnesium ammonium phosphate）
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15-22%
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urease-producing 細菌感染；女性、留置導尿、neurogenic bladder；多 staghorn calculi
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Cystine
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1-2%
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AR 遺傳；童年 / 青春期發病
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2. 病生理 — Supersaturation + Randall Plaque：
- 石頭形成必要條件：尿液對該成分達到「過飽和」（supersaturation / oversaturation）
- 影響 ion activity 因子：
- 尿液離子濃度
- pH（低 pH 升 uric acid free ion；高 pH 升 calcium phosphate free ion）
- 配對化合物（citrate 與 Ca 結合 → 兩者都不能 free 形成石頭）
- Nucleation（成核）：
- Homogeneous nucleation：相同分子聚集（少見，需高度過飽和）
- Heterogeneous nucleation：在不同晶體 / 細胞表面成核（in vivo 多此型）
- Randall plaque：apatite（calcium phosphate）沉積於 renal papilla → calcium oxalate 結晶可錨定其上 → 形成 stone
- 起源於 thin loop of Henle 的 basement membrane → 延伸到 papillary uroepithelium 表面
- Urinary inhibitors（防結石）：citrate、pyrophosphate、uropontin、nephrocalcin、Tamm-Horsfall protein
- 「同樣 supersaturation 但有人不結石」可能是 inhibitor 多寡不同
3. 飲食影響：
- 流體攝取增加：最簡單有效；目標 24h 尿量 2-2.5 L
- Sodium：尿鈣 parallels 尿鈉（Walser curve）；限鈉 < 3000 mg/day（130 mEq）即減 hypercalciuria
- 動物蛋白：metabolic acidosis → 骨吸收 + 抑腎 Ca 再吸收 + 抑 citrate 再吸收 + 形成 sulfate-Ca 不可溶 complex；建議 ~ 1.0 g/kg/day
- DASH diet：高鉀 + 高鈣 + 低鈉，雖含中度 oxalate 但整體預防結石
- Fructose：唯一可升 uric acid 產量的碳水化合物；高果糖飲食關聯結石風險升
- Citrate-rich 食物（檸檬、柑橘）：可升尿 citrate
- 飲食鈣 vs 鈣補充劑：
- 飲食鈣（食物）結合腸道 oxalate → 減 oxalate 吸收 → 降結石風險 + 保骨
- 鈣補充劑（pill） → 在停經後婦女反而增結石風險（與 vitamin D 一起時更明顯）
- 結論：建議從飲食攝取（成人 1000-1200 mg/day），不是補充劑
- Borghi trial：低鈣飲食 vs 正常鈣 + 低鈉 + 低動物蛋白飲食 → 後者復發率較低
4. Idiopathic Hypercalciuria（IH，特發性高尿鈣）— 最常見的 calcium stone 病因：
定義：尿鈣排泄過量 + 血鈣正常 + 無次發性高尿鈣原因
遺傳：
- 50% 病人有家族史；不是 recessive 也不是 X-linked
- 過去認為 AD，現在認為polygenic
- GWAS 找到相關基因：NPT2a、NPT2c、claudin 14、aquaporin I、CaSR、TRPV5
三大潛在機轉（可能同時存在）：
1. 腸道鈣吸收過多（absorptive hypercalciuria）
2. 腎臟鈣再吸收降低（renal leak）
3. 骨鈣分解增加（resorptive hypercalciuria）
Vitamin D receptor 假說：
- GHS（Genetic Hypercalciuric Stone-forming）大鼠模型 — 100 代以上培育，尿鈣比對照 10 倍
- GHS 鼠 vitamin D receptor 數量增加（在腸 + 骨 + 腎）
- 即使 1,25-D 正常，過多 VDR 對 1,25-D 反應放大 → 系統性 Ca 失衡
- 人類 IH 病人單核球的 VDR 也有增多現象
重要臨床啟示（Coe 1982 經典 study）：
- 24 名 IH 病人 + 9 名對照給低鈣飲食 1 週以上
- 24 名 IH 中有 16 名「尿鈣排出 > 鈣攝入」→ net 負平衡 → 來自骨頭！
- 結論：低鈣飲食對 IH 病人有害（增結石風險 + 骨流失）
- 因此「測 absorptive vs renal hypercalciuria 分型」已 obsolete，所有 IH 都建議正常鈣飲食
5. 重要遺傳 monogenic stone 病因：
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疾病
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基因
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遺傳
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機轉
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Lab / 臨床
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Dent disease
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CLCN5（80%）/ OCRL1
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X-linked recessive
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近曲管 Cl⁻/H⁺ exchanger 缺陷
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Hypercalciuria + low-MW proteinuria + nephrocalcinosis + 部分 hypophosphatemic rickets + 進展腎衰竭
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Bartter syndrome（多型）
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NKCC2 / ROMK / CaSR / CLC-Kb / barttin
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多 AR；CaSR gain-of-function 為 AD
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TAL 鈉氯流失 → 旁細胞 Ca 再吸收降
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Hypercalciuria + nephrocalcinosis + 代謝性鹼中毒 + 低 K + 類似高劑量 furosemide；與 Gitelman 區別在於 Bartter 有 hypercalciuria
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家族性 hypomagnesemia + hypercalciuria + nephrocalcinosis
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Claudin-16 / claudin-19
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AR
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TAL tight junction 缺陷 → Ca + Mg 旁細胞流失
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低鎂 + 高尿鈣 + 結石 + dRTA + 多尿 + 兒童期腎衰
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Distal RTA（type 1）
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多種；部分遺傳
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AR / AD
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α-intercalated cell 缺陷 → 不能酸化尿液
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代謝性酸中毒 + 鹼性尿液（pH > 5.5）+ 低 citrate + 高尿鈣 + nephrocalcinosis + calcium phosphate stones；可能 hearing loss（部分 AR）；carbonic anhydrase II 缺陷 → osteopetrosis + 腦鈣化
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HHRH（hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria）
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SLC34A3（NPT2c）
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AR
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近曲管 P 流失 → 1,25-D 不被抑反而升 → Ca 吸收升 → 高尿鈣
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低 P + rickets + 高尿鈣；治療只給 P，不給 calcitriol（會加重高尿鈣）
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Primary Hyperoxaluria（PHO），類型 1/2/3
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AGXT（type 1，80%）/ GRHPR（type 2，10%）/ HOGA1（type 3，5-10%）
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AR
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肝酶缺乏 → 大量內源 oxalate
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嚴重高 oxalate 尿（80-300 mg/day）+ oxalate 沉積在心 / 骨髓 / 肌 / 腎 → cardiomyopathy + 骨髓抑 + 腎衰；type 1 部分對 pyridoxine 反應；Lumasiran / Nedosiran siRNA 為新治療
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Cystinuria
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SL3A1（chr 2）/ SCLC7A9（chr 19）
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AR / 部分 AD incomplete penetrance
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近曲管 dibasic amino acid transporter 缺陷 → 排出 cystine + ornithine + lysine + arginine
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童年 / 第二三十年發病；hexagonal 結晶；staghorn / 多發；homozygote 排 > 600 mg/day（cystine 溶解度只 ~ 300 mg/L）
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6. 次發性 hypercalciuria 病因：
- PHPT（cross-ref Ch 27）— 必查 PTH
- Cushing（cross-ref Ch 13）
- Sarcoidosis + 其他肉芽腫疾病（1,25-D 異位生產）
- Hyperthyroidism（cross-ref Ch 11）
- Immobilization（特別是青少年 / 急性損傷）
- Malignancy（osteolytic mets / PTHrP）
- Milk-alkali syndrome（鈣 + 鹼性制酸劑）
- Glucocorticoid
- Loop diuretic（直接促 Ca 排出）
- Acetazolamide（鹼性尿 + 代謝性酸 → calcium phosphate stones）
- Vitamin D 中毒
7. 臨床表現：
- 典型：renal colic — 突發劇痛、漸進加劇的 flank pain；可放射至前腹 / 鼠蹊 / 睪丸 / 大陰唇；血尿、噁心嘔吐、頻尿急尿
- 無症狀：常規影像意外發現
- 大型阻塞：staghorn calculi → 單側腎完全失功能
- Spontaneous passage rate（依大小）：
- ≤ 5 mm → 70%
- 5-7 mm → 60%
- 7-9 mm → 48%
- ≥ 9 mm → 25%（多需手術）
- CKD 共病：結石病人有心血管 / aortic 鈣化增加 + 腦中風（女）+ BMD 降 / 骨折增
8. 評估 — Basic vs Complete：
Basic evaluation（NIH 共識：每位病人都應做，包括首發）：
History：
- 結石史（年齡、大小、復發、雙側 / 單側、症狀）
- 醫療史（PHPT / Cushing / IBD / gout）
- 家族史
- 用藥（calcium 補充、loop diuretic、acetazolamide、antiviral 等）
- 職業 + 生活型態（外科醫師、銷售員等少喝水）
- 飲食（鈉、動物蛋白、oxalate、鈣）
Physical：多正常；找特殊表現（enterocutaneous fistula → Crohn 等）
Lab：
- 尿液分析（pH、結晶、specific gravity）
- 尿液培養 + sensitivity（疑 struvite）
- Cystine 篩檢（sodium nitroprusside test）
- 血液：Na / K / Cl / HCO3、Ca / P、uric acid、Cr
- 若 Ca 偏高 → 加 PTH
- 部分加 cortisol、TSH、25-D
Stone analysis：可拿到結石必送 X-ray diffraction / IR spectroscopy
Radiology（依需要）：
- US（無輻射，孕婦首選）
- **Non-contrast helical CT（low-dose 為佳）= acute renal colic gold standard**
- KUB（plain film，輔助）
- IVP 已少用
Complete evaluation（多發 / 復發 / 兒童 / 非鈣型 / 非典型族群）：
- Basic + 24h 尿液收集：volume、Ca、oxalate、citrate、Na、urate、P、Cr、supersaturation 計算
- Cystine（必要時）
- Creatinine 用於收集是否完整：男 15-20 mg/kg/day、女 10-15 mg/kg/day
- 需停 multivitamin 5 天前
9. 影像比較：
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影像
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敏感度
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特異度
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輻射
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適用情境
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US
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84%
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53%
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無
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孕婦、兒童、急診初步、輸尿管結石較難看
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Non-contrast helical CT
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95%
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98%
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高
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急性 renal colic 標準
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Low-dose CT
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類似 (95%) 1/3 conventional CT
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2024 已成首選
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KUB
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低（漏 radiolucent）
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—
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低
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追蹤已知 radiopaque stone（calcium / cystine / struvite）
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IVP
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—
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—
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高 + contrast
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已少用
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Stone radiopacity：
- Radiopaque（KUB 看得到）：calcium、cystine、struvite
- Radiolucent（KUB 看不到，需 US / CT）：uric acid、xanthine、indinavir 結晶
10. 手術 + Medical Expulsive Therapy（MET）：
手術選擇依大小 + 部位 + 組成：
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手術
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適用
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注意
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PNL（percutaneous nephrolithotomy）
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> 2 cm 或 staghorn calculi、不易碎裂石頭、struvite
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較侵入性，但 stone-free rate 最高
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ESWL（extracorporeal shock wave lithotripsy）
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< 15 mm 上 / 中段腎結石、近端輸尿管
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禁忌：凝血異常、孕婦；高 BMI 較不易成功；uric acid 與 cystine 較不易碎
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URS（ureteroscopy）
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遠端輸尿管結石 + 較大近端輸尿管結石
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多用 holmium:YAG laser；high stone-free rate；併發症含 ureteral stricture / steinstrasse（碎石條）
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Medical Expulsive Therapy（MET）：
- 適用：輸尿管結石 < 10 mm、無感染 / 阻塞 / 腎功能衰退；可試 6 週
- α-blocker tamsulosin 0.4 mg/day — 鬆弛輸尿管平滑肌
- Silodosin 8 mg/day（α-1A selective）— 對遠端輸尿管結石比 tamsulosin 更佳
- Corticosteroid 可加（減 inflammation）
- Calcium channel blocker（nifedipine）已較少用
11. 預防 — Nonspecific Therapy（每位病人都該做）：
- 流體：尿量目標 2-2.5 L/day（部分指引 3 L for cystine）
- 限鈉：< 3000 mg/day（130 mEq）
- 適度動物蛋白：~ 1.0 g/kg/day（不過低，否則營養不良）
- 適量飲食鈣：1000-1200 mg/day（從食物，不是補充劑）
- 限果糖 + 限高 oxalate 食物（菠菜 / 巧克力 / 堅果 / 大黃）
- DASH-style diet 整體有益
- Stone clinic effect：單純這些 nonspecific 措施可降復發 ~ 40% / 5 年
12. Calcium Stones — Specific Therapy：
Hypercalciuria → Thiazide：
- Chlorthalidone 25-50 mg/day（首選，長效）；alendronate 必搭低鈉飲食
- HCTZ 25-50 mg/day 也可（短效）
- Indapamide 1.25-2.5 mg/day（脂代謝 / 血糖較中性）
- 副作用：低鉀（必補 K + 監測；建議 potassium citrate 同時補 base + K）、低血鎂、高尿酸、高血糖
- 2023 MERIT trial 質疑短效 HCTZ 在症狀復發 endpoint 的效力 → 較長效 + 較長 trial 待進行
Hyperoxaluria（依類型）：
- Dietary：限高 oxalate 食物 + 與富鈣食物同餐（鈣結合 oxalate 減吸收）
- Enteric（IBD / 短腸 / celiac / chronic pancreatitis）：治療底層 + low-fat + cholestyramine + MCT + 鈣 + Mg
- Primary Hyperoxaluria：
- Type 1（AGXT，80%）→ 部分對 pyridoxine 反應；Lumasiran（Oxlumo，2020 FDA）為 siRNA 阻 GO；Nedosiran（Rivfloza，2023 FDA）為 siRNA 阻 LDHA；可能改變疾病進程，避免肝移植
- Type 2（GRHPR，10%）/ Type 3（HOGA1，5-10%）
Hyperuricosuria（calcium 共病）：
- 限 purine + 流體 + allopurinol 100-300 mg/day
Hypocitraturia：
- Potassium citrate 30-75 mEq/day 分次（液態 vs wax-matrix；後者口感較好）
- 監測 K + bicarbonate
Distal RTA：
- Potassium citrate 或 potassium bicarbonate 1-3 mEq/kg/day base 分 2-3 次
- 治療代謝性酸中毒 + 補 citrate
13. Uric Acid Stones：
- Uric acid stone 主因不是 hyperuricosuria，而是低 pH（< 5.5）
- pH 5.3 vs 6.5 → uric acid 溶解度差 6 倍
- 病人多有 obesity + insulin resistance + metabolic syndrome → ammonia 生成異常 → 尿液過酸
- 治療：
- 流體 → 尿量 ~ 3 L/day
- 鹼化尿液：potassium citrate 30 mEq BID 起，目標 pH 6.5-7.0（不可 > 7.0，會出 calcium phosphate stones）
- 限動物蛋白 + 限果糖
- 若 hyperuricemia → allopurinol 100-300 mg/day
- Acetazolamide：potassium citrate 不夠時的後備（但會出 metabolic acidosis）
- 不用 sodium bicarbonate（鈉會升尿鈣 + 形成 sodium urate）
- 鹼化夠的尿液可溶已存在的 uric acid stones（很特別，其他石頭多不能溶）
14. Struvite Stones（Magnesium Ammonium Phosphate / Infection / Triple Phosphate）：
- 又稱「stone cancer」 — 快速生長 + 反覆 + 高 morbidity
- 成因：必有 urease-producing 細菌感染 → 分解 urea → ammonia + 鹼性尿液
- 典型細菌：Proteus、Pseudomonas、Haemophilus、Yersinia、Ureaplasma、Klebsiella、Corynebacterium、Serratia、Citrobacter、Staphylococcus
- ❌ E. coli 從不分泌 urease（雖是常見尿路病原菌）
- 族群：女 > 男（女易尿路感染）；老人、neurogenic bladder、留置導尿、脊損
- Lab：尿 pH ~ 7.0、尿液有細菌 + pyuria（即使 colony count 低 ~ 50,000 仍可能足夠 urease 生產）
- 治療：
- 完整去石：PNL 是首選；ESWL 多不夠（較大）
- 抗生素：依培養；移除大部分石頭後 2 週繼續 + 然後減半 + 監測 1 年
- 早期積極治療避免敗血症 / 腎衰
15. Cystine Stones：
- Cystinuria（不是 cystinosis，後者更嚴重 + 細胞內累積）
- 基因：SL3A1（chr 2）+ SLC7A9（chr 19）— AR 為主，部分 AD incomplete penetrance
- 機轉：近曲管 dibasic amino acid transporter 缺陷 → cystine + ornithine + lysine + arginine 都流失
- Cystine 溶解度只 ~ 300 mg/L → homozygote 排 > 600 mg/day 必沉澱
- 童年 / 第二三十年發病；staghorn 或多發；hexagonal 結晶（尿液鏡檢）
- 篩檢：sodium nitroprusside 變紫紅（cystine > 75 mg/L）
- 治療：
- 大量流體：目標尿量 > 3 L/day（cystine 排 750 mg/day → 需 > 3 L 來稀釋）
- 限 sodium（鈉 ↑ → cystine 排出 ↑）
- 避免高蛋白（甲硫胺酸是 cystine 前驅物）
- 鹼化尿液：potassium citrate → pH 6.5-7.0（cystine 在高 pH 較易溶）
- CBTD（cystine-binding thiol drugs）：tiopronin、D-penicillamine — 弱化 disulfide bond → cysteine-drug 較易溶
- CBTD 副作用：proteinuria、glomerulonephritis（需專科追蹤）
🎯 Self-test 25 MCQ
Q1（最常見石頭類型）
美國最常見的腎結石類型？
A. Uric acid
B. Calcium oxalate（單獨或與 calcium phosphate 混合，總計 ~ 70%）
C. Struvite
D. Cystine
E. Xanthine
答案：B
解析：calcium 為主石頭佔美國 ~ 70%；calcium oxalate 25-35%、calcium oxalate + phosphate 混合 35-37%；地中海 / 中東國家 uric acid 可佔 75%（不同地理 / 飲食 / 基因）。
Q2（IH 為何不可低鈣飲食）
Idiopathic Hypercalciuria（IH）病人為何不應給低鈣飲食？
A. 不影響結石
B. 低鈣飲食增結石復發（增腸 oxalate 吸收）+ 加速骨流失（Coe 1982 study + Borghi RCT）
C. 病人不喜歡
D. 增加 PTH 過多
E. 沒效
答案：B
解析：低鈣飲食 → 腸道 oxalate 吸收增 → 高尿 oxalate → 增結石；同時骨流失；Coe 1982 顯示 16/24 IH 病人在低鈣飲食下 net 負鈣平衡；Borghi RCT 證明正常鈣 + 低鈉 + 低動物蛋白比低鈣復發率低；現代標準為正常鈣飲食。
Q3（HHRH 為何不能用 calcitriol）
HHRH（hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria）的治療中為何不可加 calcitriol？
A. 太貴
B. NPT2c 缺失 → 1,25-D 已代償性升高 → 加 calcitriol 會加重高尿鈣 + nephrocalcinosis；治療只給 phosphate
C. 沒效
D. 加重低 P
E. 與 XLH 一樣處理
答案：B
解析：HHRH SLC34A3（NPT2c）缺失 → 近曲管 P 流失；不同於 XLH，HHRH 沒有 FGF23 升高 → 1,25-D 反而升 → 高尿鈣；若加 calcitriol → 高尿鈣加重 + nephrocalcinosis；只給 phosphate。
Q4（Bartter vs Gitelman）
Bartter syndrome 與 Gitelman syndrome 在鈣處理上的關鍵差異？
A. 兩者相同
B. Bartter 高尿鈣 + nephrocalcinosis + 結石；Gitelman 低尿鈣，無結石
C. Gitelman 高尿鈣
D. 兩者皆無結石
E. Bartter 低 Mg 為主
答案：B
解析：Bartter（TAL 缺陷）類似高劑量 furosemide → hypercalciuria + nephrocalcinosis + 結石；Gitelman（DCT 缺陷）類似 thiazide → 低尿鈣 + 無結石 + 顯著低 Mg；都低 K + 代謝性鹼中毒。
Q5（Acute renal colic 影像首選）
急性 renal colic 的影像 gold standard？
A. KUB
B. IVP
C. Non-contrast helical CT（敏感度 95% / 特異度 98%；low-dose CT 為現代首選）
D. MRI
E. 骨掃描
答案：C
解析：CT 敏感度 95% / 特異度 98%（IVP 和 US 都不如）；同時可診其他 flank pain 病因（appendicitis、aortic dissection）；2024 標準為 low-dose CT（輻射約傳統 1/3）；US 是孕婦 / 兒童首選。
Q6（Struvite 細菌特徵）
Struvite stone 形成的細菌特徵？
A. 任何細菌
B. 產 urease 的細菌（Proteus、Klebsiella、Pseudomonas、Staphylococcus 等）
C. E. coli（錯誤）
D. 病毒感染
E. 真菌
答案：B
解析：struvite 必有 urease-producing 細菌分解 urea → ammonia + 鹼性尿液；包括 Proteus、Klebsiella、Pseudomonas、Haemophilus、Yersinia、Ureaplasma、Corynebacterium、Serratia、Staphylococcus；E. coli 雖是常見尿路病原菌，但不產 urease，故與 struvite 無關。
Q7（Cystine stone 治療）
Cystinuria 治療階梯第一步？
A. CBTD
B. 大量流體（尿量 > 3 L/day）+ 鹼化（pH 6.5-7.0）+ 限 sodium
C. Allopurinol
D. 抗生素
E. Thiazide
答案：B
解析：cystine 溶解度 300 mg/L → homozygote 排 > 600 mg/day 必沉澱；治療階梯（流體 → 鹼化 → 限 Na → 限 methionine → CBTD if 不夠）；CBTD 是後備藥（tiopronin / D-penicillamine）副作用大需專科追蹤。
Q8（Hypercalciuric 結石 thiazide）
Idiopathic hypercalciuria 結石病人首選 thiazide？
A. HCTZ 12.5 mg
B. Chlorthalidone 25-50 mg/day（長效，每日一次）
C. Loop diuretic
D. Spironolactone
E. Mannitol
答案：B
解析：chlorthalidone 半衰期長 + 每日一次；hypertension 多用 HCTZ 但結石預防 chlorthalidone 為佳；indapamide 是 lipid / 血糖中性的替代；必搭低鈉飲食 + 補 K（potassium citrate 同補 base + K）。
Q9（PHO type 1 新藥 2020）
Primary Hyperoxaluria type 1 的新藥Lumasiran機轉？
A. 補充酶
B. siRNA 阻斷 glycolate oxidase（GO）— AGT 上游 → 減 oxalate 產量
C. 肝移植替代
D. 抗生素
E. CBTD
答案：B
解析：Lumasiran（Oxlumo，2020 FDA）siRNA 阻 GO；AGT 上游路徑減少 oxalate 產量；血 + 尿 oxalate 大幅降；可能避免肝 + 腎雙器官移植；2023 又有 Nedosiran（Rivfloza）siRNA 阻 LDHA。
Q10（Medical Expulsive Therapy）
8 mm 輸尿管下段結石 + 無感染 / 阻塞，MET 首選？
A. NSAID 即可
B. α-blocker tamsulosin 0.4 mg/day 或 silodosin 8 mg/day（後者對遠端輸尿管更佳）
C. 立即手術
D. 抗生素
E. ACE 抑制劑
答案：B
解析：< 10 mm 輸尿管結石可試 MET 6 週；α-blocker 鬆弛輸尿管平滑肌；silodosin α-1A selective，對遠端輸尿管 expulsion 比 tamsulosin 更佳；calcium channel blocker（nifedipine）已較少用；可加 corticosteroid 減 inflammation。
Q11（Uric acid stone 鹼化目標 pH）
Uric acid stone 預防的鹼化目標 pH？
A. < 5.5
B. 5.5-6.0
C. 6.5-7.0
D. > 7.5
E. 任何
答案：C
解析：pH 6.5-7.0 是 sweet spot — uric acid 溶解度大幅升（可溶現有 stone）；但 > 7.0 會出 calcium phosphate stone；用 potassium citrate 30 mEq BID + 必要時 acetazolamide；不用 sodium bicarbonate（鈉問題）。
Q12（Distal RTA stone 類型）
Distal RTA（type 1）形成的典型結石類型？
A. Uric acid
B. Cystine
C. Calcium phosphate（鹼性尿液 + 低 citrate + 高 Ca/P 釋出）
D. Struvite
E. Xanthine
答案：C
解析：dRTA → 代謝性酸中毒 + 鹼性尿液（無法酸化）+ 低 citrate（acidosis 增 proximal 再吸收）+ 高 Ca + P 釋出（acidosis 從骨頭）→ calcium phosphate stones + nephrocalcinosis；治療 potassium citrate / bicarbonate 1-3 mEq/kg/day。
Q13（Dent disease 三主軸）
Dent disease 的三主要臨床特徵？
A. 低 K + 高 BP
B. Hypercalciuria + low-MW proteinuria + nephrocalcinosis（部分 hypophosphatemic rickets + 進展腎衰）
C. 高鈣 + 高 PTH
D. 高磷
E. 全甲狀腺
答案：B
解析：Dent disease X-linked recessive；CLCN5（80%）/ OCRL1 突變；近曲管 Cl⁻/H⁺ exchanger 缺陷 → hypercalciuria + low-MW proteinuria（β2-microglobulin 等）+ nephrocalcinosis + 部分 hypophosphatemic rickets + 進展腎衰；腎移植後完全恢復。
Q14（DASH diet）
DASH-style diet 對腎結石的整體影響？
A. 增加結石
B. 降低結石風險（高鉀 + 高鈣 + 低鈉，雖含中度 oxalate 但整體有益）
C. 沒影響
D. 只影響 uric acid
E. 只影響 cystine
答案：B
解析：DASH 雖然 oxalate 中等，但高鉀 + 高鈣（食物）+ 低鈉 + 限動物蛋白 + 高纖維整體預防結石 + 高血壓 + 心血管；retrospective study 顯示 DASH 飲食結石較少。
Q15（Calcium 食物 vs 補充劑）
對結石風險的影響，鈣食物 vs 鈣補充劑？
A. 兩者皆增加結石
B. 食物鈣降結石（結合腸 oxalate）；補充劑反而增結石（特別停經後 + vitamin D 同用）
C. 兩者皆降結石
D. 沒差別
E. 只看劑量
答案：B
解析：飲食鈣與餐共服 → 在腸道結合 oxalate → 減 oxalate 吸收 → 降結石；鈣補充劑（pill）多在餐外吃 → 增鈣絕對量但無結合 oxalate 效果 → 反而增結石（WHI study 顯示停經後鈣 + vitamin D 補充增結石）；建議從食物攝取。
Q16（Spontaneous passage rate）
6 mm 輸尿管結石的 spontaneous passage rate？
A. < 10%
B. 30%
C. ~ 60%
D. 90%
E. 100%
答案：C
解析：依大小：≤ 5 mm → 70%；5-7 mm → 60%；7-9 mm → 48%；≥ 9 mm → 25%；> 10 mm 多需手術介入；MET 可幫助 ≤ 10 mm 通過。
Q17（Randall plaque）
Randall plaque 的組成 + 起源？
A. Calcium oxalate / 集合管
B. Apatite（calcium phosphate）/ 起源於 thin loop of Henle 的 basement membrane，延伸到 papillary uroepithelium
C. Cystine
D. Uric acid
E. Struvite
答案：B
解析：1937 Alexander Randall 描述；apatite 沉積於 renal papilla；不傷害管腔細胞；calcium oxalate 結晶可錨定其上 → 形成石頭；brushite stone formers 有皮質纖維化 + 發炎。
Q18（Calcium oxalate stone fluid 目標）
Calcium stone 病人 24h 尿量目標？
A. > 0.5 L
B. > 1 L
C. 2-2.5 L
D. > 5 L
E. 不重要
答案：C
解析：簡單最有效的 nonspecific 措施；目標 2-2.5 L；cystine 病人需 > 3 L；流體增加可降所有結石類型復發。
Q19（Hyperoxaluria 與 enteric origin）
Crohn disease 引起的腎結石類型 + 機轉？
A. 純 hypercalciuria
B. Enteric hyperoxaluria：malabsorption → 脂肪酸結合腸 Ca → 自由 oxalate 在 colon 吸收升 → 高尿 oxalate → calcium oxalate stones
C. 純 uric acid
D. Struvite
E. Cystine
答案：B
解析：Crohn / celiac / 短腸 / 慢性胰臟炎 / 膽汁阻塞引起 fat malabsorption；脂肪酸結合 Ca → 自由 oxalate 從 colon 吸收升（colon 通透性也升）；尿 oxalate 高（60-100 mg/day）；治療：低脂 + cholestyramine + MCT + 鈣 + Mg + 流體 + potassium citrate（液態，部分病人較易吸收）。
Q20（Cystine stone 識別）
Cystinuria 的獨特尿液鏡檢 finding？
A. Calcium oxalate dihydrate（envelope shape）
B. Uric acid（rhomboid）
C. Hexagonal crystals（六角形）
D. Coffin-lid（struvite）
E. Needle-shaped
答案：C
解析：cystine 在尿液中呈典型 hexagonal（六角形）結晶；雖然在稀釋或鹼性尿液中可能不見，但仍為 pathognomonic finding；篩檢用 sodium nitroprusside test（變紫紅 = cystine > 75 mg/L）；確診用 24h 尿液 cystine 定量。
Q21（PHPT 與結石）
復發 calcium 結石 + 血鈣 11.0（高）+ PTH 80 pg/mL（高）。最可能診斷？
A. IH
B. Primary hyperparathyroidism（PHPT）
C. Cushing
D. 飲食過量
E. Sarcoidosis
答案：B
解析：高鈣 + 高 PTH = PHPT；多 single adenoma；PHPT 是 stones 的次發性原因之一；2024 ES 手術 indication 包括結石 / 24h 尿鈣 > 400（cross-ref Ch 27）；副甲狀腺切除後尿鈣 + 結石風險改善。
Q22（Allopurinol 用於 calcium stone）
Allopurinol 用於 calcium oxalate stone 的機轉？
A. 直接降鈣
B. 降 hyperuricosuria：urate 透過 heterogeneous nucleation 或 salting-out 促進 calcium oxalate 結晶；allopurinol 100-300 mg/day 可降復發
C. 鹼化尿液
D. 利尿
E. 結合 oxalate
答案：B
解析：高 urate 環境促進 calcium oxalate 結晶（mechanism：heterogeneous nucleation epitaxy、salting-out 升 calcium / oxalate ion activity、抑制 inhibitors）；allopurinol 是 calcium + uric acid 共病 stone 的有效預防；100-300 mg/day。
Q23（Acetazolamide 副作用）
Acetazolamide 在腎結石中為何被列為潛在風險？
A. 直接造成 cystine
B. 代謝性酸中毒 + 鹼性尿液（類似 dRTA pattern）→ 易出 calcium phosphate stones
C. 升高鈣
D. 升 oxalate
E. 升 cystine
答案：B
解析：acetazolamide 是 carbonic anhydrase inhibitor → 抑近曲管 HCO3 再吸收 → 系統 mild metabolic acidosis + 鹼性尿液 → 類似 dRTA → 易出 calcium phosphate stones；但在 uric acid stone 治療中可作為 potassium citrate 不夠時的後備（小心監測）。
Q24（懷孕期結石影像）
懷孕 28 週 + 急性 flank pain + 疑似結石。首選影像？
A. Non-contrast CT
B. Renal US（無輻射，孕婦首選）
C. IVP
D. KUB
E. PET
答案：B
解析：孕期避免 CT 輻射；US 為首選（雖然輸尿管結石較難看）；必要時 low-dose MRI；治療多保守 + 必要時 ureteral stent / nephrostomy；ESWL 孕期禁用。
Q25（Nedosiran 機轉）
Nedosiran（Rivfloza，2023 FDA）治療 PHO1 的機轉？
A. AGT 補充
B. siRNA 阻斷肝 lactate dehydrogenase A（LDHA）→ 減 oxalate 產量
C. 抗生素
D. CBTD
E. 鹼化
答案：B
解析：Nedosiran siRNA 阻 LDHA（與 lumasiran 阻 GO 機轉互補）；用於 PHO1 成人 + 9 歲以上兒童；2023 FDA；與 lumasiran 都代表 PHO 治療的 paradigm shift（從肝移植時代轉向藥物治療）。